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附件2自治區(qū)知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資補助資金申請表申報單位：申報單位負(fù)責(zé)人：單位歸口管理部門：自治區(qū)知識產(chǎn)權(quán)局2023年1月一、申報單位基本信息單位名稱（為資金撥付需要請務(wù)必注明所在的市及縣區(qū)?。。。ㄕ拢﹩挝恍再|(zhì)□企業(yè)□院校/科研機(jī)構(gòu)□其它組織機(jī)構(gòu)代碼地址聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機(jī)）電子郵箱開戶名稱開戶行銀行賬號二、專利權(quán)質(zhì)押融資基本信息質(zhì)押融資合同名稱放款機(jī)構(gòu)名稱合同備案情況□已備案□未備案融資方式□純專利權(quán)□組合□第三方擔(dān)保□其它（請注明）融資額度萬元其中：知識產(chǎn)權(quán)融資額萬元其他組合融資額萬元融資利率%利息總額萬元融資用途融資預(yù)計收益(如銷售總額)萬元預(yù)計利稅總額萬元評估情況□有□無評估價值萬元評估機(jī)構(gòu)名稱評估費用萬元被評估專利數(shù)量項其中：發(fā)明數(shù)量項實用新型數(shù)量項擔(dān)保情況□有□無擔(dān)保機(jī)構(gòu)名稱擔(dān)保費用萬元保險情況□有□無保險機(jī)構(gòu)名稱保險費用萬元本次申報時間段內(nèi)已支出利息總額萬元本次申報時間段內(nèi)申請補助總額萬元本項目貸款利息費用及其它費用匯總表(含時間、憑證號)費用名稱發(fā)生時間(年月日)憑證號（以銀行回單為準(zhǔn)）金額（萬元）質(zhì)押融資所涉及到的知識產(chǎn)權(quán)情況（專利權(quán)數(shù)量，專利號，專利名稱）三、申報單位簡況（申報單位的基本情況及創(chuàng)新和知識產(chǎn)權(quán)情況）四、融資項目簡況（項目基本情況，項目貸款及貸款使用情況，預(yù)計項目完成后的效益：新增就業(yè)、拉動投資額、實現(xiàn)的產(chǎn)值、實現(xiàn)的利稅總額等）申報單位承諾函我單位鄭重承諾：1、上述填報內(nèi)容及所提供的附件材料真實、有效；2、上述知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押融資合同交易不構(gòu)成無商業(yè)實質(zhì)的關(guān)聯(lián)交易；3、項目一旦獲批，將積極配合項目后期績效評價工作。如有不實，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人（簽字）：（公章）年月日推薦單位意見（公章）

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