活血化瘀中藥在治療各種創(chuàng)面中的作用,中醫(yī)外科學(xué)論文

活血化瘀中藥在治療各種創(chuàng)面中的作用,中醫(yī)外科學(xué)論文皮膚創(chuàng)面愈合是一系列復(fù)雜的連續(xù)的生物化學(xué)和細(xì)胞活動(dòng)經(jīng)過(guò)，可簡(jiǎn)單概括為：凝血、炎癥、基質(zhì)合成與沉積、血管生成、纖維組織構(gòu)成、上皮化、創(chuàng)面收縮及重塑[1].在創(chuàng)口愈合的經(jīng)過(guò)中需要多種因子、細(xì)胞、酶介入，并相互之間互相作用，才能使創(chuàng)面愈合[2].皮膚創(chuàng)傷屬于中醫(yī)學(xué)的潰瘍、腫瘍、瘡瘍范疇，以為瘡瘍發(fā)病機(jī)制是瘡瘍?nèi)站脛t氣滯血瘀，瘀血凝滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行障礙，新血不生，創(chuàng)面缺乏營(yíng)養(yǎng)，肉芽組織則無(wú)以生成，因而中醫(yī)常以活血祛瘀藥物活血祛瘀、止血、止痛、生肌治療慢性難愈性創(chuàng)面，并常收到較好療效。同時(shí)，當(dāng)代藥理研究以為活血化瘀藥具有明顯的抗炎作用，使創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性增高，炎細(xì)胞大量滲出、浸潤(rùn)，并能及時(shí)去除壞死物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞合成和分泌細(xì)胞外基質(zhì)及各種生長(zhǎng)因子，加快創(chuàng)面血管化進(jìn)程，利于創(chuàng)面周緣皮膚干細(xì)胞增殖、遷移、分化，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[5].本文就活血化瘀中藥在治療各種創(chuàng)面中的作用做一總結(jié)。1活血化瘀中藥配伍應(yīng)用治療慢性難愈性創(chuàng)面1.1清熱解毒活血〔與清熱解毒類(lèi)中藥配伍應(yīng)用〕熱毒重多見(jiàn)于燒傷創(chuàng)面及感染創(chuàng)面，表現(xiàn)為創(chuàng)面流膿、滲液、皮肉壞死、味臭難聞、紅腫熱痛等。清熱解毒中藥局部外用有殺菌、抗炎作用，內(nèi)服又能去除血液中有害物質(zhì)，配以活血化瘀藥物清熱活血，有利于去除全身和局部的感染，又可通絡(luò)化瘀，修復(fù)血管內(nèi)膜，改善血流狀態(tài)，使供血增加，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。如王自輝等[27]用清熱解毒活血中藥以金銀花、蒲公英、當(dāng)歸等中藥內(nèi)服，配以黃連、黃柏、當(dāng)歸、生地黃等外用涂洗綜合治療足潰瘍，發(fā)現(xiàn)清熱解毒活血法有很好的殺菌、抗炎和促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)作用，與外洗藥共用，在一定程度上可代替手法清創(chuàng)，尤其適用于不易清創(chuàng)的竇道、瘺管，能夠避免和減少外科清創(chuàng)給患者帶來(lái)的深一步損傷。張立新[28]用活血清熱法以丹參、血竭活血祛瘀，佐以黃芩清熱瀉火，加冰片涼血解毒，發(fā)現(xiàn)此方式方法能改善燒傷患者創(chuàng)面血循環(huán)，加速創(chuàng)面修復(fù)，避免深Ⅱ度燒傷向Ⅲ度燒傷發(fā)展，治療深Ⅱ度燒傷有很好療效。清熱解毒中藥還能涼血止痛，降低創(chuàng)面溫度，減輕紅腫熱痛程度，減少滲出及水腫，配以活血化瘀中藥，促進(jìn)肉芽生成使創(chuàng)面愈合。如王億生[29]以拔毒酊〔由清熱止痛的冰片，活血祛瘀的血竭、紅花組成〕治療燒傷患者，觀察結(jié)果表示清楚，使用活血拔毒酊早期外敷治療輕度燒傷，能夠明顯減輕創(chuàng)面疼痛，阻止熱力繼續(xù)損害，減少創(chuàng)面瘀滯區(qū)構(gòu)成，進(jìn)而減少滲出及水腫，加速創(chuàng)面愈合，明顯減輕深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合后疤痕增生；謝延華等[30]應(yīng)用含有落地生根、乳香、當(dāng)歸等有涼血止血、清熱解毒成效的復(fù)方落地生根膏能顯著加速肉芽生長(zhǎng)經(jīng)過(guò)，改善肉芽生長(zhǎng)質(zhì)量，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并改善瘢痕質(zhì)量；歐玉蘭等[31]用復(fù)方芩柏顆粒劑〔由清熱解毒的黃芩、黃柏和活血化瘀作用的延胡索、當(dāng)歸尾組成〕治療大鼠放射性皮炎創(chuàng)面模型，提示復(fù)方芩柏顆粒促進(jìn)了Ⅱ度放射性皮炎肉芽生長(zhǎng)及創(chuàng)面的愈合，且作用強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間明顯優(yōu)于地塞米松。1.2活血生肌〔配伍生肌類(lèi)中藥同用〕慢性瘡瘍病變?nèi)站?，瘀血不祛，血運(yùn)不暢，又夾腐肉、毒不盡，阻礙了新肉生長(zhǎng)，因而中醫(yī)采用活血化瘀生肌治療，促進(jìn)血管和肉芽組織生成，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，符合中醫(yī)化瘀利于生肌的治療思想。如葉建勛等[32]用創(chuàng)面靈〔含有較強(qiáng)活血化瘀作用的大黃、姜黃和生肌作用的白及、白蘞〕治療燒傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ桶l(fā)現(xiàn)創(chuàng)面靈對(duì)外傷性瘀斑有明顯的消退作用，并能促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管的生長(zhǎng)；同樣創(chuàng)面靈用于臨床觀察燒傷患者，創(chuàng)面靈明顯縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，創(chuàng)面基本平整，無(wú)癱痕疙瘩，與對(duì)照組〔磺胺嘧啶銀霜組〕相比有顯著差異。李斌等[33~34]用含大黃、血竭、珍珠粉等的活血生肌中藥復(fù)黃膏治療大鼠創(chuàng)傷模型，發(fā)現(xiàn)復(fù)黃膏可促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)以及表皮移行，同時(shí)在創(chuàng)面愈合的第9、18天觀察到復(fù)黃膏各組肉芽組織增生，肉芽組織中毛細(xì)血管數(shù)量，成纖維細(xì)胞數(shù)量均較對(duì)照組白玉膏組生成增加。張旭輝等[35]以當(dāng)歸、川芎為主的活血生肌拆方治療創(chuàng)面模型大鼠，給藥2天創(chuàng)面愈合率明顯高于模型組，甚至高于全方組和溫陽(yáng)益氣組，講明活血生肌類(lèi)藥物能夠促進(jìn)肉芽組織中毛細(xì)血管構(gòu)成，為創(chuàng)面提供豐富的血液和氧氣，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用可能在創(chuàng)面修復(fù)早期比擬明顯。當(dāng)代醫(yī)學(xué)以為，病理性瘢痕構(gòu)成的主要原因是過(guò)渡愈合或愈合紊亂、成纖維細(xì)胞大量增殖、膠原蛋白過(guò)度合成、血液循環(huán)障礙、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常等。而中醫(yī)學(xué)以為瘢痕是氣血壅滯，邪毒與體內(nèi)濁氣、瘀血搏結(jié)所致，因而治療宜活血生肌，疏通氣血、軟堅(jiān)散結(jié)、修復(fù)肌膚，符合中醫(yī)生肌不致成瘢理論。如周春英等[36]以活血中藥川芎配伍生肌中藥大黃、白芷等治療創(chuàng)傷后疤痕，發(fā)現(xiàn)活血生肌中藥能改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面膠原的合成和上皮的生長(zhǎng)，對(duì)疤痕有很好的修復(fù)作用。王振宜、李斌等[37~39]用含丹參、水蛭、桃仁、川芎、黃芪的生肌化瘀方治療大鼠模型創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)化瘀生肌中藥能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少疤痕構(gòu)成。1.3益氣活血〔與補(bǔ)氣養(yǎng)血類(lèi)中藥相配〕慢性難愈性創(chuàng)面因其伴隨有原發(fā)性病變而致氣血缺乏，如糖尿病、下肢靜脈栓塞，或因病程長(zhǎng)耗傷氣血，均可導(dǎo)致氣血缺乏，創(chuàng)面失養(yǎng)，久病必虛而導(dǎo)致血液循環(huán)瘀滯，氣虛血瘀，引起潰瘍久不愈合，中醫(yī)臨床治療此種疾病應(yīng)益氣活血，氣行則血行，且氣能生血，因而能加快創(chuàng)面的愈合。如闕華發(fā)等[40]以益氣化瘀為主綜合方案治療糖尿病性足潰瘍患者總有效率達(dá)91.58%,截肢率為5.62%,對(duì)糖尿病性潰瘍足有較好療效。孫慶等[41]以黃芪、當(dāng)歸、紫草、血竭、珍珠粉等中藥益氣活血治療褥瘡，總有效率到達(dá)96%,具有較好的臨床療效。徐杰男等[42]以益氣化瘀方黃芪、太子參益氣，丹參、桃仁、地龍等活血化瘀，灌胃治療糖尿病大鼠創(chuàng)傷模型，發(fā)現(xiàn)能明顯改善糖尿病大鼠整體情況，促進(jìn)糖尿病大鼠生長(zhǎng)和難愈創(chuàng)面修復(fù)愈合，并能改善糖尿病大鼠皮膚較薄這一征象，對(duì)糖尿病潰瘍的構(gòu)成亦有預(yù)防作用。張臻等[43]以黃芪、丹參組成的益氣化瘀生肌中藥灌胃治療糖尿病大鼠難愈創(chuàng)面亦獲得了同樣療效，明顯縮短糖尿病潰瘍創(chuàng)面愈合時(shí)間、加快創(chuàng)面面積縮小速度，提高愈合質(zhì)量。王劍[44]以黃芪、當(dāng)歸、白芷為主組成的益氣活血祛濕膏治療糖尿病大鼠皮膚潰瘍創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)旺盛，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管豐富，益氣活血藥物對(duì)創(chuàng)面的愈合有一定的促進(jìn)作用。2.4活血袪腐〔與袪腐類(lèi)中藥配伍〕祛腐即是通過(guò)藥物作用而加速壞死組織液化腐脫。若腐肉持久不除，瘀滯層可腐壞，促使?jié)兗由?，?chuàng)面久不愈合，正所謂膿腐不盡，新肌不生若膿腐脫盡，邪毒去除，氣血通暢，瘀滯區(qū)肌平皮長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合，則腐袪新生.活血袪腐是中醫(yī)臨床治療慢性創(chuàng)面重要的方式方法之一。如王思農(nóng)[45]用袪腐生肌散，含乳香、沒(méi)藥的活血化瘀中藥與明礬、紫草、炒田螺殼、橄欖核等去腐生肌中藥治療大鼠潰瘍模型創(chuàng)面，提示該方藥促進(jìn)新生毛細(xì)血管及多種生長(zhǎng)因子的分泌，進(jìn)而創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好。韓曉明等[46]以瘡愈速含活血化瘀的當(dāng)歸、血竭與袪腐生肌作用的白蘞、煅爐甘石治療慢性皮膚潰瘍，發(fā)如今治療的第4周與對(duì)照組有明顯不同，提示可能當(dāng)歸等活血化瘀藥一開(kāi)場(chǎng)發(fā)揮活血化瘀作用，當(dāng)腐肉脫盡，華而不實(shí)緞爐甘石等發(fā)揮生肌作用，因而加快了瘡面的愈合經(jīng)過(guò)。洪子夫[47]以含有活血化瘀的當(dāng)歸、白芷、紫草、血竭和拔毒提膿、祛腐的輕粉為主組成的生肌紅粉膏治療兔創(chuàng)面模型，表示清楚生肌紅粉膏有明顯生肌作用，能使創(chuàng)傷修復(fù)并迅速進(jìn)入細(xì)胞增殖期。2.5溫陽(yáng)活血〔與益氣溫陽(yáng)類(lèi)藥物配伍〕慢性皮膚潰瘍病機(jī)為陽(yáng)氣虛衰、精血缺乏、虛以致瘀,治療不獨(dú)養(yǎng)血生肌，應(yīng)配以溫陽(yáng)益氣、活血化瘀藥物以恢復(fù)陽(yáng)氣溫煦、生化之機(jī)，祛除局部壅盛之邪，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。由溫陽(yáng)中藥炮姜、肉桂與活血化瘀中藥當(dāng)歸、川芎為主組成的回陽(yáng)生肌膏，在臨床治療陰疽獲得較好療效[48~50],發(fā)現(xiàn)此藥有殺菌、抑菌，并保持細(xì)菌對(duì)抗菌素敏感性的作用，還具有改善基質(zhì)金屬蛋白酶和金屬蛋白酶組織抑制因子的酶活性比照，增加Ⅰ型膠原/Ⅲ型膠比率、調(diào)動(dòng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子介入血管再生、促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖等作用。方中溫陽(yáng)益氣類(lèi)藥物通過(guò)促進(jìn)局部炎癥反響，刺激炎癥因子分泌，起到煨膿長(zhǎng)肉,促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用；活血生肌類(lèi)中藥通過(guò)促進(jìn)肉芽組織中毛細(xì)血管構(gòu)成而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，且在創(chuàng)面修復(fù)早期作用比擬明顯[35].2單味活血化瘀藥物或有效成分治療創(chuàng)面的應(yīng)用2.1大黃及大黃素大黃外用清血熱、破瘀血、消腫痛和祛瘀生新,是治療皮膚創(chuàng)傷的傳統(tǒng)藥物。大黃素是大黃的主要有效單體，具有抑菌、抗炎、抑制血小板聚集和改善微循環(huán)等[4]藥理作用。經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)含大黃素的敷料外敷能促進(jìn)糖尿病足的愈合[5~6],而其作用機(jī)理，唐甜等[7]通過(guò)造模家兔創(chuàng)傷模型提示大黃素可能通過(guò)加強(qiáng)創(chuàng)面合成與釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子〔Transforminggrowthfactor,TGF-1〕能力，調(diào)節(jié)TGF-1信號(hào)傳導(dǎo)通路中Smads蛋白水平，調(diào)控TGF-1作用靶基因的特異性表示出，上調(diào)創(chuàng)傷愈合經(jīng)過(guò)中細(xì)胞因子水平，進(jìn)而提高創(chuàng)面愈合速度和質(zhì)量。2.2當(dāng)歸及當(dāng)歸多糖當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便的功能。當(dāng)代藥理研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸對(duì)多種致炎劑引起的急性毛細(xì)血管通透性增高，組織水腫及慢性炎性損傷均有抑制作用[8],同時(shí)還有鎮(zhèn)痛、抗炎作用，能明顯提高小鼠對(duì)熱刺激致痛的痛閾，抑制小鼠對(duì)化學(xué)刺激致痛的扭體反響[9].劉德伍等[10]造模兔耳增生性瘢痕模型觀察當(dāng)歸瘢痕內(nèi)局部注射的療效，結(jié)果表示清楚：當(dāng)歸可使瘢痕軟化、縮小，明顯減少瘢痕組織中的成纖維細(xì)胞數(shù)量和膠原含量，減輕瘢痕纖維化程度。當(dāng)歸多糖是當(dāng)歸的主要成分，王剛等[11]細(xì)胞體外實(shí)驗(yàn)提示當(dāng)歸多糖通過(guò)對(duì)角質(zhì)構(gòu)成細(xì)胞-及白介素-1的調(diào)節(jié)作用，影響真皮成纖維細(xì)胞Ⅲ型膠原的分泌，進(jìn)而促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，因而，總結(jié)當(dāng)歸多糖可能在皮膚創(chuàng)面愈合中起重要作用。2.3血竭血竭具有活血化瘀、祛腐生肌、消炎鎮(zhèn)痛、止血斂瘡、軟堅(jiān)散結(jié)等作用，被譽(yù)為活血圣藥,是中藥外治皮膚損傷中最常用的藥物[12].當(dāng)代藥理研究顯示[13~14]通過(guò)局部應(yīng)用龍血竭散能改善面部的微循環(huán)，提高局部血流量，加強(qiáng)局部組織的免疫功能，到達(dá)控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。劉愛(ài)軍等[15~16]通過(guò)一系列的實(shí)驗(yàn)揣測(cè)可能是龍血竭有利于促進(jìn)毛囊干細(xì)胞〔folliclestemcells,FSC〕向表皮分化，并促進(jìn)FSC本身的增殖；而在組織工程皮膚移植后的動(dòng)物模型上，提示龍血竭能在炎癥早期通過(guò)促進(jìn)真皮層中層粘連蛋白、Ⅰ型膠原等細(xì)胞外基質(zhì)成分增加，促進(jìn)皮膚細(xì)胞的增殖分化及分泌，并促進(jìn)毛細(xì)血管重新生成，血供增加，進(jìn)而能促進(jìn)皮膚創(chuàng)面的修復(fù)。2.4紫草油紫草油具有去腐生肌、活血、解毒，消毒止痛的作用，并且具有較強(qiáng)的收斂作用，而華而不實(shí)的油性部分又對(duì)創(chuàng)面有滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)的作用，因而對(duì)于慢性創(chuàng)面具有很好的治療作用。而紫草油促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)理，裴憲武等[17~18]通過(guò)臨床觀察與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出紫草油可能是通過(guò)刺激堿性纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子表示出而使細(xì)胞分裂和增殖加速，進(jìn)而促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖，加速創(chuàng)面再上皮化，提高成纖維細(xì)胞功能以促進(jìn)彈性纖維、膠原纖維的合成，并作為血管生長(zhǎng)的刺激因子促進(jìn)肉芽組織中毛細(xì)血管的構(gòu)成，加強(qiáng)新陳代謝，加速創(chuàng)面愈合。王朝亮[19]使用紫草油治療皮膚創(chuàng)面感染的患者發(fā)現(xiàn)紫草油通過(guò)刺激創(chuàng)面組織高分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子最終實(shí)現(xiàn)促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2.5川芎嗪川芎具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛作用，川芎嗪是川芎的主要成分，具有抑制病菌生長(zhǎng)，促進(jìn)炎癥吸收、解熱等作用[20].游波、朱恩全[21~22]通過(guò)臨床觀察表示清楚川芎嗪改善燒傷創(chuàng)面微循環(huán)，減輕水腫及炎性反響，維護(hù)瘀滯帶組織正常代謝，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞壞死，促進(jìn)細(xì)胞增殖，加快創(chuàng)面愈合率。同時(shí)川芎嗪能抑制成纖維細(xì)胞Ⅰ型膠原蛋白的表示出和成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖，并抑制TGF-信號(hào)傳導(dǎo)通路，可能是其發(fā)揮抗纖維化作用、抑制疤痕構(gòu)成的機(jī)理之一[23].2.6丹參當(dāng)代藥理研究表示清楚丹參具有改善微循環(huán)、促進(jìn)組織修復(fù)和再生、抑菌、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、抑制瘢痕增生等作用[24].羅平等通過(guò)造模創(chuàng)傷動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)[25]丹參治療組創(chuàng)面愈合速度加快，肉芽生長(zhǎng)快，毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞數(shù)量多，炎細(xì)胞少，創(chuàng)緣上皮組織向中心生長(zhǎng)快，且治療組創(chuàng)面蛋白和羥脯氨酸含量也明顯高于對(duì)照。同時(shí)