抗結(jié)核治療知情同意書1docx

抗結(jié)核治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號床號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要進行治療。結(jié)核病在我國是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結(jié)核時，應(yīng)及時采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會貽誤病情，失去最佳治療時機。有時病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時，可采取試驗性抗癆治療。治療潛在風險和對策醫(yī)生告知我抗結(jié)核治療可能發(fā)生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1?我理解任何治療都存在風險。2?我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3?我理解此治療可能發(fā)生的風險：1）胃腸道刺激；2）肝、腎功能損害；3）血細胞減少；4）精神興奮；5）步態(tài)不穩(wěn)6）麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；7）視神經(jīng)炎、視力模糊、視力減退；8）過

敏反應(yīng)；9）頭痛；10）發(fā)熱；11）呼吸困難；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周圍神經(jīng)炎；15）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如等特殊風險或主要高危因素，一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：者知情選擇者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。?我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。?我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。?我并未得到治療百分之百成功的許諾。醫(yī)生簽名簽名日期年月日患者或患者授權(quán)人簽名簽名日期年月日一、異煙肼的不良反應(yīng)：1、周圍神經(jīng)炎，如四肢的感覺異常，無力等；2、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，如有歡欣，記憶力減退，注意力不集中，頭痛，頭暈，失眠，嗜睡甚至精神異常，有癲癇史或精神病史者可能會誘發(fā)原??；3、對肝臟的毒性作用；4、可能出現(xiàn)視神經(jīng)炎、肌肉抽搐、排尿困難、粒細胞減少、藥疹、男性乳房發(fā)育、竇性心動過速等。二、利福平的不良反應(yīng)：1、肝臟損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或黃疸，有肝膽疾病、老年、兒童、孕婦、酗酒、營養(yǎng)不良及糖尿病患者易于發(fā)生。與異煙肼或吡嗪酰胺合用更易發(fā)生。2、胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。3、皮膚綜合征，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，皮疹，常有眼紅和流淚，并伴有發(fā)燒。4、流感樣綜合征，表現(xiàn)為寒顫、發(fā)熱、乏力、頭痛及胃痛等。5、呼吸道反應(yīng)，表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、哮喘及休克；6、腎功能衰竭、血小板減少、急性胰腺炎、出血或骨軟化癥，并有致畸胎的作用。三、鏈霉素的不良反應(yīng)：1、過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱、嗜酸性粒細胞增多癥，也可發(fā)生過敏性休克。2、急性毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為麻木、頭暈、耳鳴等，還可出現(xiàn)舌顫、四肢抽動。較少見的毒性反應(yīng)有運動失調(diào)、頭痛、乏力、失眠、眼部感覺異常、惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難、意識不清等。3、慢性毒性反應(yīng)，主要有：1）損害第八對顱神經(jīng)產(chǎn)生永久性聽力降低或耳聾以及眩暈、走路不穩(wěn)等表現(xiàn)；2）損害腎臟產(chǎn)生管形尿和蛋白尿；3）局部刺激，肌肉注射處可有疼痛及腫脹，少數(shù)可發(fā)生無菌性膿腫；4）骨髓的抑制如粒細胞減少癥、血小板減少癥、再生障礙性貧血以及全血細胞減少癥；5）其它如多毛證、結(jié)膜炎、唇指感覺異常、關(guān)節(jié)疼痛、欣快、精神異常、中毒性腦病、周圍神經(jīng)病變、發(fā)生視野缺損、中心暗點、心肌炎等。四、吡嗪酰胺的不良反應(yīng)：1）肝臟損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或黃疸；2）關(guān)節(jié)痛，主要發(fā)生在大關(guān)節(jié)；3）惡心、嘔吐、腹部不適等胃腸道反應(yīng)；4）尚可引起高尿酸血癥，藥物熱、皮疹及感光過敏等。五、乙胺丁醇的不良反應(yīng)：1）球后視神經(jīng)炎，視力減退和辨色困難；2）其他如胃腸道刺激癥狀、頭痛、血管神經(jīng)性水腫、末梢神經(jīng)炎增加癲癇病人的發(fā)作次數(shù)、關(guān)節(jié)痛眼窩痛、肝功能異常、粒細胞減少及月經(jīng)紊亂等。六、對氨基水楊酸的不良反應(yīng)：1）胃腸道刺激癥狀，表現(xiàn)為腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等，個別可引起胃潰瘍及出血；2）肝臟損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或黃疸；3）過敏反應(yīng)