醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案2015版

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（2015年版）為了及時(shí)有效地管理醫(yī)療服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的正確認(rèn)識、防范意識和處理能力，保障醫(yī)療安全，結(jié)合本院實(shí)際，制訂本方案。一、概念和目的在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能存在或潛在各種不利條件或因素（風(fēng)險(xiǎn)因素），促使一些偶發(fā)事件（風(fēng)險(xiǎn)事件）的發(fā)生，后者可直接導(dǎo)致?lián)p失或人身損害后果。上述醫(yī)療服務(wù)過程中風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)事件及損失后果發(fā)生的不確定性，即為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，包括了對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估、分析、處理和監(jiān)控，目的是為了減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，避免或降低風(fēng)險(xiǎn)事件對患者和醫(yī)院的損害及經(jīng)濟(jì)損失，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療工作的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。二、職責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理涉及醫(yī)療服務(wù)全過程，需全員參與。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負(fù)責(zé)全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的決策，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)日常監(jiān)管工作由質(zhì)控科負(fù)責(zé)。各職能部門針對主管領(lǐng)域主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，組織培訓(xùn)并督導(dǎo)執(zhí)行，防范不良事件的發(fā)生。各業(yè)務(wù)科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，并指導(dǎo)本科室人員執(zhí)行。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別是發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過程，是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)。各級人員應(yīng)熟悉與本崗位相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素和事件，并能及時(shí)將其識別。（一）常見醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素或事件1.人員風(fēng)險(xiǎn)：（1）醫(yī)方：法律意識淡?。蝗狈α己玫尼t(yī)德醫(yī)風(fēng)；無執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事診療活動(dòng)；特殊崗位人員未經(jīng)崗前培訓(xùn)或未通過考核；超常工作量；職業(yè)暴露；人身安全威脅。（2）患方：期望值過高；不配合診療；特殊人群（溝通障礙、經(jīng)濟(jì)困難、糾紛對象、疾病晚期、精神病人、傳染病病人等）。2.設(shè)備材料風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)；醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；醫(yī)用器械使用不正確；急救設(shè)施缺乏。3.藥物風(fēng)險(xiǎn)：處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法等）錯(cuò)誤；藥物調(diào)劑差錯(cuò)；嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；藥物性狀改變或效期已過；常用應(yīng)急藥物缺乏。管理風(fēng)險(xiǎn)：監(jiān)管缺失；醫(yī)療、護(hù)理診療指南和操作規(guī)范不完善；醫(yī)療護(hù)理管理制度、流程不合理；未按規(guī)范、制度、流程執(zhí)行。診療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：（1）非?？剖罩尾∪耍唬?）超過3天未明確診斷；（3）診斷錯(cuò)誤或遺漏診斷；（4）超過1周療效不佳；（5）住院時(shí)間超過30天；（6）擅自改變集體討論決定的診療方案；（7）重點(diǎn)病人（疑難、危重、復(fù)雜、易致醫(yī)療糾紛等）管理不到位；（8）非計(jì)劃再次手術(shù)；（9）麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；（10）各種醫(yī)療意外；（11）急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位；（12）重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；（13）多重或泛耐藥菌株感染；（14）出現(xiàn)臨床“危急值”檢驗(yàn)檢查結(jié)果；（15）醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測。（16）跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤溝通風(fēng)險(xiǎn)：未按規(guī)定知情告知；知情同意書簽署不規(guī)范；后勤保障風(fēng)險(xiǎn)：場地、空間或設(shè)施布局不合理；應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；未標(biāo)示防滑跌、防輻射等風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識，或未采取防范措施；供電、供氣、供水故障。其他醫(yī)療安全不良事件四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、分析當(dāng)事科室應(yīng)對所識別的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，包括該風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致的損失或損害程度及其可能性大小。并分析該醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源，以及自身風(fēng)險(xiǎn)承受和處理能力。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估分析情況，結(jié)合自身風(fēng)險(xiǎn)承受能力，考慮采取適宜的處理策略，對重大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)職能部門應(yīng)介入處理，以下為幾個(gè)主要的處理措施：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：潛在損失或損害程度嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可采取風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施，以減小損失發(fā)生的可能性及損失程度。例如實(shí)施手術(shù)安全核查以避免手術(shù)對象、手術(shù)部位或術(shù)式錯(cuò)誤造成的損害。風(fēng)險(xiǎn)回避或轉(zhuǎn)移：對超出自身承受能力，或潛在損失程度和可能性相當(dāng)高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可采取放棄或改變計(jì)劃的風(fēng)險(xiǎn)回避措施，或采取向他人進(jìn)行部分或全部的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移措施。例如本院不接收單純的精神病人或超出本院診療能力范圍的病人，并將其引導(dǎo)到相應(yīng)醫(yī)院；對非?？撇∪思皶r(shí)申請會診或轉(zhuǎn)科。風(fēng)險(xiǎn)抑制：是指在損失發(fā)生時(shí)或之后為了減少損失程度而采取的各項(xiàng)措施。例如對手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行積極補(bǔ)救措施。六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控質(zhì)控科及其他職能部門應(yīng)及時(shí)收集包括醫(yī)療安全不良事