煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識

煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識煙霧病是一種病因不明的、以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性進展性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底特別血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。1969SuzukiTakaku由于這種顱底特別血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧重要特征。煙霧病在東亞國家高發(fā)，且有肯定的家族聚攏性，遺傳因素可能參與發(fā)病，在女性多發(fā)，有兒童和青壯年2個頂峰發(fā)病年齡，腦缺血和顱內(nèi)出血是該病的2而顱內(nèi)出血多見于成年患者。近年來，煙霧病在我國的發(fā)病率和患病率有漸漸上升的趨勢，但在診斷和治療上仍存在諸多爭議，尤其是該病與煙霧綜合征的鑒別主要依靠于數(shù)十種伴發(fā)疾病的排解，臨床實踐中缺乏可操作性且存在肯定的法律風險。有鑒于此，我們共同商討制定了關(guān)于煙霧病和煙霧綜合征診療的中國專家共識。診斷一、背景和證據(jù)煙霧病和煙霧綜合征的臨床表現(xiàn)簡單多樣。腦缺血最為常見，可表現(xiàn)deficit，RIND〕或腦梗死，其中TIA常由心情緊急、哭泣、猛烈運動或進食熱辣食物等誘發(fā)。自發(fā)性顱內(nèi)出血多見于成年患者，主要緣由是煙霧狀血管或合并的微動脈瘤裂開出血，以腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)出血破入腦室最為常見，也可見基底節(jié)區(qū)或腦葉血腫，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血較少見。神經(jīng)功能障礙與腦缺血或顱內(nèi)出血部位等相關(guān)。其他臨床表現(xiàn)還包括認知功能障礙、癲癇、不隨便運動或頭痛等。關(guān)心檢查對疾病確診、病情評估和治療決策具有重要意義。腦血管造影是診斷煙霧病和煙霧綜合征的金標準，其還可用于疾病分期和手術(shù)療效評價。頭顱CT和MRI可顯示腦梗死、顱內(nèi)出血、腦萎縮、腦室擴大、微出血灶等腦實質(zhì)損害，有時還可顯示顱底特別血管網(wǎng)－－基底節(jié)消滅多發(fā)的點狀血管流空影。CT〔CTA〕或磁共振血管成像〔MRA〕可MRI平掃結(jié)合MRA可作為篩選性檢查，對無法協(xié)作腦血管造影檢查者可作為有效的代替手段。腦血流淌力學及腦代謝評估可以供給更為客觀的指標，作為臨床病癥和影像資料的重要補充，對手術(shù)方案的選擇以及療效的評估具有重要的參考價值，常用的方法CT〔Xe－CT〕、單光子放射計算機斷層顯像術(shù)〔SPECT〕、磁共CT〔CTP〕及正電子放射計算機斷層顯像術(shù)〔PET〕等，可以較全面地反映患者的血流淌力學損害程度。近年來，煙霧病患者的認知功能受損受到廣泛關(guān)注，漸漸成為臨床評估的重要內(nèi)容。煙霧病的病變血管處存在特征性的病理變化，有助于診斷和鑒別診斷。二、推舉意見〔一〕煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù)數(shù)字減影腦血管造影〔DSA〕的表現(xiàn)：〔1〕頸內(nèi)動脈〔ICA〕末端和〔或〕大腦前動脈〔ACA〕和〔或〕大腦中動脈〔MCA〕起始段狹窄或閉塞?！?〕動脈相消滅顱底特別血管網(wǎng)?！?〕上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)的病變分期可能不同〔分期標準參考表1〕。MRI和MRA的表現(xiàn)：〔1〕ICA末端和〔或〕ACA和〔或〕MCA起始段狹窄或閉塞?！?〕基底節(jié)區(qū)消滅特別血管網(wǎng)〔在1個掃描層面上覺察基底節(jié)區(qū)有2個以上明顯的血管流空影時，提示存在特別血管網(wǎng)〕。3〔分期標準參考表2?！踩缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性四周動脈炎、枯燥綜合征〕、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down綜合征、頭部外傷、放AlagilleWilliams征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、先天性巨結(jié)腸、I原貯積癥、Prader－Willi胞性貧血、FanconiII蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、肌纖〔如可卡因〕等。對診斷有指導意義的病理學表現(xiàn)：〔1〕在ICA末端及其四周覺察內(nèi)膜增厚并引起管腔狹窄或閉塞，通常雙側(cè)均有；增生的內(nèi)膜內(nèi)偶見脂質(zhì)沉積。〔2〕Willis程度不等的管腔狹窄或閉塞；內(nèi)彈力層不規(guī)章變厚或變薄斷裂以及中膜變〔3〕Willis動脈環(huán)可覺察大量的小血管〔開放的穿通支及自發(fā)吻合血管〕。〔4〕軟腦膜處可覺察小血管網(wǎng)狀聚攏。〔二〕診斷標準煙霧病的診斷標準〔成人患者具備上述診斷依據(jù)中的1或〔2〕兒童患者單側(cè)腦血管病變+3〔3〕無腦血管造影的尸檢病例可參考診斷依據(jù)中的4。MRI/MRA做出煙霧病的診斷只推舉應用于兒童及其他無法協(xié)作進展腦血管造影檢查的患者，在評估自發(fā)代償及制定手術(shù)方案等方面更應慎重。煙霧綜合征的診斷標準：單側(cè)或雙側(cè)病變[可同時或單純累及大腦后動脈〔PCA〕系統(tǒng)]，伴發(fā)上述診斷依據(jù)中所列的合并疾病者為煙霧綜合征，或稱之為類煙霧病。〔三〕鑒別診斷3中所列合并疾病者，可向煙霧病進展。3中所列合并疾病者。煙霧病與煙霧綜合征的鑒別缺乏分子標志物或其他特征性的客觀指標，主要依靠形態(tài)學特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排解，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)狀況下二者在治療原則上并無明顯差異。為削減不必要的麻煩和爭議，為患者供給確實有效的治療或隨訪建議，本專家共識對疑似煙霧病的診治意見參考煙霧病和煙霧綜合征?！菜摹臣膊》制诮ㄗh承受廣泛承受的Suzuki分期，依據(jù)腦血管造影表現(xiàn)將煙霧病分為6期〔表1〕，雙側(cè)的病變分期可能不同。典型的進展過程多見于兒童患者，而且可以停頓在任何階段。MRI/MRA2MRA0－11DSAIII2－42DSAIII；5－7分為3期，相當于DSA分期的IV期；8－10分為4期，對應于DSA分期的VVI〔五〕其他〔1〕腦血管造影作為術(shù)前診斷以及術(shù)后隨訪的重要手段，應包含雙側(cè)頸外動脈的超選造影，對側(cè)支代償?shù)木唧w評估有利于選擇最正確的手術(shù)方案和評估手術(shù)療效?！?〕建議將腦血流淌力學評估作為術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪的常規(guī)內(nèi)容，其能為病情評估和治療決策供給更為客觀的指標，作為臨床病癥和影像資料的重要補充。治療一、背景與證據(jù)〔一〕藥物治療對煙霧病目前尚無精準有效的藥物，但對于處在慢性期患者或煙霧綜合征患者，針對卒中危急因素或合并疾病的某些藥物治療可能是有益的，如血管擴張劑、抗血小板聚攏藥物及抗凝藥等，但需要警覺藥物的不良作用。日本2023年指南推舉口服抗血小板聚攏藥物治療缺血型煙霧病，但缺乏充分的臨床依據(jù)，而且值得留意的是，長期服用阿司匹林等抗血小板聚攏藥物可能導致缺血型向出血型轉(zhuǎn)化，一旦出血后不易止血，對患者預后不利。〔二〕外科治療顱內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病和煙霧綜合征的主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來，其降低出血風險的療效也漸漸得到證明。一項531.6％11.9％，國際上多家中心報道的結(jié)果與此相像。因此，對于該病不管是出血型或缺血型，主流觀點越來越傾向于實行樂觀的手術(shù)策略。關(guān)于手術(shù)時機，由于該病呈進展性病程，目前較全都的觀點是一旦確診應盡早手術(shù)，但應避開腦梗死或顱內(nèi)出血的急性期，具體時間間隔存在較大爭議，應依據(jù)病變范圍和嚴峻程度等作出決策，一般為1－3個月。血管重建術(shù)式主要包括3類：直接血管重建手術(shù)、間接血管重建手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)?！?〕直接血管重建手術(shù)包括：①顳淺動脈－MCA分支吻合術(shù)，最常用；顳淺動脈－ACAPCAMCAACAPCA擇應用；②枕動脈或耳后動脈－MCA以選用；③枕動脈－PCAPCA少應用?！?〕間接血管重建手術(shù)的方式很多，較常用的包括：腦－硬腦膜－動脈血管融合術(shù)〔encephalo－duro－arterio－synangiosis，S〔omyosS、〔encephalo－myo－arterio－synangiosis，EMAS〕、腦－硬腦膜－動脈－肌肉血管融合術(shù)〔encephalo－duro－arterio－myo－synangiosis，EDAMS〕o－o－my－sS〔multiple等?！?〕聯(lián)合手術(shù)是直接和間接血管重建手術(shù)的組合。目前，各種手術(shù)方式的療效報道不一，且存在較大爭議，缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)。二、推舉意見〔一〕非手術(shù)治療建議對根底疾病或合并疾病進展樂觀的藥物治療，對卒中的危急因素進展有效的掌握和治理?！捕呈中g(shù)指征主要包括：〔1〕Suzuki分期≥II期〔V－VI期患者，存在尚未建立自發(fā)代償?shù)念i外動脈分支者〔2〕〔如TIARIND、腦梗死、認知功能障礙、癲癇及頭痛等〕臨床表現(xiàn)，或陳舊性腦梗死、微小出血灶、腦白質(zhì)變性及腦萎縮等缺血相關(guān)的腦實質(zhì)損害?！?〕與疾病相關(guān)的顱內(nèi)出血，排解其他緣由?！?〕存在腦血流淌力學損害的證據(jù)。排解其他手術(shù)禁忌證。〔三〕手術(shù)時機以及方式的選擇術(shù)以及具體的手術(shù)方式。急診手術(shù)設(shè)計和實施過程應當為二期直接血管重建手術(shù)供給良好的條件，建議：〔1〕盡可能將可用于血管重建的動脈保護完好，包括顳淺動脈、枕動脈、腦膜中動脈等供體血管以及可作為受體血管的腦外表動脈?！?〕嚴密封閉硬腦膜，以防止腦外表與四周組織發(fā)生粘連?！?〕如二期血管重建手術(shù)可能性較小時，建議同時行顳肌貼敷術(shù)及硬腦膜翻轉(zhuǎn)貼敷或其他形式的間接血管重建手術(shù)。有腦梗死、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)感染等狀況時推遲手術(shù)也是合理的，具體時間間隔尚無定論。腦血管重建術(shù)式的選擇：〔1〕不推舉對疾病的狹窄性病變進展血管內(nèi)干預，包括球囊擴張或支架成形術(shù)。〔2〕手術(shù)方式的選擇應依據(jù)患者的一般狀況、臨床和影像學特征、血流淌力學、代謝評估結(jié)果以及術(shù)者擅長的手術(shù)方法等多種因素綜合考慮。聯(lián)合手術(shù)可能具有更好的近期和遠2種術(shù)式的力量?！?〕對于術(shù)前已經(jīng)形成的顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管〔如腦膜中動脈或顳淺動脈等〕〔4〕伴發(fā)動脈瘤的治療：①Willis環(huán)動脈瘤建議承受血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉直接處理；②四周型動脈瘤，如短時間內(nèi)反復出血，建議直接栓塞或顯微外科切除；如無出血跡象也可行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)并親熱隨訪，此類動脈瘤有術(shù)后自發(fā)閉塞的可能。圍手術(shù)期治理煙霧病和煙霧綜合征患者是腦血管病患者中耐受手術(shù)力量最差的一類，尤其是兒童患者，故圍手術(shù)期的治理至關(guān)重要。腦血管重建手術(shù)的主要并發(fā)癥包括：腦梗死、癲癇及RIND等。尤其是后者，近年來報道越來越多，很多學者覺察，直接血管重建術(shù)后的過度灌注可能是其主要緣由，甚至可能導致顱內(nèi)出血，故認為降壓治療可能是有效且必要的；但也有學經(jīng)手術(shù)治療的對側(cè)半球，可能增加其腦梗死的風險。此外，有的臨床中心在煙霧病術(shù)后會使用抗凝、抗聚藥物以削減吻合口微血栓形成，其中阿司匹林最為常用，也有臨床醫(yī)師偏向于使用低分子肝素。但圍手術(shù)期抗凝、抗聚治療有肯定的出血風險，應用與否尚無定論。二、推舉意見指標。需神經(jīng)外科、麻醉科及重癥監(jiān)護等多學科的協(xié)作。在保證循環(huán)容量和較低血黏滯度等指標的根底上，適當降低血壓，以到達既能降低局部高灌注又不造成嚴峻全腦低灌注的目標，切勿貿(mào)然大幅度降壓?？鼓?、抗聚藥物的應用對降低圍手術(shù)期缺血性卒中可能是有益的，但可能增加出血的風險，尤其是對出血型患者的應用指征尚無定論。卒中風險，尤其是兒童患者。隨訪策略一、背景和證據(jù)6期，是進展性疾病。因此，一旦確診應當對患者進展終身隨訪。單側(cè)煙霧病有可能進展為雙側(cè)的典型煙霧病，也應當加強隨訪。二、推舉意見〔1〕告知患者該病有進展的可能，即使是在成功的腦血管重建手術(shù)后仍有發(fā)生卒中的風險?！?〕參與隨訪的臨床醫(yī)師應當是對煙霧病熟知的神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師?！?〕至少對患者進展每年1次的終身隨訪?！?〕MRI、MRACTA或DSA〔5〕單側(cè)煙霧病患者1CTAMRA持續(xù)3－5〔6〕建議對煙霧病患者進展動態(tài)的血流淌力學及代謝評估Xe－CT、SPECT、磁共振灌注成像、CTPPET手術(shù)治療的資質(zhì)認證推舉意見：〔1〕病例數(shù)較少的醫(yī)院〔每年手術(shù)治療煙霧病患者＜10例〕建議