機(jī)動車輛保險(xiǎn)理賠管理指引

第一章總則〔以下簡稱“公司”〕機(jī)動車輛保險(xiǎn)〔以下簡稱“車險(xiǎn)”〕經(jīng)營行為，掌握經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提升行業(yè)理賠治理效勞水平，促進(jìn)展業(yè)誠信建設(shè)，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機(jī)動車輛保險(xiǎn)理賠治理指引》〔以下簡稱《指引》〕。其次條本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險(xiǎn)的外資保險(xiǎn)公司在華設(shè)立的分公司。第三條本《指引》中的車險(xiǎn)理賠是指公司收到被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)通知后，依據(jù)金的行為，是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的表達(dá)?！补罁p〕、人身傷亡跟蹤〔調(diào)查〕、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特別案件處理等環(huán)節(jié)。第五條公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險(xiǎn)理賠組織治理、賠案治理、數(shù)據(jù)治理、流程掌握、運(yùn)行治理及效勞體系。第六條公司車險(xiǎn)理賠治理及效勞應(yīng)遵循以下原則：〔一〕強(qiáng)化總公司集中統(tǒng)一的治理、掌握和監(jiān)視；逐步實(shí)現(xiàn)全過程流程化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化、全都性的理賠治理效勞模式；客戶效勞信息治理系統(tǒng)；考核落實(shí)；〔五〕理賠資源配置要兼顧本錢掌握、風(fēng)險(xiǎn)防范、效勞質(zhì)量和效率。第七條本《指引》明確了公司在車險(xiǎn)理賠治理中應(yīng)到達(dá)的治理與效勞的根本合同條款為準(zhǔn)。檢查，并可向社會公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行狀況。其次章理賠治理第一節(jié)組織治理和資源配置第九條公司應(yīng)建立健全車險(xiǎn)理賠組織治理制度。明確理賠治理架構(gòu)、治理考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)及方法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理機(jī)制、關(guān)鍵崗位人員治理方式。訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠治理和客戶效勞需要相適應(yīng)的理賠資源配置方法等。組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)進(jìn)展、理賠治理及客戶效勞需要?！惨弧臣薪y(tǒng)一治理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠治理制度、標(biāo)準(zhǔn)理賠效勞戶效勞職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)視的有效治理機(jī)制。鼓舞總公司對理賠線實(shí)行人、財(cái)、物全部垂直化治理。IT鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一治理、監(jiān)視和掌握。審核治理權(quán)限授予等。第十二條對分支機(jī)構(gòu)實(shí)行分類授權(quán)理賠治理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、式。從機(jī)構(gòu)授權(quán)只限于總公司對省級分公司的授權(quán)。力量、經(jīng)營效益以及效勞需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的治理權(quán)限。鼓舞公司實(shí)行“從人授權(quán)”方式，加強(qiáng)專業(yè)化治理。第十三條公司應(yīng)針對不同理賠崗位風(fēng)險(xiǎn)特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。第十四條公司應(yīng)依據(jù)理賠治理、客戶效勞和業(yè)務(wù)進(jìn)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)充分?！惨弧吃谠O(shè)有營銷效勞部以上經(jīng)營機(jī)構(gòu)地區(qū)目。公司應(yīng)對外公布理賠效勞場所地址、。具的配備滿足上述標(biāo)準(zhǔn)要求?！捕吃谖丛O(shè)分支機(jī)構(gòu)地區(qū)說明上述狀況，并告知理賠效勞流程。不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)進(jìn)展速度，掌握業(yè)務(wù)規(guī)模。第十五條公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評級、監(jiān)視賠人員技能等級、培訓(xùn)考核狀況和效勞標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行狀況。考核評級等制度，建立理賠人員信息庫?？尚械呐嘤?xùn)打算和考核方案，保證根本培訓(xùn)時(shí)間、質(zhì)量和效果。60崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進(jìn)展培訓(xùn)。核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠人員每年參與培訓(xùn)時(shí)間不應(yīng)少于10050〔三〕晉級培訓(xùn)：各崗位人員晉級或非核損、核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠崗位人可晉級。其次節(jié)賠案治理第十七條公司應(yīng)制定掩蓋車險(xiǎn)理賠全過程的治理制度和操作標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)精〔估損〕、人身傷亡跟蹤〔調(diào)后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)視掌握機(jī)制。第十八條公司應(yīng)建立嚴(yán)格的未決賠案治理制度。標(biāo)準(zhǔn)未決賠案治理流程，映負(fù)債和經(jīng)營結(jié)果。價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，做好零配件價(jià)格信息維護(hù)和本地化工作。理的修理配件和工時(shí)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化體系。其次十條公司應(yīng)建立特別案件治理制度。對案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠特別案件的審核和流程進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)，并將審批權(quán)限上收到總公司。其次十一條公司應(yīng)建立反欺詐治理制度?？偣炯胺种C(jī)構(gòu)應(yīng)建立自上而息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報(bào)、信訪處理機(jī)制和反欺詐嘉獎制度，向社會公布理賠投訴?！不蛐畔⒐蚕頇C(jī)制或保險(xiǎn)行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)聯(lián)合反欺詐處理〔或信息共享〕機(jī)制。其次十二條公司應(yīng)建立異地理賠治理制度和考核獎懲方法。依據(jù)“異地出全國理賠效勞標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。第三節(jié)數(shù)據(jù)治理其次十三條公司應(yīng)建立支撐車險(xiǎn)理賠治理、風(fēng)險(xiǎn)掌握及客戶效勞全流程化理，避開數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整準(zhǔn)時(shí)滯差異。其次十四條公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量治理制度。加強(qiáng)理賠與承保、財(cái)務(wù)間數(shù)據(jù)。公司應(yīng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)準(zhǔn)時(shí)通報(bào)。其次十五條公司應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)治理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做〔風(fēng)險(xiǎn)〕數(shù)據(jù)設(shè)立根底考察觀測工程，依據(jù)治理掌握的重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整考察觀測工程。其次十六條公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息溝通溝通機(jī)制。效勞等相關(guān)部門間溝通及信息反響。核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整全都。第四節(jié)運(yùn)行保障其次十七條公司應(yīng)建立理賠費(fèi)用治理制度，嚴(yán)格依據(jù)會計(jì)制度規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)等。公司應(yīng)將理賠費(fèi)用納入考核政策，對各級機(jī)構(gòu)形成約束。其次十八條公司應(yīng)制定未決賠款預(yù)備金治理制度。依據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準(zhǔn)確映車險(xiǎn)經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，保證經(jīng)營穩(wěn)定。醫(yī)療評殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)以及其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的治理?！惨弧彻驹谶x擇合作單位時(shí)，應(yīng)保證公正、公正、公開原則，維護(hù)被保險(xiǎn)及退出機(jī)制。指定車輛修理單位。蹤修理質(zhì)量與進(jìn)度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)行業(yè)間協(xié)作。〔三〕嚴(yán)格理賠權(quán)限治理位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機(jī)構(gòu)或人員?！矘?gòu)除外〕，代客戶領(lǐng)取賠款。第三十條公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括掌握保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，抗御災(zāi)難及戶效勞力量。第三十一條公司應(yīng)建立客戶投訴治理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、核等標(biāo)準(zhǔn)治理。第三十二條公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對出險(xiǎn)客戶回訪量、回訪類型、回回訪質(zhì)量監(jiān)視考核方法等進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)治理。績效考核治理方法。第三十四條公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項(xiàng)檢查，包檢查和遠(yuǎn)程非現(xiàn)場檢查監(jiān)視，必要時(shí)可進(jìn)展理賠效能專項(xiàng)檢查。守信、合法經(jīng)營，制止以下行為：理賠人員“吃、拿、卡、要”、有意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利；〔二〕利用賠案強(qiáng)制被保險(xiǎn)人提前續(xù)保；〔三〕冒用被保險(xiǎn)人名義繕制虛假賠案；〔四〕無正值理由注銷賠案；〔五〕錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；害公司利益的行為；〔七〕第三章流程掌握第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)管控為目標(biāo)，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、治理和維護(hù)理賠信息系統(tǒng)。統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)掌握得以實(shí)現(xiàn)。理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實(shí)務(wù)相全都，并嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)實(shí)際操作。運(yùn)行管控。嚴(yán)禁系統(tǒng)外處理賠案。第三十九條理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬跈?quán)省級分嚴(yán)禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機(jī)構(gòu)。包括以下內(nèi)容：〔一〕理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報(bào)案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險(xiǎn)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)立案、定損〔估損〕、人身傷亡跟蹤〔調(diào)查〕、報(bào)核價(jià)、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴準(zhǔn)確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時(shí)效。〔三〕理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對核損、報(bào)核價(jià)、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)過，財(cái)務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款?！菜摹忱碣r信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款商定設(shè)定理算標(biāo)準(zhǔn)及公式?？鄢葍?nèi)容?！擦忱碣r信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實(shí)并不能篡改。時(shí)間接近、保險(xiǎn)年度內(nèi)索賠次數(shù)特別等狀況進(jìn)展提示。戶信息真實(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)。推行無紙化操作；鼓舞公司使用遠(yuǎn)程視頻傳輸系統(tǒng)功能?！彩忱碣r信息系統(tǒng)可對符合快速處理?xiàng)l件的賠案適當(dāng)簡化流程?！彩弧忱碣r信息系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)對一人多崗的監(jiān)控，嚴(yán)禁使用他人工號。工作準(zhǔn)時(shí)有序進(jìn)展。其次節(jié)接報(bào)案第四十二條公司應(yīng)實(shí)行接報(bào)案全國或區(qū)域統(tǒng)一治理模式，不得將接報(bào)案統(tǒng)并生成編號前方可連續(xù)下一流程。具體詢問、接報(bào)案受理后準(zhǔn)時(shí)回訪等方法，逐步削減無效報(bào)案。4815建立監(jiān)視審核機(jī)制。30屢次報(bào)案的應(yīng)設(shè)警示標(biāo)志，防止重復(fù)報(bào)案并降低道德風(fēng)險(xiǎn)。第四十六條公司應(yīng)樂觀引導(dǎo)被保險(xiǎn)人或肇事司機(jī)直接向保險(xiǎn)公司報(bào)案。對有效身份證件或與被保險(xiǎn)人見面方式對案件進(jìn)展核實(shí)。第四十七條公司接報(bào)案受理人員應(yīng)認(rèn)真詢問并記錄報(bào)案信息，報(bào)案記錄應(yīng)報(bào)案人信息、駕駛員信息、出險(xiǎn)狀況、損失狀況、事故處理及施救等狀況。確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項(xiàng)。釋說明。第三節(jié)調(diào)度提高效率。的工作狀態(tài)。第四節(jié)查勘信息真實(shí)。對重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘?？狈绞竭M(jìn)展統(tǒng)計(jì)。消滅的查勘資源配置不到位。第五十一條理賠案件查勘報(bào)告應(yīng)真實(shí)客觀反映查勘狀況，查勘報(bào)告重要工程程度等狀況、查勘人員簽名等。數(shù)碼相片的修改。查勘人員進(jìn)展考核懲罰。以及其他留意事項(xiàng)等。續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補(bǔ)充。第五十四條公司應(yīng)對托付外部機(jī)構(gòu)查勘嚴(yán)格治理。公司應(yīng)制定外部合作機(jī)應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。第五十五條鼓舞公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽〔標(biāo)簽〕，加貼于特面：〔一〕第一現(xiàn)場估損符合自動核價(jià)條件的，對需要回收殘值的配件加貼。能損壞的配件加貼；對需監(jiān)視拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點(diǎn)加貼?！踩乘畵p事故中對損失與否不能確認(rèn)的配件，如電腦板等加貼。30出核定，但合同另有商定的除外。不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。第五節(jié)立案司原則上應(yīng)實(shí)行報(bào)案即立案。接到報(bào)案后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)在理賠信息系統(tǒng)中進(jìn)展立案處3第五十八條公司應(yīng)準(zhǔn)時(shí)充分準(zhǔn)確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系值規(guī)章。第六節(jié)定損〔估損〕議，準(zhǔn)時(shí)錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認(rèn)損失部位和工程。戶簽字確認(rèn)。對客戶自行擔(dān)當(dāng)?shù)膿p失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。第六十一條公司應(yīng)對托付外部機(jī)構(gòu)定損嚴(yán)格管控。第七節(jié)報(bào)核價(jià)塊，逐步實(shí)現(xiàn)常用配件自動報(bào)價(jià)。價(jià)格信息與區(qū)域市場匹配。標(biāo)準(zhǔn)和配件性能標(biāo)準(zhǔn)、有合法商標(biāo)、質(zhì)量檢驗(yàn)合格的配件。第八節(jié)核損人員專業(yè)技能。與客戶填報(bào)的事故經(jīng)過是否全都，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任。供給的索賠材料說明準(zhǔn)確。第六十六條核損人員應(yīng)對定損人員提交的標(biāo)的損失工程、修復(fù)方式、估損出審核意見。于未決賠款金額波動較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提示標(biāo)志。第九節(jié)人傷跟蹤和醫(yī)療審核第六十八條總公司應(yīng)建立人身傷亡案件〔以下簡稱為“人傷”〕審核專業(yè)提前介入、過程跟蹤、全程幫助、加強(qiáng)管控的目標(biāo)。人傷處理全程詢問效勞。公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時(shí)效。促成雙方達(dá)成滿足的合解結(jié)果。好訴訟案件處理工作。第六十九條公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)就診療方案、用藥標(biāo)準(zhǔn)、后續(xù)修正未決賠案估損金額。救治原則，進(jìn)展人傷費(fèi)用審核和支付。第七十一條公司對需進(jìn)展傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推舉和引導(dǎo)傷者到殘過程及鑒定結(jié)果，覺察疑義的應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向鑒定機(jī)構(gòu)反響或要求復(fù)評。公司應(yīng)將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反響。第十節(jié)資料收集第七十二條公司接收、記錄客戶送達(dá)的索賠資料時(shí)，應(yīng)依據(jù)“索賠須知”收時(shí)間和公司詢問。投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充供給。第十一節(jié)理算第十二節(jié)核賠規(guī)定。公司自收到索賠懇求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償數(shù)額不能支付相應(yīng)差額。合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果準(zhǔn)時(shí)反響。第十三節(jié)結(jié)銷案的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。零結(jié)案和拒賠治理。第十四節(jié)賠款支付10成協(xié)議的賠款。鼓舞公司建立快速理賠機(jī)制。名稱，賠款支付時(shí)應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過、短信或書面等方式告知客戶。象、開戶行、賬號等信息。第八十一條被保險(xiǎn)人為個人的，公司應(yīng)樂觀引導(dǎo)被保險(xiǎn)人通過銀行轉(zhuǎn)賬方銀行賬戶。各地區(qū)、各公司可依據(jù)實(shí)際狀況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。第八十二條被保險(xiǎn)人為單位的，公司應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相全都的銀行賬戶。功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。鼓舞公司實(shí)行無現(xiàn)金支付方式支付賠款。第八十三條公司應(yīng)嚴(yán)格管控代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款風(fēng)險(xiǎn)。〔一〕嚴(yán)格“直賠”修理廠治理〔以下簡稱“直賠廠”〕，必需嚴(yán)格治理監(jiān)視。不得將代報(bào)案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。授權(quán)書原件、身份證明等材料。公司應(yīng)通過銀行承受無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險(xiǎn)賠款劃入以承修人。簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。〔二〕嚴(yán)格管控其他單位或個人代領(lǐng)保險(xiǎn)賠款對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險(xiǎn)人或道路交通事故受害人領(lǐng)取書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。賠款支付方式依據(jù)第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。第八十四條被保險(xiǎn)人給第三者造成損害，被保險(xiǎn)人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)第十五節(jié)追償及損余物資處理業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)處理方式及流程。與被保險(xiǎn)人協(xié)商同意，確保公正合理。置狀況，統(tǒng)計(jì)損余物資處置金額。處理款項(xiàng)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)沖減賠款。統(tǒng)一處理。訴處理等內(nèi)容。便、效勞時(shí)效明確、效勞標(biāo)準(zhǔn)全都。第八十九條公司應(yīng)建立“首問負(fù)責(zé)制”，保證流程順暢，不相互推諉。解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。85%。24×365并向社會公布。第九十一條公司應(yīng)建立理賠效勞指標(biāo)體系。理賠效勞指標(biāo)至少應(yīng)包括：報(bào)客戶有效投訴率等。社會公布。第九十二條公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，依據(jù)治理監(jiān)視，提升理賠效勞形象。第九十三條公司應(yīng)制訂理賠標(biāo)準(zhǔn)用語標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋理賠全流程。理賠人員在優(yōu)質(zhì)效勞。時(shí)效、理賠標(biāo)準(zhǔn)。其次節(jié)效勞內(nèi)容增