心動(dòng)過緩(臨床路徑)

10心動(dòng)過緩臨床路徑〔2023年縣醫(yī)院適用版〕一、心動(dòng)過緩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象?！睮CD-10I20.0/20.1/20.9〕或III度房室阻滯〔：4行永久起搏器臵入術(shù)〔ICD-9-CM-3：36.06/36.07?！捕吃\斷依據(jù)。依據(jù)《臨床診療指南——〔中華醫(yī)學(xué)2023年〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟電生理和起搏分會(huì)起搏學(xué)組，2023〕ACC/AHAESC臨床表現(xiàn)：起病隱襲，進(jìn)展緩慢，有時(shí)是偶然被覺察的。其臨床表現(xiàn)主要取決于心動(dòng)過緩的程度。通常心率不低于50次/分，可以不引起病癥。留神率進(jìn)一步降低或消滅大于3秒的長(zhǎng)間隙，引起心腦供血缺乏時(shí)患者會(huì)消滅一系列病癥，輕者消滅頭暈眼花、短暫眩暈、近似暈厥等病癥；嚴(yán)峻的甚至消滅暈厥、心絞痛及阿-斯綜合征。長(zhǎng)期心動(dòng)過緩會(huì)導(dǎo)致全身病癥，如乏力、納差、記憶力減退、運(yùn)動(dòng)耐力下降及充血性心力衰竭。明確病癥與緩慢性心律失常相關(guān)性是定義病癥性心動(dòng)過緩的必需。病癥性心動(dòng)過緩是心臟永久起搏器植入的適應(yīng)征。臨床類型：心動(dòng)過緩常見類型包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征III病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome,SSS)是指竇房結(jié)及其四周組織的病變和功能減退導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙,引起的一系列心律失常的綜合征，簡(jiǎn)稱為病竇綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征包括一系列心律失?！]性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征。房室傳導(dǎo)阻滯系指由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)所引起的房室之間傳導(dǎo)緩慢或中斷的現(xiàn)象。阻滯部位可在房室結(jié)、希氏束及雙束支。按阻滯的嚴(yán)峻程度可分為I、II、III度，I度傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為每次沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)；II度傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為局部沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷；III沖動(dòng)均不能下傳。心電圖表現(xiàn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征可有以下一種或幾種心電圖表現(xiàn)：50/分以下，持續(xù)≥1II③竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；④竇性停搏>3.0s；⑤慢快綜合征，即竇性心動(dòng)過緩伴有短陣房性心動(dòng)過>2.0s。⑥而增加〔2〕III①P-PR-RPQRS群無關(guān)；②PQRS③QRS波群為房室交界區(qū)逸搏心律或室性逸搏心律。III度房室傳導(dǎo)阻滯的位臵可以在房室結(jié)也可以在房室結(jié)以下。依據(jù)QRS波時(shí)限和頻率有助于推斷阻滯部位。高IIP波QRS≧3:1?！踩持委煼桨傅倪x擇及依據(jù)。病因治療：盡可能明確病因，針對(duì)病因賜予相應(yīng)治療。如急性心肌梗死應(yīng)樂觀進(jìn)展血運(yùn)重建，改善供血。外科手術(shù)或射頻消融術(shù)損傷所致，賜予激素減輕充血和水腫。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。藥物治療：緩慢性心律失常的藥物治療格外有限。僅有阿托品、麻黃堿及異丙腎上腺素等藥物可以在患者消滅嚴(yán)峻心動(dòng)過緩病癥時(shí)用于臨時(shí)提高心率。目前臨床上沒有療效精準(zhǔn)且能長(zhǎng)期應(yīng)用于緩慢性心律失常的藥物。對(duì)于病癥性心動(dòng)過緩有精準(zhǔn)療效的治療為心臟永久起搏器植入。植入永久心臟起搏器：心臟起搏器是病癥性心動(dòng)過2023年ACC/AHA/HRS制定了心臟節(jié)2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)公布我國心臟起搏治療的指南。依據(jù)以上指南，永久心臟起搏治療適應(yīng)征包括以下：病態(tài)竇房結(jié)綜合征起搏治療建議：記錄到有病癥的竇房結(jié)功能障礙，包括常常消滅導(dǎo)致癥狀的竇性停搏〔證據(jù)水平：C。有病癥的變時(shí)性不佳者〔證據(jù)水平：C。由于某些疾病必需使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動(dòng)過緩并產(chǎn)生病癥者〔證據(jù)水平：C。房室阻滯起搏治療建議為：任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并發(fā)有病癥的心〔包括心力衰竭或有繼發(fā)于AVB〔證據(jù)水平：C。長(zhǎng)期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬铮撍幬镉挚蓪?dǎo)致Ⅲ度AVB和高度AVB〔無論阻滯部位的心動(dòng)過緩者〔證據(jù)水平：。糊涂狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無病癥的患者，被記錄到有3秒或更長(zhǎng)的心臟停搏，或逸搏心率低于≦40bpm，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下者〔證據(jù)水平：C。糊涂狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無病癥的心房抖動(dòng)和心動(dòng)過緩者有一個(gè)或更多至少5秒的長(zhǎng)間歇〔證據(jù)水平：。導(dǎo)管消融房室結(jié)后消滅的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB〔證據(jù)水平：C。心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復(fù)的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB〔證據(jù)水平：C。神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征〔Kearn-Sayre綜合征〔證據(jù)水平：。伴有心動(dòng)過緩病癥的Ⅱ度AVB〔據(jù)水平：B。任何阻滯部位的無病癥Ⅲ度房室阻滯平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心臟增大或左室功能特別或阻滯在房室結(jié)以下者〔證據(jù)水平：B。無心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)的Ⅱ度或Ⅲ度AV〔。〔四〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必需符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼〔ICD-10：I20.0/20.1/20.9〕III〔ICD-10：I21.4。有起搏治療適應(yīng)證，無禁忌癥如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特別處理〔檢查和治療，也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！参濉?-7〔六〕住院期間的檢查工程。必需的檢查工程血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。依據(jù)患者病情進(jìn)展的檢查工程血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反響C-反響蛋白；〔七〕治療方案的選擇。合并持續(xù)心房抖動(dòng)或持續(xù)房性心律失常的患者，建議臵入單腔心室起搏器。不合并持續(xù)房性心律失常患者，建議臵入雙腔起搏器。其中合并有變時(shí)功能不全的患者，建議臵入帶頻率應(yīng)答功能起搏器。合并心功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，心室起搏依靠的患者，建議臵入三腔再同步起搏器。非心室起搏依靠的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，建議延長(zhǎng)房室間期，削減心室起搏比例。心室起搏依靠的房室阻滯患者，建議將心室電極導(dǎo)線臵入右心室間隔部，減輕起搏后心室運(yùn)動(dòng)不同步對(duì)心功能影響〔八〕預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕胤N類：原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果確定、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選。對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。給藥時(shí)間：嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)于術(shù)前0.5～2小時(shí)開頭給第1用藥的時(shí)間不超過48小時(shí)。

)。預(yù)防性90給藥途徑：預(yù)防用藥宜靜脈滴注，對(duì)沒有禁忌癥的30〔九〕手術(shù)日為入院2-3日。麻醉方式：局部麻醉。手術(shù)方式：心臟永久起搏器臵入術(shù)。手術(shù)內(nèi)臵物：心臟永久起搏器。術(shù)中監(jiān)測(cè)：心電圖、血壓、血氧飽和度等。起搏器臵入術(shù)后即刻需檢查工程：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖。起搏器臵入術(shù)后第1天需檢查工程：持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、胸動(dòng)態(tài)心電圖、血?dú)夥治龅??！彩承g(shù)后恢復(fù)。必需復(fù)查的檢查工程：患者生命體征是否平穩(wěn)，是否有發(fā)熱。觀看起搏器工作是否正常，準(zhǔn)時(shí)覺察和處理并發(fā)癥。連續(xù)嚴(yán)密觀看切口部位出血、滲血狀況?！彩弧吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)。生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。胸片提示起搏導(dǎo)線位臵正常。起搏器測(cè)試提示起搏器工作正常。無其他需要連續(xù)住院的并發(fā)癥?！彩匙儺惣熬売煞治?。長(zhǎng)或升級(jí)。發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，氣胸、電極導(dǎo)線脫位、電極導(dǎo)線穿孔，需要再次手術(shù)或外科處理。嚴(yán)峻起搏器囊袋血腫，需要進(jìn)一步清創(chuàng)。原有或發(fā)心血管疾病，病情危重。二、心動(dòng)過緩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征〔ICD-10：I20.0/20.1/20.9〕或III度房室阻滯〔ICD-1I21.；行永久起搏器置入術(shù)患者姓名:性別: 年齡: 門診號(hào):住院號(hào):住院日期: 年月日 出院日期:年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 5-7 天時(shí)間 住院第１天完成上級(jí)醫(yī)師查房了解病史明確心動(dòng)過緩病因診斷評(píng)估起搏治療適應(yīng)證診 □確定診療方案療 □評(píng)價(jià)全身即心臟狀況工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：心律失常常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食：普食、低鹽低脂飲食、糖尿病飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)〔視病情〕臨時(shí)醫(yī)囑：重 □心電圖點(diǎn) □血常規(guī)+血型醫(yī) □尿常規(guī)囑大便常規(guī)+潛血血生化全套感染性疾病篩查凝血功能胸片超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖幫助辦理入院手續(xù)護(hù)理□入院宣教工作完成患者心理與生化護(hù)理變異□無□有，緣由：護(hù)士醫(yī)師

住院第２天上級(jí)醫(yī)師查房確定起搏適應(yīng)證除外起搏器置入手術(shù)禁忌癥確定診療方案調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡調(diào)整心功能向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期留意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、起搏器擔(dān)保同意書、急診外科手術(shù)同意書選擇適當(dāng)?shù)钠鸩鏖L(zhǎng)期醫(yī)囑：心律失常常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)測(cè)〔視病情〕臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日在局麻下行起搏器置入術(shù)備皮建立靜脈通路抗生素皮試〔必要時(shí)〕□□□□幫助醫(yī)師評(píng)估試驗(yàn)室檢查備皮建立靜脈通路□無□有，緣由：住院第_3_天〔手術(shù)日〕時(shí)間 術(shù)前術(shù)后

住院第 4_天〔1〕□置入永久起搏器診 □監(jiān)測(cè)生命體征療 □監(jiān)測(cè)體溫工作

監(jiān)測(cè)起搏器工作狀況觀看切口有無血腫、滲血預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防感染

完成上級(jí)醫(yī)師查房起搏器療效評(píng)估起搏器術(shù)后治療預(yù)防并發(fā)癥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：心律失常護(hù)理常規(guī) □心律失常護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理 □一級(jí)護(hù)理飲食：普食、低鹽低□飲食：普食、低鹽低脂飲食糖尿病飲食 脂飲食、糖尿病飲食重 □持續(xù)心電監(jiān)測(cè) □持續(xù)心電監(jiān)測(cè)點(diǎn) □預(yù)防應(yīng)用抗生素 □預(yù)防應(yīng)用抗生素醫(yī) 臨時(shí)醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：囑術(shù)前冷靜 □心電圖保持生命征平穩(wěn)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：心律失常護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食、糖尿病飲食應(yīng)用抗生素〔酌情〕臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后胸片血常規(guī)下床活動(dòng)后起搏器測(cè)試程控Holter〔酌情〕切口換藥術(shù)前宣教完成患者心理與生護(hù)理 活護(hù)理工作變異□無□有，緣由：護(hù)士醫(yī)師

術(shù)后宣教 □康復(fù)宣教術(shù)后平臥12-24小時(shí) □完成患者心理與生活切口護(hù)理 護(hù)理于恢復(fù)□無□有，緣由： □無□有，緣由：時(shí)間時(shí)間診療工作□□□□□住院第_5_天〔2