功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見(2022年)

消化不良[1]是指位于上腹部的一個或一組病癥，主要包括上腹部苦痛、上腹部燒灼感、餐(functionaldyspepsia，F(xiàn)D)是指具有慢性消化不良病癥，但其臨床表現(xiàn)不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋[1]。FD是臨床常見病，一項(xiàng)爭論說明，有消化不良病癥的患者，經(jīng)檢查79.5%診斷為FD[2]。FD是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會于2023年公布了消化不良中醫(yī)診療專家共識意見[3]，在臨床得到廣泛應(yīng)用。近年來，關(guān)于中FD，在臨床[4-5]和根底[6-7]識意見進(jìn)展更，以滿足臨床診治和科研的需要。20238織國內(nèi)脾胃病專家就FD的證候分類、辨證治療、診治流程、療效標(biāo)準(zhǔn)等一系列關(guān)鍵問題進(jìn)展總結(jié)爭論，形本錢共識意見初稿，之后依據(jù)國際通行的德爾斐法進(jìn)展了3輪投票。2023年920151220236月在福建廈門中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會20余名脾胃病學(xué)知名專家對本共識意見(草案)進(jìn)展了第三次投票，并進(jìn)展了充分地爭論和修改。2023728屆全國脾胃病學(xué)術(shù)會議上專家再次進(jìn)展了爭論、修改和審定。并于20239月在北京召開了本共識的最終定稿會議，完成了本共識意見(表決選擇：①完全同意；②同意，但有肯定保存；③同意，但有較大保存；④不同意，但有保存；⑤完全不同意。假設(shè)＞2/3的人數(shù)選擇①，或＞85%的人數(shù)選擇①+②，則作為條款通過)?，F(xiàn)將全文公布如下，供國內(nèi)外同道參考，并冀在應(yīng)用中不斷完善。概述病名FD“胃痛”，餐后飽脹不適綜合征定義為中醫(yī)的“胃痞”。依據(jù)中醫(yī)疾病的命名特點(diǎn)，在總結(jié)前人及當(dāng)代醫(yī)家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[8]的根底上，為了更好地與FD診斷及亞型劃分對應(yīng)，專家全都通過將上腹痛綜合征定義為中醫(yī)的“胃脘痛”，餐后飽脹不適綜合征定義為中醫(yī)的“胃痞”。西醫(yī)診斷FD的診斷承受羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：a)餐后飽脹不適；b)早飽感；c)上腹痛；d)上腹部燒灼感；②無可以解釋上述病癥的構(gòu)造性疾病的證據(jù)(包括胃鏡檢查等)，必需滿足餐后不適或上腹痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。上腹痛綜合征：必需滿足以下至少一項(xiàng)：a)上腹痛(嚴(yán)峻到足以影響日?；顒?；b)上腹部燒灼感(嚴(yán)峻到足以影響日?；顒?1天。餐后不適綜合征：必需滿足以下至少一項(xiàng)：a)餐后飽脹不適(嚴(yán)峻到足以影響日?；顒?；b)早飽感(嚴(yán)峻到足以影響日常活動)，病癥發(fā)作至少每周3天。以上診斷前病癥消滅至少63個月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。幽門螺桿菌(Hp)Hp后基于病癥變化狀況可分為3類[10]：①消化不良病癥得到長期緩解；②病癥無改善；③病癥短時間改善后又復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為第一類Hp相關(guān)消化不良(Hp-associateddyspepsia)Hp胃炎可以解釋其消化不良病癥，因此，不應(yīng)再屬于羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)定義(無可以解釋病癥的器質(zhì)性、系統(tǒng)性和代謝性疾病)FDHp[后者不排解鏟除方案中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的作用]，因此，仍可視為FD。但從臨床實(shí)際操作來看，關(guān)于這點(diǎn)存在爭議，我國現(xiàn)階段關(guān)于診斷FDHp的感染。關(guān)于相關(guān)檢查[1]，建議將胃鏡檢查作為消化不良診斷的主要手段。其他關(guān)心檢查包括血常規(guī)、血生化、便潛血、腹部超聲檢查等，必要時可行上腹部CT檢查。對閱歷性治療或常規(guī)治療無效的消化不良患者可行Hp檢查。對疑心胃腸外疾病引起的消化不良患者，應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查以利病因診斷。對局部病癥嚴(yán)峻或?qū)ΤＲ?guī)治療效果不明顯的FD患者，可行胃感覺運(yùn)動功能檢測，但不作為常規(guī)檢查手段。病因病機(jī)病因結(jié)果。病位本病病位在胃，與肝脾關(guān)系親熱。病機(jī)轉(zhuǎn)化或虛實(shí)并見。病情日久郁而化熱，亦可表現(xiàn)為寒熱互見。久病入絡(luò)則變生瘀阻?？傊?，脾虛FD根本病機(jī)，貫穿于疾病的始終。病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾虛為本，氣滯、血瘀、食積、痰濕等邪實(shí)為標(biāo)。辨證分型脾虛氣滯證主癥：①胃脘痞悶或脹痛；②納呆。次癥：①噯氣；②疲乏；③便溏。舌脈：①舌淡，苔薄白；②脈細(xì)弦。肝胃不和證主癥：①胃脘脹滿或苦痛；②兩脅脹滿。次癥：①每因情志不暢而發(fā)作或加重；②心煩；③噯氣頻作；④善嘆息。舌脈：①舌淡紅，苔薄白；②脈弦。脾胃濕熱證主癥：①脘腹痞滿或苦痛；②口干或口苦。次癥：①口干不欲飲；②納呆；③惡心或嘔吐；④小便短黃。舌脈：①舌紅，苔黃厚膩；②脈滑。脾胃虛寒(弱)證主癥：①胃脘隱痛或痞滿；②喜溫喜按。次癥：①泛吐清水；②食少或納呆；③疲乏；④手足不溫；⑤便溏。舌脈：①舌淡，苔白；②脈細(xì)弱。寒熱錯雜證主癥：①胃脘痞滿或苦痛，遇冷加重；②口干或口苦。次癥：①納呆；②嘈雜；③惡心或嘔吐；④腸鳴；⑤便溏。舌脈：①舌淡，苔黃；②脈弦細(xì)滑。22項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。臨床治療治療目標(biāo)FD治療目的為緩解臨床病癥，防止病情復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。辨證論治脾虛氣滯證治法：健脾和胃，理氣消脹。主方：香砂六君子湯(《古今名醫(yī)方論》)。藥物：人參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、木香、砂仁、炙甘草。加減：飽脹不適明顯者，加枳殼、大腹皮、厚樸等。肝胃不和證治法：理氣解郁，和胃降逆。主方：柴胡疏肝散(《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》)。藥物：陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草。加減：噯氣頻作者，加半夏、旋覆花、沉香等。(《霍亂論》)。藥物：制厚樸、川連、石菖蒲、制半夏、香豉、焦梔、蘆根。加減：上腹燒灼感明顯者，加烏賊骨、鳳凰衣、煅瓦楞子等；大便不暢者，加瓜蔞、枳實(shí)等。脾胃虛寒(弱)(《傷寒論》)。藥物：人參、干姜、白術(shù)、甘草。加減：上腹痛明顯者，加延胡索、蓽菝、蒲黃等；納呆明顯者，加焦三仙、神曲、萊菔子等。(《傷寒論》)。藥物：半夏、黃芩、干姜、人參、炙甘草、黃連、大棗。加減：口舌生瘡者，加連翹、梔子等；腹瀉便溏者，加附子、肉桂等。外治法外治法治療FD行之有效，主要包括針灸、穴位貼敷、中藥熱熨法等。針灸穴位選擇：主穴中脘、足三里、胃俞、內(nèi)關(guān)；脾胃虛寒者，加氣海、關(guān)元；肝氣犯胃者，加太沖；飲食停滯者，加下脘、梁門；氣滯血瘀者，加膈俞。穴位貼敷用溶劑隨證調(diào)制不同中藥，貼于神闕、中脘、天樞等穴位。中藥熱熨法食鹽、吳茱萸、麥麩等炒熱，裝入布袋中，熱熨痛處。常用中成藥枳術(shù)寬中膠囊(丸)(脾虛氣滯)，癥見嘔吐、反胃、納呆、反酸等，以及功能性消化不良見以上病癥者。達(dá)立通顆粒清熱解郁，和胃降逆，通利消滯。用于肝胃郁熱所致痞滿證，癥見胃脘脹滿、噯氣、納差、胃中灼熱、嘈雜泛酸、脘腹苦痛、口干口苦；動力障礙型功能性消化不良見上述病癥者。氣滯胃痛顆粒舒肝理氣，和胃止痛。用于肝郁氣滯，胸痞脹滿，胃脘苦痛。胃蘇顆粒理氣消脹，和胃止痛。用于氣滯型胃脘痛，癥見胃脘脹痛，竄及兩脅，得噯氣或矢氣則舒，心情郁怒則加重，胸悶食少，排便不暢及慢性胃炎見上述證候者。四磨湯順氣降逆，消積止痛。用于氣滯、食積證、癥見脘腹脹滿、腹痛、便秘。健胃消食口服液健胃消食。用于脾胃虛弱所致食積，癥見不思飲食，噯腐酸臭，脘腹脹滿；消化不良見上癥者。蓽鈴胃痛顆粒行氣活血，和胃止痛。用于氣滯血瘀引起的胃脘痛，以及慢性淺表性胃炎見有上述病癥者。越鞠丸理氣解郁，寬中除滿。用于胸脘痞悶，腹中脹滿，飲食停滯，噯氣吞酸。三九胃泰顆粒癥見脘腹隱痛、飽脹反酸、惡心嘔吐、嘈雜納減；淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎見上述證候者。楓蓼腸胃康顆粒清熱除濕化滯。用于癥見腹痛腹?jié)M、泄瀉臭穢、惡心嘔腐或有發(fā)熱惡寒、苔黃、脈數(shù)等，亦可用于食滯胃痛而癥見胃脘痛、拒按、惡食欲吐、噯腐吐酸、舌苔厚膩或黃膩、脈滑數(shù)者。胃腸安丸芳香化濁，理氣止痛，健胃導(dǎo)滯。用于濕濁中阻、食滯不化所致的腹瀉、納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛。消化不良、腸炎、痢疾見上述證候者。理中丸溫中散寒，健胃。用于脾胃虛寒，嘔吐泄瀉，胸滿腹痛，消化不良。溫胃舒膠囊溫中養(yǎng)胃，行氣止痛。用于中焦虛寒所致的胃痛，癥見胃脘冷痛、腹脹噯氣、納差食少、畏寒無力；慢性萎縮性胃炎、淺表性胃炎見上述證候者。虛寒胃痛顆粒益氣健脾，溫胃止痛。用于脾虛胃弱所致的胃痛，癥見胃脘隱痛、喜溫喜按、遇冷或空腹加重；十二指腸球部潰瘍、慢性萎縮性胃炎見上述證候者。4.154.15荊花胃康膠丸理氣散寒，清熱化瘀。用于寒熱錯雜癥，氣滯血瘀所致的胃脘脹悶疼痛、噯氣、返酸、嘈雜、口苦；十二指腸潰瘍見上述證候者。5.心理治療FD的治療有肯定幫助。《景岳全書》云：“假設(shè)思郁不解致病者，非得情舒愿遂，多難取效”，葉天士亦強(qiáng)調(diào)讓患者“怡情釋懷”。心理干預(yù)治療在消化不良防治中越來越受到重視，“生物-心理-社會”疾病治療模式在消化不良治療值得推廣。6.消化不良診治流程圖1消化不良診治流程圖療效評價病癥療效評價1.1總體病癥療效評價1.1總體病癥療效評價內(nèi)，您的消化不良病癥與治療前相比緩解程度如何”？患者在以下方面進(jìn)展選擇：①病癥明顯改善；②病癥改善；③病癥稍微改善；④沒有變化；⑤病癥稍微加重；⑥病癥加重；⑦病癥明顯加重。在治療周期的最終訪視時點(diǎn)，選擇①～②的患者定義為治療有應(yīng)答，選擇③～⑦的患者定義為無應(yīng)答[11]。1.1.2“1化不良病癥有充分緩解嗎”？受試者答復(fù)為“是”或“否”，在整個療程中假設(shè)患者答復(fù)“是”的次數(shù)≥50%，被定義為對治療有應(yīng)答者[12]。1.1.3總體病癥積分評價：總體病癥包括餐后飽脹不適、早飽、中上腹痛、中上腹燒灼感。觀看治療前后病癥的程度及頻率，病癥積分=Σ(病癥嚴(yán)峻程度×發(fā)作頻率)主要病癥綜合療效1～2。1病癥發(fā)作頻率判定標(biāo)準(zhǔn)病癥0級(0分)Ⅰ級(1分)Ⅱ級(2分)Ⅲ級(3分)餐后飽脹不適無3天4～5天6～7天早飽感無3天4～5天6～7天中上腹痛無1～2天3～4天每周≥5天中上腹燒灼感無1～2天3～4天每周≥5天22病癥嚴(yán)峻程度判定標(biāo)準(zhǔn)病癥0級(0Ⅰ級(1Ⅱ級(2分)Ⅲ級(3分)分)分)餐后飽脹從未有輕度，不中度，尚能夠忍受，已重度，難以忍受，不適過影響日常生活經(jīng)局部影響了日常生活明顯影響日常生活早飽感從未有過輕度，不影響日常生活中度，尚能夠忍受，已經(jīng)局部影響了日常生活重度，難以忍受，明顯影響日常生活中上腹痛*01～34～67以上中上腹燒從未有輕度，不中度，尚能夠忍受，已重度，難以忍受，灼感過影響日常生活經(jīng)局部影響了日常生活明顯影響日常生活注：*參照視覺模擬評分(VAS)：應(yīng)用視覺模擬測評卡對爭論對象的苦痛猛烈程度進(jìn)展評分，10個刻度，刻度“0”表示無痛，刻度“10”表示難以忍受的劇痛，數(shù)值越高表示苦痛越猛烈。1.2單項(xiàng)病癥的療效評價①臨床緩解：病癥消逝；②臨床有效：病癥發(fā)作頻率和嚴(yán)峻程度改1級以上者；③無效：病癥無改善或病癥加重。中醫(yī)證候療效評價40，2，4，6分；0，1，2，3分。0級：無；Ⅰ級：病癥稍微，不影響日常生活；Ⅱ級：病癥明顯，局部影響日常生活；Ⅲ級：病癥嚴(yán)峻，顯著影響工作生活。證候療效指數(shù)應(yīng)承受尼莫地平法計(jì)算，計(jì)算公式：證候積分削減百分率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。生活質(zhì)量和精神心理療效評價FD是功能性胃腸病，常會影響患者的生活質(zhì)量及精神心理狀態(tài)，相關(guān)評價應(yīng)選用公認(rèn)的評衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF)、簡明安康狀況量表(SF-36)等。疾病專用量表可選擇尼平消化不良指數(shù)(Nepeandyspepsiaindex，NDI)、功能性消化不良生活質(zhì)量量表(FDQOL)、中醫(yī)脾胃系疾病患者報告結(jié)局量表等。常用的精神心理狀態(tài)評價量表有漢密爾頓焦慮量表(Hamiltonanxietyscale，HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(Hamiltondepressionscale，HAMD)等。胃動力學(xué)功能評價[13-14]主要有：①T50%50%所需要的時間；②排出百分比：指在某一時間占排出的百分比。2～2.5h4～8h。以上二項(xiàng)指標(biāo)已普遍用于表達(dá)胃排空功能是否特別。胃容受功能和感知功能評價評價近端胃功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”FD患者近端胃功能進(jìn)展評價[15]60s后示意檢查者記錄此時的感覺評分，分別獲得最小擴(kuò)張壓、壓力及容積的感知閾值、不適閾值、苦痛閾值。此外，有學(xué)者應(yīng)用水負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合