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中醫(yī)臨床四診技巧中醫(yī)學(xué)經(jīng)受了漫常年月的進展,已形成了獨特的診斷方法,這種診斷方法,尤其是診斷過程中的思維模式,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著很大區(qū)分,集中反映了中醫(yī)理論的精華。中醫(yī)看病時通常是運用望、聞、問、切等四診方法,了解患者疾病的現(xiàn)狀和病史,探究實、病情順逆等變化。它的根本精神和特點是整體觀,臨證不是孤立地對待每一病癥要結(jié)合四時氣候、地理環(huán)境、形態(tài)苦樂、嗜欲喜惡、體質(zhì)強弱,以及年齡、性別、職業(yè)等狀況的差異,進展綜合分析,作出推斷。中醫(yī)診病的手段和方法可概括為望診、聞診、問診和切診四個局部,每一局部雖各有其獨特的作用和意義,但彼此又是相互聯(lián)系,不能偏廢的。(一)望診包括神色形態(tài)幾個中心內(nèi)容,但尤以色診、舌診為重點。信息,久經(jīng)實踐則漸能感悟到“望而知之謂之神”確非誑語,而“五色診”的啟發(fā),尤勝于望神情、形體、動態(tài)。色診亦稱“五色診”。以觀看面部的色澤為主,其它部位也可類推。觀看面部色澤的榮枯,可以五色如何,區(qū)分其善惡的共同根本特點是:善者光明、含蓄、潤澤──表──浮澤;惡者晦暗、暴露、枯槁──里──沉濁。同時,還當(dāng)進一步聯(lián)系八綱辨證,把握病變的不同性質(zhì)。例如:氣虛──晄白虛白 血虛──淡白實──蒼白──寒實實──面目紅赤赤虛──兩顴潮紅寒──青蒼青熱──青赤光明──濕熱(陽)實黃 晦滯──寒濕(陰)虛──萎黃灰黑暗淡──陽虛虛焦黑瘦削──陰虛黑黑而帶黃實 陰盛寒實青黑相兼《素問炭者死,赤如衃血者死,白如枯骨者死”。頗為具體切實?!ご虩嵴摗芬灶~部·五色》分候法為簡要可憑。望目,也是望面時值得重視的一個方面。既要看兩目有神、無神,光明、渾暗,還要留意其病理特征。目胞浮為風(fēng)邪犯肺或脾虛濕蘊,目脹睛突為肝經(jīng)火郁、痰瘀阻絡(luò),斜視為風(fēng)火,或痰瘀飲逆。舌診紫為血瘀。苔色有白、黃、灰黑之分,白苔主表、主寒。薄白而潤為常人;薄白而干為表證薄黃為邪熱未盛,初傳入里;黃膩為濕熱內(nèi)蘊或食積化熱;黃而粘膩為濕濁痰熱膠結(jié)枯燥,甚至焦黃者為燥熱傷津;淡黃潤滑者,多為濕蘊痰聚。苔灰黑,質(zhì)干者主里熱,質(zhì)潤者主里寒;白膩灰黑,舌面潮濕為陽虛寒濕、痰飲;黃膩灰黑為濕熱久蘊,焦黑枯燥為熱極津枯。與此同時,還要觀看苔質(zhì)的潤燥,以測知體內(nèi)津液盈虧和輸布狀況。臨證對舌診的辨析,還應(yīng)留意以下幾點:(1)依據(jù)外感內(nèi)傷兩類病種,分別把握其重點。外感急性熱?。褐卦谟^看舌苔,以了解病性的寒熱,邪正的消進步退。內(nèi)傷慢性雜?。褐卦谟^看舌質(zhì),以了解臟腑氣血虛實,證候特征及病機的屬性重點。(2)同一舌苔,在邪正虛實寒熱方面,有輕重深淺的差異,例如:舌苔白膩病屬寒濕,但白濕熱深蘊,中部聚積成腐者又有夾滯之候,假設(shè)枯燥少津,已有傷陰之機。判別病機屬性真假:同一黑苔,如黑而潤滑者為陰寒內(nèi)盛,有水極似火之勢;假設(shè)黑而燥裂有刺者,又為熱極之證。留意病機的錯綜夾雜:如舌苔黃白相兼或底白罩黃者多為寒熱錯雜,或溫邪由表初傳入里,表里同病之候。舌質(zhì)光淡少津者,多為正虛氣陰兩傷之象?;ㄡt(yī)鏡》)。臨證雖有參考價值,但不行機械。候;舌為胃鏡,舌苔是由脾胃之氣上蒸而生,故觀苔之色質(zhì),多能顯示脾胃的病候。至于肺之間,上脘病涉心肺,中脘則關(guān)乎肺胃。他如舌苔因食物染色而轉(zhuǎn)變者,尤須加意了解,慎防由此誤診,導(dǎo)致辨證失當(dāng)。觀看舌體形態(tài),亦是重要的一環(huán)。察老嫩以辨邪實或正虛;視胖瘦以辨是陽虛、水濕或陰血虧虛;舌有裂紋者為精血、陰津虧耗;見點刺舌者為臟腑熱盛;舌邊齒印為陽氣虛衰,水濕內(nèi)蘊。舌體暴萎為熱極陰傷,久萎為氣血虛衰;舌強為熱盛傷陰,或風(fēng)痰阻絡(luò);歪斜為內(nèi)風(fēng)觀看舌苔、舌質(zhì)、舌態(tài),雖各有不同的病理重點,但臨證必需綜合分析,方能提高辨識的準(zhǔn)確性。(二)聞診語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等;嗅氣味包括病體氣味,排泄物氣味等。如語聲嘶啞,甚則失音,暴病突發(fā)者多實,久病積漸加重者多虛,或正虛邪實。譫語、狂言屬實,多為痰火瘀閉;鄭聲、獨語多屬心氣大傷,或氣郁痰阻。舌強語謇多因風(fēng)痰阻絡(luò)。喘哮病人,喘以氣息急迫為主,哮以喉中痰鳴有聲為主,且哮必兼喘,而喘未必兼哮;喘而痰涌聲高氣粗為實,喘而痰聲如鼾、氣怯、動則加劇為虛;少氣或氣少缺乏以息,聲低缺乏以聞,屬虛,不同于短氣之氣急短促,息數(shù)不相接續(xù),而證有虛實之分??人灶l劇、陣發(fā)、聲高氣急,多屬外感實證;咳嗽稍微間作,聲低氣怯,多屬內(nèi)傷虛證;久咳致喘者,則夜臥咳劇持續(xù)不己,少氣缺乏以息。嘔吐應(yīng)辨食入即吐,朝食暮吐,吐勢緩急等以分虛實;呃逆聲高而頻作屬實,聲低氣怯無力,斷續(xù)時作多虛。嗅氣味:如口出酸腐臭氣為胃腸積滯;口中腐臭,牙齦糜爛為牙疳;咳吐腥臭膿血濁痰為腥味等。他如對痰涕、嘔吐物、大小便、婦女帶下等,又須與望、問二診合參,進展辨析。息。如用聽診器檢查心肺病變,聽取腸鳴音;用血壓計測量血壓等。進而言之,聽患者訴述病情,了解其所苦,亦與聞診親熱有關(guān)。(三)問診問診是四診中最須下功夫的一環(huán),故曰“問而知之謂之工”,也是初涉臨床時的根本功。張景岳創(chuàng)“十問歌”,提出問診的要領(lǐng)頗具標(biāo)準(zhǔn)性,但臨證不行刻板對待。應(yīng)有目的地重點探問,圍繞患者主訴,突出的主要病癥、體征,深入查詢其特點,及可能發(fā)生的兼癥,了解病情進展及診治經(jīng)過,以提高推斷的準(zhǔn)確性。特別要理解中醫(yī)問診的目的,主要是為了辨證,不同于西醫(yī)學(xué)的完全辨病清是惡寒發(fā)熱及寒熱的輕重主次,還是但寒不熱,但熱不寒,或寒熱往來,發(fā)熱是壯熱、潮熱、身熱不揚等,以辨病位、病性。問苦痛要問清是脹痛、走竄痛、刺痛、固定痛、冷痛、同時還須留意內(nèi)外環(huán)境的關(guān)系,了解氣候、居住地區(qū)、生活及飲食嗜好、形志苦樂、體質(zhì)類型等與疾病的關(guān)系,針對不同對象,如婦女、小兒等,作有關(guān)病史方面的詢查,以找尋其致病緣由。在問診時要留意詢查方式和對話技巧,切記給病人以示意和誤導(dǎo),尤其對情志病人的交談,“詐病”者的假訴,要有所識別取舍。(四)切診切診主要含脈診、觸診兩局部。脈診更不應(yīng)妄自否認(rèn)診脈的客觀價值。脈診的使用,有其肯定的常規(guī)。首先應(yīng)當(dāng)了解如何調(diào)息,如何下指,以及把握三部、七診、九候、五十動的根本要求。三部臟腑取診法,脈與時令、個體、飲食、生活、情志的關(guān)系,正常平脈的形態(tài)等,然后才能生疏區(qū)分有病之脈。脈象的分類,一般說來有二十八脈(浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實、長、短、洪、微、脈,為了便于臨床把握,前人也做過不少比類、對舉、歸類工作,選擇主要的假設(shè)干脈象,作為綱脈,其中如滑伯仁的浮沉遲數(shù)滑澀六綱,也有再加虛實或短長而稱八綱的。各家所說,雖有出入,但是都能起到提綱挈領(lǐng)的作用,有利于初步從事臨床工作者的逐步深入把握。脈診結(jié)合臨床體會,尚須留意以下幾點:兼脈臨床所見,脈象單見者少,兼見者多,凡屬兼見之脈,必需區(qū)分主次,綜合分析。脈癥合參依據(jù)內(nèi)經(jīng)所說“色脈合參”的道理,把脈象與其他病癥聯(lián)系考慮,相互比照,確定問題,解決疑點,打算順逆。既要“憑脈辨證”,也要“舍癥從脈,舍脈從癥”,分別真?zhèn)?,認(rèn)清本質(zhì)。把握病機演化脈診不但要求“憑脈辨證”,認(rèn)清現(xiàn)在病癥的病理變化,還應(yīng)在這個根底上,進一步了解疾病的發(fā)生進展、演化轉(zhuǎn)歸。例如無病之人,脈見結(jié)代者,為“脈病人不病”,真藏之氣己傷,將有暴病之變;陰證脈見沉細(xì)的病人,突然暴出虛大,為陽越于外,有脫變的危機;陽風(fēng)上旋,有暴中的可能??迹}的浮沉遲數(shù),對證的表里寒熱不是昭然假設(shè)揭嗎?另一方面,診脈辨病也還有它的特異性。心主血,生脈,脈為血之府,營行脈中,血液的原動力在心,因此,心血管系統(tǒng)病變,又往往能顯示病的特異性,如“脈結(jié)代”,十怪脈中的或洪或緩”等,與西醫(yī)學(xué)中傷寒病的相對緩脈,在辨識病的特異性方面又何等的相像。落者,稱之為“水沖脈”,這頗與中醫(yī)所指大失血后的芤脈類似;因左心衰、冠心病而脈見強弱交替者,稱之為“交替脈”,與中醫(yī)脈診所描述的“乍大乍小”意義類同。由此使我們感悟到,對具有中醫(yī)診查特色,自成理論體系的“脈診”何能輕易言玄?只有進一步應(yīng)用現(xiàn)代手段和方法,加以爭論,才能有所進展提高。觸診包括胸腹、四肢、皮膚等部位,但在臨床上尤以胸腹診的意義最為重要。按胸脅:胸膺為心肺之所居。如胸部脹滿,甚至隆起,手擊音清者多屬肺脹;手擊音濁者多病痰飲。手觸虛里搏動過劇者為宗氣外泄,心氣衰竭之候。兩脅為肝經(jīng)之分野,肝膽位居右脅,脾胰居左,假設(shè)肝病癥積,脾患痞塊、瘧母等則觸之質(zhì)硬
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