急性呼吸窘迫綜合征的藥物治療

第八章急性呼吸窘迫綜合征的藥物治療急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕量。ALI/ARDS指機(jī)體患病心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素〔如嚴(yán)峻感染、創(chuàng)傷、休克等〕打擊所致的急性、進(jìn)展性缺氧性呼吸衰竭，是全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕在肺部的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、呼吸窘迫，胸部X線顯示雙肺布滿性浸潤影，后期多并發(fā)多器官功能障礙綜合征MOD。臨床上對(duì)ALI/ARDS的治療除樂觀治療ALI/ARDS死亡率的臨床試驗(yàn)的證據(jù)，而藥物治療的療效爭議較大，很多藥物仍處于臨床試驗(yàn)中，所以需要特別說明的是ALI/ARDS的藥物治療沒有“選擇原則【相關(guān)藥物】〔一〕糖皮質(zhì)激素〔簡稱激素〕甲潑尼龍〔Methylprednisolone，甲強(qiáng)龍〕為人工合成糖皮質(zhì)激素，抗炎作用強(qiáng)，對(duì)鈉潴留作用微弱。氫化可的松〔Hydrocortisone，可的索，皮質(zhì)醇〕本品為一種自然糖皮質(zhì)激素，現(xiàn)已人工合成。(二)肺泡外表活性物質(zhì)注射用牛肺外表活性劑CalfPulmonarySurfactantforInjection，珂立蘇：本品是從安康生小牛肺中分別提取的肺外表活性物質(zhì)。主要組分包括磷脂、膽固醇、甘油三酯、游離脂肪酸和少量肺外表活性物質(zhì)蛋白〔SP55%1%～2%?！踩逞軘U(kuò)張劑

B和SP ，其中總磷脂不少于一氧化氮〔Nitricoxide，NO〕為一種血管內(nèi)皮衍生性舒張因子，廣泛參與生理調(diào)節(jié)的重要內(nèi)源性遞質(zhì)。前列腺素E1〔ProstaglandinE1，PGE1，前列地爾，凱威捷，凱時(shí)〕為一種花生四烯酸的衍生物。PGE1不僅是血管活性物質(zhì)，還具有免疫調(diào)整作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。PGI2〔ProstaglandinI2I2〕為體內(nèi)廣泛存在的高度生物活性。N(四)N Acetylcysteine，商品名富露施〕NN強(qiáng)的抗氧化作用和黏痰溶解作用?！参濉车鞍酌敢种苿睻linastai143個(gè)氨基酸組成，是一種廣譜蛋白酶抑制劑?！玖粢馐马?xiàng)】〔一〕糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍片劑：2mg/片；4mg/片16～24mg24～8mg。針劑：20mg/支；40mg/支〔大劑量沖擊〕每日30mg/k，分4次給藥〔靜滴或靜注，連續(xù)4小劑量〔5mg〔k·d〕〔建議〕每日2mg/k，分次給藥〔靜滴或靜注，連續(xù)14天，以后漸漸減量。氫化可的松片20～30mg2/31/3。有應(yīng)激狀況時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加80mg，分次服用。10mg/支；25mg/支；50mg/支；100mg/支100～200mg0.95500ml混合均勻3～5天。不良反響及留意點(diǎn)：本類藥物在應(yīng)用時(shí)，必需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，防止濫用，避開發(fā)生不良反響和并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素在應(yīng)用生理劑量替代治療時(shí)無明顯不良反響，不良反響多發(fā)生在應(yīng)用藥理劑量時(shí)，與療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑等有親熱關(guān)系。大劑量或長期應(yīng)用本類藥物，可引起肥胖、痤瘡、體重增加、下肢浮腫、紫紋、易出血傾向、創(chuàng)口癒合不良、月經(jīng)紊亂、肱或股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松及骨折、肌無力、肌萎縮、低血鉀綜合征、胃腸道刺激〔惡心、嘔吐、胰腺炎、消化性潰瘍或穿孔、青光眼、白內(nèi)障、良性顱內(nèi)壓上升綜合征、糖耐量減退和糖尿病加重以及兒童生長抑制等。另外可消滅精神病癥，如欣快感、感動(dòng)、譫妄、擔(dān)憂、定向力障礙，也可表現(xiàn)為抑制。并發(fā)感染為腎上腺皮質(zhì)激素的主要不良反響。以真菌、結(jié)核菌、葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌和各種皰疹病毒為主。而感染本身為ARDS的主要病因，另外ARDS患者需要長期機(jī)械通氣以及很多有創(chuàng)檢測〔如中心靜脈導(dǎo)管等，本身易并發(fā)感染，所以應(yīng)用大劑量激素時(shí)應(yīng)當(dāng)必需同時(shí)予以有效的抗生素治療，親熱觀看病情變化，在短期用藥后應(yīng)快速減量、停藥。ARDS患者，尤其是合并重癥感染者，往往存在腎上腺皮質(zhì)功能缺乏傾向，所應(yīng)用激素后往往引起血糖上升，而ALI/ARDS患者常合并高血糖〔應(yīng)激或重癥感染，高血糖本身是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危急因素，所以應(yīng)留意檢測血糖，實(shí)行強(qiáng)化胰島素治療。孕婦應(yīng)慎用或禁用，妊娠期間特別是妊娠早期使用可能影響胎兒發(fā)育，有可能導(dǎo)致多發(fā)性畸形。小兒如長期使用腎上腺皮質(zhì)激素，也須格外慎重?！捕匙⑸溆门７瓮獗砘钚詣┽槃?0mg/支用法：目前肺外表活性劑主要用于生兒ARDS，在成人ARDS中閱歷不多，仍舊處在臨床試驗(yàn)階段，對(duì)其療效以及具體用法、劑量等爭議不一。本品僅可用于氣管內(nèi)給40～100mg/kg誕生體重。如能早期準(zhǔn)時(shí)用藥，70mg/kg多數(shù)病例即可取得良好效果；病情較重，胸片病變明顯，動(dòng)脈血氧分壓較低，或有并發(fā)癥的病例，偏大劑量可有更好效果?？倓┝糠?次，按平臥、右側(cè)臥、左側(cè)臥、半臥位挨次注10～15秒，注入速度不要太快，以免藥液嗆出或堵塞氣道，每〔頻率4～60次分鐘～2〔留意勿氣量過大以免發(fā)生氣胸152名醫(yī)務(wù)人員合作完成，注藥過程中應(yīng)親熱監(jiān)測患兒呼吸循環(huán)狀況，肺部聽診可有一過性少量水泡音，不必做特別處理。給藥后4小時(shí)112～24〔6小時(shí)23次，劑量與首次給藥一樣。不良反響及留意點(diǎn)：，發(fā)生不良反響時(shí)應(yīng)暫停給藥，給以相應(yīng)處理，病情穩(wěn)定后再連續(xù)給藥。給藥后肺順應(yīng)性可在短時(shí)間內(nèi)好轉(zhuǎn)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)調(diào)低呼吸機(jī)通氣壓力，以免發(fā)生肺通氣過度或氣胸；吸入氧濃度也要依據(jù)血氧變化相應(yīng)調(diào)整。在臨床試驗(yàn)中用藥3天后血液生化檢查，結(jié)果顯示本品對(duì)肝、腎功能無重要影響。ARDS刻長久反響，10%～20%15%～25%對(duì)治療無反響。特別是極低體重兒，肺成熟度除肺外表活性物質(zhì)外尚有肺血管和肺結(jié)締組織等方面問題，窒息患兒常見僅具有臨時(shí)效果。此外，給藥開頭的時(shí)間、劑量、呼吸機(jī)的調(diào)整，產(chǎn)前母親是否應(yīng)用激素都會(huì)影響治療效果。給藥后病情改善不明顯時(shí)要考慮呼吸窘迫的其他緣由，如氣胸，動(dòng)脈導(dǎo)管重開放等。肺外表活性劑適用于生兒ARDS，在成人ARDS中目前一般不推舉使用?！踩逞軘U(kuò)張劑1.一氧化氮〔NO〕氣體〔動(dòng)脈血氧分壓增加其濃度以ppm〔百萬分之一〕表示，從低濃度開頭漸漸增加濃度〔1.25ppm或2.5ppm開頭，濃度一般不超過80pp，每次吸入10～30分鐘，療程不定〔短則17小28天。不良反響及留意點(diǎn)：NO本身無毒性，但與氧生成有毒的NO2可導(dǎo)致肺損傷。，高鐵血紅蛋白的濃度過高造成氧離曲線左移，從而導(dǎo)致組織缺氧。吸入一氧化氮后支氣管肺泡灌洗液中肺外表活性物質(zhì)削減，活性下降。局部患者吸入NO治療一段時(shí)間后終止吸入會(huì)產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。一氧化氮吸入氣體裝置存在以下問題：①吸入一氧化氮進(jìn)展治療時(shí)不同的患者能很不完善，需要通過監(jiān)測系統(tǒng)來調(diào)整一氧化氮吸入濃度，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，而且簡潔引起NO/NO2NO/NO2的濃度而未設(shè)計(jì)信號(hào)反響系統(tǒng)進(jìn)展自動(dòng)調(diào)整步性差，多數(shù)一氧化氮供氣系統(tǒng)由于掌握器的靈敏度較低，產(chǎn)生一氧化氮吸入系統(tǒng)與呼吸機(jī)同步工作時(shí)的時(shí)滯誤差，而且在聯(lián)機(jī)工作時(shí)操作極不便利。盡管賜予大劑量的吸入NO〔500～1000ppm〕是致命的，動(dòng)物爭論覺察吸入400ppmNO6個(gè)月，肺毒性很低。2.PGE1粉針劑，20μg/支μg〔k·s，再過5秒后增至0.2μg〔k·s。不良反響及留意點(diǎn)：有頭痛、食欲減退、腹瀉、低血壓、心動(dòng)過速；針刺部位局部腫脹、苦痛、發(fā)紅及發(fā)熱等。妊娠及哺乳期禁用。藥液必需穎配制。3.PGI2針劑：500μg/支2～16ng/kg30ng/kg。10～20ng/kg。不良反響及留意點(diǎn)：10ng/kg時(shí)，可消滅頭痛，腹部不適，高血糖等。20ng/kg時(shí)，可消滅血壓下降，心律減慢，甚至?xí)炟?。有出血傾向者禁用。PGI2PGI2用藥劑量時(shí)除了要考慮肺泡腔外的無效劑量，還要留意所用霧化器的參數(shù)?！菜摹砃600mg/片600mg1次。急性病癥的療程為5～10天，慢性病癥的病人可依據(jù)具體狀況服用數(shù)月。顆粒劑：100mg/包；200mg/包200mg23100mg23次。急性5～10天，慢性病癥的病人可依據(jù)具體狀況服用數(shù)月。不良反響及留意點(diǎn)：偶見惡心、嘔吐、罕見皮疹和支氣管痙攣等過敏反響。溫水沖服〔≤40℃他藥物?！参濉车鞍酌敢种苿跛舅》坩槃?.5U/支；5U/支；10U/支10U500ml50.9％生理鹽水注射液中靜脈滴1～21～310U2ml0.9％生理鹽水注射液1～3次。并可依據(jù)年齡、病癥適當(dāng)增減。不良反響及留意點(diǎn)：不良反響包括：①血液系統(tǒng)：偶見白細(xì)胞削減或嗜酸性粒細(xì)胞增多；②消化系統(tǒng)：偶見惡心、嘔吐、腹瀉，偶有AST、ALT上升；③注射部位：偶見血管痛、發(fā)紅、瘙癢感、皮疹等；④偶見過敏，消滅過敏病癥應(yīng)馬上停藥，并適當(dāng)處理。有藥物過敏史、對(duì)食品過敏者或過敏體質(zhì)患者慎用。本品用于急性循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)留意不能代替一般的抗休克療法〔輸液、吸氧、外科處理、抗生素等，休克病癥改善后即終止給藥。本品溶解后應(yīng)快速使用。對(duì)孕婦和可能妊娠婦女應(yīng)依據(jù)病情推斷需要慎用。哺乳婦女如必需使用應(yīng)避開哺乳。兒童用藥的安全性尚未確定；高齡患者應(yīng)適當(dāng)減量?！窘ㄗh】〔一〕激素ALI/ARDS以下幾種狀況：①對(duì)于高危人群的預(yù)防使用，目前的爭論已證明，對(duì)高危人群早期預(yù)防使用激素不能夠預(yù)防ALI／ARDS的發(fā)生。②早期大劑量短程治療，盡管在ARDS早期ARDSARDS預(yù)后，覺察ARDS728天的氧合、提高肺順應(yīng)性、削減感染以及感染性休克的發(fā)生等，但是增加了60天及180天的病死率。提示激素能敗，人們又在探究早期賜予小劑量激素能否改善預(yù)后，爭論覺察對(duì)感染性休克合并ARDSARDS中腎上腺皮質(zhì)功能激ARDS〔替代〕作用?？傊?，目前國內(nèi)外指南均不常規(guī)推舉應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來預(yù)防和治療ARDS?！捕撤闻萃獗砘钚晕镔|(zhì)本品僅可用于氣管內(nèi)給藥。本品的應(yīng)用要在有生兒呼吸急救閱歷的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)展，并嚴(yán)格遵守有關(guān)生工作根底上才能成功，特別是呼吸機(jī)的應(yīng)用。為使本品的混懸液均勻，加水后有時(shí)需振蕩較長時(shí)間10分鐘左右，但勿用強(qiáng)4號(hào)細(xì)針頭吸取藥液。給藥前要拍胸片證明氣管插管的位置適中，勿插入過深，以防藥液只流入一側(cè)，同時(shí)要保持氣道插管的通暢，必要時(shí)予以吸引。預(yù)備用本品治療的ARDS患兒，給藥前應(yīng)用呼吸機(jī)的參數(shù)宜偏低，留意壓力勿過高，因外表活性物質(zhì)缺乏的肺，很簡潔因肺強(qiáng)制擴(kuò)張而損傷。給藥后呼吸機(jī)的調(diào)整視病40～60次/0.5秒左右。給藥后肺順應(yīng)性〔1小時(shí)〕很快好轉(zhuǎn)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)檢查血?dú)猓{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)〔壓力、氧濃度，以免通氣過度或血氧過高。ARDS的常規(guī)治療手段，有必要進(jìn)一步爭論，明確其對(duì)ARDS預(yù)后的影響?！踩逞軘U(kuò)張劑NONO一般通過呼吸機(jī)管道給藥，也可以通過面罩以及鼻導(dǎo)管。NONO2的形成。應(yīng)用過程中需準(zhǔn)確持NONO2Griess反響可以用來監(jiān)測吸入混合氣體中NO，濃度可以準(zhǔn)確到ppm〔partspermillion，百萬分之目前臨床上尚沒有牢靠的影像或生理參數(shù)來估量ALI/ARDS中吸入NO的反響NONO〔0～100pp，覺察10ppm吸入NO氧合改善最正確，而大劑量NO吸入導(dǎo)致氧合惡化。這些觀看說明對(duì)于承受NO2天賜予NO濃度滴定以使其到達(dá)治療的目標(biāo)。臨床上要推廣一氧化氮吸入治療，改進(jìn)一氧化氮吸入系統(tǒng)，使一氧化氮吸入系統(tǒng)操作更加簡潔，患者及家屬簡潔承受，且向智能化方向進(jìn)展才會(huì)有前途。NO可使ARDS24～48小時(shí)內(nèi)，且不能降低ARDS的病死率。因此，吸入NOARDS的常規(guī)治療，害?！菜摹称渌鸄LI/ARDS的藥物治療主要集中在激素，血管擴(kuò)張劑〔NO〕以及外源性肺泡外表活性物質(zhì)替代療法，而其他的藥物如蛋白酶抑制劑，重組人活性蛋白C，大劑量氨溴索，環(huán)氧化酶抑制劑，己酮可可堿〔Pentoxifylline〕及其衍生物利索茶堿，酮康唑，魚油等，僅僅停留在理論以及臨床試驗(yàn)中，指南均未常規(guī)推舉使用?！矎埜蛉A浩〕陳謙，金有豫，湯光，等.編藥物學(xué).16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)./急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南〔2023〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2023，18：706 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