常用治療哮喘藥物和治療方案

常用治療哮喘藥物和治療方案徐州市第一人民醫(yī)院呼吸科任光明一、支氣管哮喘常用治療藥物(一)糖皮質激素糖皮質激素是最有效的抗變態(tài)反響炎癥的藥物。其主要的作用機制包括干擾花生四烯酸代謝，削減白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化；抑制細胞因子的合成；削減微血管滲漏；增加細胞膜上β2受體的合成等。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。1、吸入給藥：這類藥物局部抗炎作用強；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少；通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大局部被肝臟滅活，因此全身性不良反響較少?？谘什烤植康牟涣挤错懓曇羲粏　⒀什坎贿m和念珠菌感染。吸藥后準時用清水含漱口咽部、選用干粉吸入劑或加用儲霧罐可削減上述不良反響。吸入糖皮質激素后的全身不良反響的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸取、肝臟首過代謝率及全身吸取藥物的半衰期等因素有關。目前上市的藥物中丙酸替卡松和布地奈德的全身不良反響較少。吸入型糖皮質激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。(1)氣霧劑：目前3種。其劑量凹凸和互換關系見表1。(2)干粉吸入劑：包括二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑，如輔舒酮等。一般而言，使用干粉吸入裝置比一般定量氣霧劑便利，吸入下呼吸道的藥物量較多。糖皮質激素氣霧劑和干粉吸入劑通常需連續(xù)、規(guī)律地吸入1周前方能奏效。(3)溶液：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣協(xié)作的要求不高、起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時的治療。1常用吸入型糖皮質激素劑量凹凸與互換關系低劑量〔ug〕中劑量〔ug〕高劑量〔ug〕二丙酸倍氯米松(必可酮)200～500布地奈德丙酸氟替卡松(輔舒酮)200～400100～250500～1000400～800250～500>1000>800>5002、口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)〔四級〕哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者應早期口服糖皮質激素，以防止病情惡化。一般使用半衰期較短的糖皮質激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強龍等。對于糖皮質激素依靠型哮喘，可承受每日或隔日早晨頓服給藥的方式，以削減外源性激素對腦垂體一腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好≤10mg／d。對于伴有結核病、寄生感染、骨質疏松、青光眼、糖尿病、嚴峻愁悶或消化性潰瘍的哮喘患者全身賜予糖皮質激素治療時應慎重，并應親熱隨訪。3、靜脈用藥：嚴峻急性哮喘發(fā)作時，應經(jīng)靜脈準時賜予大劑量琥珀酸氫化可的松〔400一1500mg／d〕或甲基潑尼松龍〔80-500mg／d〕。無糖皮質激素依靠傾向者，可在短期〔3～5天〕內(nèi)停藥：有激素依靠傾向者應延長給藥時間，掌握哮喘病癥后改為口服給藥，并逐步削減激素用量。地塞米松抗炎作用較強，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體一腎上腺軸的抑制時間長，故應盡量避開使用或不較長時間使用。(二)β2受體感動劑通過對氣道平滑肌和肥大細胞膜外表的β2受體的興奮，舒張氣道平滑肌、削減肥大細胞和嗜堿細胞脫顆粒和介質的釋放、降卑微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的搖擺等，緩解哮喘病癥。種類較多，可分為短效〔作用維持4-6h〕和長效〔維持12h〕β2受體感動劑。后者又可分為速效〔數(shù)分鐘起效〕和緩慢起效〔半小時起效〕兩種。見表2起效時間作用維持時間2吸入β2起效時間作用維持時間速效沙丁胺醇特布他林班布特羅福莫特羅非諾特羅丙卡特羅慢效沙美特羅1、短效β2受體感動劑：常用的藥物如沙丁胺醇〔salbutamol〕和特布他林〔terbutalin〕等。(1)吸入：可供吸入的短效β2受體感動劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松馳氣道平滑肌作用強、通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持數(shù)小時，是緩解輕～中度急性哮喘病癥的首選藥物，也可用于運動性哮喘的預防。如沙丁胺醇每次吸入100～200ug250-500ug20min1次，1h后療效不滿足者，應向醫(yī)生詢問或去看急診。這類藥物應按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等嚴峻不良反響。經(jīng)壓力型定量手控氣霧劑〔pMDI〕和干粉吸入裝置吸入短效β2受體感動劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液(如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅溶液及其復方制劑)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕～重度哮喘發(fā)作。(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服藥后15～30min4～6h。用法：如沙丁胺醇片2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次。使用雖較便利，但心悸、骨骼肌震顫等不良反響比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達8h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可削減用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘的預防和治療。長期、單一應用β2受體感動劑可造成細胞膜β2受體的向下調整，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應予避開。(3)注射：雖然平喘作用較為快速，但因全身不良反響的發(fā)生率較高，已較少使用。2、長效β2受體感動劑：這類β2受體感動劑的分子構造中具有較長的側鏈，因此具有較強的脂溶性和對β2受體較高的選擇性。其舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國上市的吸入型長效β22種。沙美特羅〔salmeterol〕：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用12h50ug2次吸入。福莫特羅〔formoterol〕：3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上。平喘作用具有劑量依靠性，推舉劑量4.5～9ug2次吸入。吸入長效β2受體感動劑適用于支氣管哮喘〔尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘〕的預防和治療。福莫特羅因起效快速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。近年來推舉聯(lián)合吸入糖皮質激素和長效β2受體感動劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當于〔或優(yōu)于〕應用加倍劑量吸入型糖皮質激素時的療效，并可增加患者的依從性、削減較大劑量糖皮質激素引起的不良反響，尤適合中～重度持續(xù)哮喘患者的長期治療，目前已經(jīng)上市的有舒利迭干粉吸入蝶劑。(三)茶堿茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有爭論資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調整作用。1、口服給藥：包括氨茶堿和控〔緩〕釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg?？亍簿彙翅屝筒鑹A口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘病癥的掌握。茶堿與糖皮質激素和抗膽堿藥物聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。但本品與β2受體感動劑聯(lián)合應用時易于誘發(fā)心律失常，應慎用，并適當削減劑量。2、靜脈給藥：氨茶堿參加葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射〔注射速度不宜超過0.2mg／kg.min〕或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。由于茶堿的“治療窗“窄，易于引起心律失常，血壓下降，甚至死亡，故應監(jiān)測其血藥濃度，準時調整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度應在6～15mg／L。影響氨茶堿代謝的因素較多〔如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物〕，應引起臨床醫(yī)師們的重視，并酌情調整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿一樣，但不良反響較輕。雙羥丙茶堿(喘定)的作用較弱。(四)抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品〔tiotropiumbromide〕等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴張支氣管的作用比β2受體感動劑弱，起效也較慢，但長期應用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)PMDI吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40-80ug3-4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125ug，每天3～4次。溴化泰烏托品系近上市的長效抗膽堿能藥物，對M3受體具有選擇性抑制作1次吸入給藥。本品與β2受體感動劑聯(lián)合應用具有協(xié)同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。(五)白三烯調整劑白三烯調整劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。作用機制：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其他細胞外表白三烯〔CysLTl〕受體的拮抗，抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應原、運動和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有肯定程度的抗炎作用。在哮喘治療中的地位：本品可減輕哮喘病癥、改善肺功能、削減哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質激素，也不能取代糖皮質激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可削減中一重度哮喘患者吸入糖皮質激素的劑量，并可提高吸入糖皮質激素治療的臨床療效。本品服用便利，尤適用于阿司匹林過敏性哮喘患者的治療。不良反響：本品較為安全。雖然有文獻報告承受這類藥物治療的患者可消滅Churg-Strauss綜合征，但其與白三烯調整劑的因果關系尚未確定，可能與全身應用糖皮質激素劑量的削減有關。5一脂氧化酶抑制劑可能引起肝臟損害，需監(jiān)測肝功能。用法與劑量：口服給藥。扎魯司特20mg2次；孟魯司特l0mg1次。(六)其它治療哮喘藥物1．色甘酸鈉和奈多羅米鈉〔nedocromilsodium〕：色甘酸鈉和奈多羅米鈉是一種非皮質激素類抗炎藥，可抑制IgE介導的肥大細胞等炎癥細胞中炎癥介質的釋放，并可選擇性抑制巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞介質的釋放。這類藥物適用于輕度持續(xù)哮喘的長期治療，可預防變應原、運動、干冷空氣和SO2等誘發(fā)的氣道堵塞，可減輕哮喘病癥和病情加重。吸入這類藥物后的不良反響很少?？菇M胺藥物：口服其次代抗組胺藥物〔H1受體拮抗劑〕如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反響作用，其在支氣管哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛羞^敏性鼻炎的哮喘患者的治療。這類藥物的不良反響主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴峻的心血管不良反響，應避開使用。其它口服抗變態(tài)反響藥物：如曲尼司特〔tranilast〕、瑞吡司特〔repirinast〕等可應用于輕～中度哮喘的治療。主要不良反響是嗜睡。可能削減口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調整劑〔甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等〕、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應用免疫球蛋白等。其療效尚待進一步爭論。變應原特異性免疫療法〔SIT〕：該療法通過皮下或舌下賜予常見吸入變應原提取液〔如螨、貓毛、豚草等〕，可減輕哮喘病癥和氣道高反響性。但對其遠期療效和安全性尚待進一步爭論與評價。變應原制備的標準化工作也有待加強。哮喘患者應用此療法期間必需在嚴格的環(huán)境掌握和每日規(guī)律吸入糖皮質激素的前提下進展。中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中〔成〕藥。二、支氣管哮喘的治療方案(一)治療目標哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是全部類型哮喘的共同病理特征，是臨床病癥和氣道高反響性的根底，存在于哮喘的全部時段。雖然目前尚無根治方法，但以抑制氣道炎癥為主的適當治療通?？梢允共∏榈玫秸莆铡Ｏ委煹哪繕藶椋河行д莆占毙园l(fā)作病癥并維持最輕的病癥，甚至無任何病癥。防止哮喘的加重。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。保持正?；顒印舶ㄟ\動〕的力量。避開哮喘藥物的不良反響。防止發(fā)生不行逆的氣流受限。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。(二)哮喘掌握的標準最少〔最好沒有〕慢性病癥，包括夜間病癥。哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。無需因哮喘而急診。最少〔或最好不〕按需使用氏感動劑。沒有活動(包括運動)限制。PEF晝夜變異率<20％。PEF正常或接近正常。最少或沒有藥物不良反響。(三)長期治療方案確實定哮喘治療方案的選擇基于其在治療人群中的療效及其安全性。藥物治療可以酌情實行不同的給藥途徑，包括吸入、口服和腸道外途徑〔皮下、肌肉或靜脈注射〕。吸入給藥的主要優(yōu)點是可以將藥物直接送入氣道以提高療效，而避開或使全身不良反響削減到最低程度。哮喘治療應以患者的嚴峻程度為根底，并依據(jù)病情掌握變化增減〔升級或降級〕的階梯治療原則選擇治療藥物〔3〕。3哮喘患者長期治療方案的選擇嚴峻度第１級間歇發(fā)作***第２級輕度持續(xù)

每天掌握治療藥物·不必·吸入糖皮質激素〔≤-500ugBDP或相當劑量〕

其它治療選擇**·緩釋茶堿，或·色甘酸鈉，或·白三烯調整劑·吸入糖皮質激素〔500～1000ugBDP或相當劑量〕，合用緩釋茶堿，或·吸入糖皮質激素〔500～100ugBDP3級中度持續(xù)

·吸入糖皮質激素〔200～1000ug 或相當劑量〕，合用長效口服β2感動BDP或相當劑量〕，聯(lián)合吸入長效β2劑，或感動劑 ·吸入大劑量糖皮質激素〔>1000ugBDP或相劑量〕，或·吸入糖皮質激素〔500～1000ugBDP或相當劑量〕，合用白三烯調整劑4級重度持續(xù)

·吸入糖皮質激素〔>1000ugBDP或相當劑量〕，聯(lián)合吸入長效β2感動以下藥物：·緩釋茶堿·白三烯調整劑·長效口服β2感動劑·口服糖皮質激素β2感動劑以緩解病癥，但每日3～4次；**其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2感動劑、短作用茶堿；***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴峻急性發(fā)作者，應按中度持續(xù)患者處理。〔四〕急性發(fā)作期治療哮喘急性發(fā)作的嚴峻性打算其治療方案，表3為依據(jù)檢查時所確定的哮喘急性發(fā)作嚴峻度的制定標準，各類別中的全部特征并不要求齊備。假設患者對起始治療不滿足，或病癥惡化很快，或患者存在可能發(fā)生死亡的高危因素，應按下一個更為嚴峻的級別治療。哮1。(五)關心機械通氣治療重度或危重哮喘發(fā)作時，經(jīng)氧療，應用糖皮質激素β2感動劑等藥物治療后，病情連續(xù)惡化者，應準時賜予關心機械通氣治療。其指征包括神志轉變，呼吸肌疲乏，PaCO2由低于正常轉為正常甚或>45mmHg?？梢韵仍囉帽恰裁妗痴值确莿?chuàng)傷性通氣方式，假設無效，則應及早插管機械通氣。并加用適當呼氣末正壓通氣〔PEEP〕，防止呼吸肌疲乏，減輕氧耗，去除呼吸道分泌物，改善通氣和動脈血氣，挽救生命。可試用允許性高碳酸血癥通氣策略。(六)說明