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生活質(zhì)量調(diào)查表編號(hào) 我們很希望了解您的健康情況和生活質(zhì)量，請(qǐng)回答以下問(wèn)題圈出最適合您的答案。這些問(wèn)題沒(méi)有“正確”或“錯(cuò)誤”的答案。您所提供的資料將絕對(duì)保密。沒(méi)有稍有相當(dāng)非常TOC\o"1-5"\h\z1、當(dāng)您做一些費(fèi)力的工作，如搬運(yùn)重的購(gòu)物袋或行 123 4李箱，是否感到困難2、長(zhǎng)途步行您是否感到困難 1 23 43、在屋外短途散步，您是否感到困難 123 44、您是否在日間的大部分時(shí)間臥床或坐在椅子上 123 45、您是否需要?jiǎng)e人協(xié)助吃飯、穿衣、洗澡或上廁所 1 23 4（在過(guò)去的一周內(nèi)）6、您的工作或日?；顒?dòng)是否受到限制 12

7、38、39、310、311、312、313、314、315、316、317、318、您是否覺(jué)得您喜歡的或其他的閑暇活動(dòng)受到限制4您有過(guò)氣促嗎124您有疼痛嗎124您曾需要休息嗎124您難以睡眠嗎124您曾感到虛弱嗎124您曾感到缺乏食欲嗎124您曾感到惡心嗎124TOC\o"1-5"\h\z您曾嘔吐過(guò)嗎 124您曾有便秘嗎 124您曾有腹瀉嗎 124您感到疲乏嗎 12

疼痛妨礙了您的日?；顒?dòng)嗎4您難以集中精力做事嗎，如看報(bào)紙或電視4您曾感到緊張嗎4您有擔(dān)心嗎4您感到易怒嗎4您感到壓抑嗎4您感到記事困難嗎4TOC\o"1-5"\h\z您的身體狀況或治療妨礙了您的家庭生活嗎 1 24您的身體狀況或治療妨礙了您的社交活動(dòng)嗎 1 24您的身體狀況或治療導(dǎo)致您的經(jīng)濟(jì)困難嗎 1 24319、320、321、322、323、324、325、326、327、328、3（以下問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)??7間圈出最適合您的號(hào)碼）29．您怎樣評(píng)價(jià)您過(guò)去一周內(nèi)的總體健康情況1234567很差極好3

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