心房顫動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案(2019版)

第第14頁共14頁心房顫動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案（2019版）2（房顫）是一種以快速.無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心房因無序電活動(dòng)而失去有效收縮，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房內(nèi)附壁血栓形成，是心力衰竭.缺血性腦卒中等疾病的重要原因。房顫致殘率.致死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)房顫患者早期發(fā)現(xiàn).早期治療.全程規(guī)范管理，可改善患者的生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。200430-850.65歲以上人群中患病率高達(dá)7.564.5/1045.9/102倍。目前，我國房顫規(guī)范化治療率低，區(qū)域協(xié)同診療體系尚未建立?？茖W(xué)地推進(jìn)分級(jí)診療，為房顫患者提供規(guī)范.有效的全程管理，對(duì)保障患者健康權(quán)益具有重要意義。二.房顫分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo).路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，充分發(fā)揮不同類別.不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同作用，規(guī)范房顫患者臨床診療行為，加強(qiáng)對(duì)房顫患者全程管理，改善房顫患者預(yù)后。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。證的房顫患者提供診療服務(wù)。制定個(gè)體化的診療方案，將病情穩(wěn)訓(xùn)和質(zhì)控管理。鼓勵(lì)建設(shè)房顫專病中心，建立房顫專病區(qū)域數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)房顫單病種管理工作。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院開展房顫專病中心建設(shè)，建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，與三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，形成房顫疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可開展房定的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治；實(shí)施隨訪及定期體檢；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；建立房顫專病檔案，做好信息管理工作。開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理。鼓勵(lì)參與房顫專病中心建設(shè)，與二級(jí)以上醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行房顫初步識(shí)別。（三）分級(jí)診療路徑（1）圖1.房顫分級(jí)診療路徑（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)初診或疑似房顫的患者。上醫(yī)院救治：①基礎(chǔ)疾病加重，經(jīng)治療不能緩解；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如血流動(dòng)力學(xué)紊亂.血栓栓塞.抗凝出血情況.心力衰竭等。服務(wù)時(shí)；②經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。急性房顫，伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂者?；A(chǔ)疾病重癥者。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。封堵.外科治療等。有中醫(yī)藥治療需求，經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。病情穩(wěn)定。治療方案已明確，需常規(guī)治療和長期隨訪。4.二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，治療方案確定，并發(fā)癥控制良好，需常規(guī)治療.康復(fù)和長期隨訪者。三.房顫患者的初步識(shí)別.診斷.評(píng)估（一）房顫的初步識(shí)別。應(yīng)當(dāng)重視人群中房顫的初步識(shí)別，65顫，記錄人口學(xué).癥狀.基礎(chǔ)疾病等信息。（二）房顫診斷和評(píng)估。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間，癥狀及治療情況。有無心悸.乏力.胸悶.運(yùn)動(dòng)耐量下降.頭昏.黑朦.暈厥等；癥狀出現(xiàn)的時(shí)間.程度.誘因.加重/緩解因素；其他伴隨癥狀。采用歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）癥狀評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)估癥狀嚴(yán)重性（1）表1.EHRAEHRA12a2b中度日?；顒?dòng)不受房顫相關(guān)癥狀的影響，但受到癥狀困擾34終止（2）濃茶.吸煙等。家族史：是否有房顫家族史。2.體格檢查。應(yīng)進(jìn)行全面查體，重點(diǎn)檢查生命體征（血壓.心率.呼吸頻率）.心臟檢查（注意心率.心律.心音）.脈搏（靜脈）.身高.體重。輔助檢查。腺功能等。佩戴裝置記錄。影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)行經(jīng)胸超聲檢查以明確心臟結(jié)構(gòu)和功能.是否有附壁血栓等；必要時(shí)，可行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖.X片.CT.MRI（）等進(jìn)一步評(píng)估。(paroxysmalAF)性房顫(persistentAF)(long-standingpersistentAF).永久性房顫(permanentAF)4（2）。表2771定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種類型，反映了患者和醫(yī)生對(duì)房顫的治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征，如重新考慮節(jié)律控制，則按照長程持續(xù)性房顫處理5.血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)非瓣CHA2DS2-VASc法（3），≥2≥3表3.非瓣膜病性房顫卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASCCH1A≥752D1S2V血管疾病（外周動(dòng)脈疾病.心肌梗死.主動(dòng)脈斑塊）1A65-74歲1Sc女性1總分96.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。推薦使用HAS-BLED，≥3（4）于評(píng)分≥3表4HAS-BLEDHAS-BLED高血壓（收縮壓＞160mmHg）1A肝功能異常（肝纖維化.膽紅素＞2.ALT＞3）1腎功能異常（植.Cr≥200μmol/L）1S1B出血（出血史.出血傾向LINR（INR60%）1E老年（＞65）1D（合并應(yīng)用抗血小板藥物.非甾體類抗炎藥）1嗜酒（≥8個(gè)飲酒量/周）1總分97.應(yīng)用中醫(yī)藥治療時(shí)，應(yīng)全面采集中醫(yī)四診信息，做出中醫(yī)證候診斷以辨證施治。（三）基礎(chǔ)疾病評(píng)估。常見的基礎(chǔ)疾病包括心血管疾病（心）和非心血管疾?。苑渭膊?糖尿病.慢性腎臟病.甲狀腺功能異常.睡眠呼吸障礙等），需要盡早識(shí)別，合理管理。四.房顫的治療（一）治療目標(biāo)?？刂菩呐K節(jié)律.控制心室率.預(yù)防卒中等栓塞事件，以改善臨床癥狀.提高生活質(zhì)量，降低致殘.致死率。（二）一般治療。礎(chǔ)疾病，有效控制危險(xiǎn)因素。/夾閉/除。藥物治療。服用華法林時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR），其目標(biāo)值為2.0-3.0。服用新型口服抗凝藥（NOAC），包括達(dá)比加群.利伐沙班.艾多沙班等。用藥前應(yīng)評(píng)估肝腎功能及凝血功能。經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除。對(duì)于CHA2DS2-VASC≥２的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一，推薦經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分≥３。控制心室率。急性快心室率的房顫患者，應(yīng)評(píng)估心室率增（LVEF）流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇合適藥物。長期心室率控制，包括長期口服藥物及房室結(jié)消融＋永久性心臟起搏器植入。2。①β②非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：維拉帕米.地爾硫卓。③洋地黃類：地高辛.西地蘭。④胺碘酮。作為控制心室率的選擇治療策略。圖2.房顫心室率控制的藥物選擇流程（引自心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-xx，中國心臟起搏與心電生理雜志,xx,32(4):315-368）4.控制心臟節(jié)律?；謴?fù)和維持竇性心律是房顫治療的重要目標(biāo)，包括心臟電復(fù)律.抗心律失常藥物治療.導(dǎo)管消融治療等。電復(fù)律存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)律前需確認(rèn)心房內(nèi)是否有血栓，并應(yīng)依據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間而采用恰當(dāng)?shù)目鼓?。近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療流程如圖3。不具備手術(shù)治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如遇符合手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。蘭.多非利特。學(xué)障礙及預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的患者，有癥狀的持續(xù)性或長期持續(xù)性患者。導(dǎo)管消融：冷凍消融.射頻消融。外科治療：迷宮手術(shù).微創(chuàng)房顫外科消融手術(shù)。圖3.近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療（引自心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-xx，中國心臟起搏與心電生理雜志,xx,32(4):315-368）五.急性房顫的治療急性房顫包括房顫首次發(fā)作.陣發(fā)性房顫發(fā)作期以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀加重。常由于心室率過快和不規(guī)則，出現(xiàn)癥狀突然明顯加重，包括心悸.氣短.乏力.頭暈.活動(dòng)耐量下降。嚴(yán)重者包括靜息狀態(tài)呼吸困難.胸血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需及時(shí)電復(fù)律（4）。（一）治療原則和目標(biāo)。維持血流動(dòng)力學(xué)，糾正急性房顫的病因和誘因；轉(zhuǎn)復(fù)竇律.控制心室率和預(yù)防卒中；改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。（二）治療。監(jiān)測(cè)評(píng)估（包括血氧飽和度.血壓等）時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。二級(jí)以上醫(yī)院。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫的處理：①同步直流電復(fù)律；②抗凝治療：普通肝素.低分子肝素.口服抗凝劑；③迅后，亦可啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。復(fù)律的時(shí)間.復(fù)律的方式以及復(fù)律后預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。①抗凝治療：肝素.華法林.新型口服抗凝劑。②控制心室率：β黃類或胺碘酮。房顫伴預(yù)激患者，禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物。③復(fù)律治療：電復(fù)律.藥物復(fù)律。④病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至普通病房行規(guī)范化治療和長期隨訪管理。圖4.急性房顫復(fù)律流程圖（引自心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-xx，中國心臟起搏與心電生理雜志,xx,32(4):315-368）六.房顫的中醫(yī)辨證論治遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史.癥狀與體征.舌脈診等信息，綜合評(píng)估患者病情，把握房顫基本病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。（一）1.氣陰兩虛證。2.心虛膽怯證。3.痰熱內(nèi)擾證。4.氣虛血瘀證。治法：益氣活血，養(yǎng)心安神推薦方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。（二）針灸等中醫(yī)特色療法。七.房顫患者的全程管理房顫患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及初步識(shí)別.門診.住院.手術(shù).隨訪.康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，包括急診救治.規(guī)范化抗凝.節(jié)律控制.心室率控制.合并癥的診療.長期隨訪.生活方式干預(yù).健康教育.患者自我管理等全程規(guī)范化管理。（一）管理目的?？刂品款澃l(fā)作，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，降低住院率及致殘.致死率。（二）患者管理。設(shè)立房顫專病門診。根據(jù)患者病情制定出院計(jì)劃和隨訪方案。隨訪安排流程見5訪。根據(jù)實(shí)際情況可采取門診隨訪.社區(qū)上門隨訪.電話隨訪等方式。隨訪內(nèi)容。（1）房顫發(fā)作頻率；（2）是否規(guī)范化抗凝治療；（3）藥物/手術(shù)治療安全性，有效性；（4）是否發(fā)生房顫相關(guān)心血管事件；（5）接受中醫(yī)藥治療的患者，評(píng)估其證候變化。（1）提高患者的依從性和自我管理能力；（2）監(jiān)測(cè)心率/心律和癥狀自我評(píng)估；保持健康生活方式，及時(shí)按照隨訪安排定期隨訪等；（3）對(duì)有并發(fā)癥并致功能減弱或障礙者，應(yīng)予康復(fù)管理，包括制定康復(fù)方案，康復(fù)教育及針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練；（4）了解房顫中醫(yī)藥防治的基本知識(shí)。圖房顫患者隨訪流程中醫(yī)健康管理（1）中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估.體質(zhì)辨識(shí)或辨證；運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：