項常用護(hù)理診斷及措施

【定義】個體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝取量超出代謝需要量，有超重的危險的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：形體改變(超重或肥胖)2.按身高與體重之比值計算，超出正常均勻值的10%~20%不正常的飲食型態(tài)，進(jìn)食需求的食品量大，不良的飲食習(xí)慣次要依據(jù)：把進(jìn)食看作應(yīng)付系統(tǒng)，如在交際場合下、憂愁存在時等代謝紛亂活動量少【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能認(rèn)識到體重過重的危險，表達(dá)減少體重的主要舉措。2、病人能描繪如何選擇適合的飲食，以達(dá)到減少體重的目的。3、病人開始執(zhí)行鍛煉計劃。4、病人體重有降落趨向?！咀o(hù)理舉措】1、與病人/家眷共同商議病人可能會致使肥胖的原由。2、解說基本飲食知識，使病人認(rèn)識到長遠(yuǎn)攝取量高于耗費(fèi)量會致使體重增添，對健康有很大危害。3、與醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定病人在住院時期的飲食計劃及減肥舉措，指導(dǎo)病人記錄在一周內(nèi)每天的食譜。4、指導(dǎo)病人選擇食品，激勵病人改良進(jìn)食行為的技巧，如：限制地點，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃他人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、激勵病人實行減少體重的行為。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【定義】非禁食的個體處于攝取的營養(yǎng)物質(zhì)攝取不足，不可以知足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。【診療依據(jù)】主要依據(jù)：形體改變2.按身高與體重之比值計算，較正常均勻值降落10%~20%或更多次要依據(jù)：不可以獲得足夠的食品有吞咽和咀嚼的肌肉纖弱無力、口腔疾患不可以進(jìn)食各樣惹起憎惡進(jìn)食的患者不可以消化食品和腸道汲取/代謝阻攔缺乏飲食知識【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能描繪已知的病因2、病人能表達(dá)保持/增添體重的主要舉措3、病人能表達(dá)保持/增添體重的有益性4、病人接受所規(guī)定的飲食5、病人體重增添________kg【護(hù)理舉措】1、監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量2、按醫(yī)囑使用可以增添病人食欲的藥物3、和營養(yǎng)師一同商議確立病人的熱量需要，制定病人飲食計劃4、依據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理舉措5、激勵適合活動以增添營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，進(jìn)而增添食欲6、防備餐前發(fā)生不快樂或傷心的事件；供應(yīng)優(yōu)秀的就餐環(huán)境（三）有感染的危險【定義】個體處于易受內(nèi)源或外源性病原體入侵的危險狀態(tài)。【診療依據(jù)】主要依據(jù)：有益于感染的狀況存在，并有明確的原由有促成要素和危陡峭素存在[危陡峭素]*第一道防線不圓滿：如皮膚損壞、組織傷害、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值變化、腸蠕動變化。*第二道防線不圓滿：如粒細(xì)胞減少、血紅蛋白降落、免疫控制、免疫缺點或獲得性免疫異常等。次要依據(jù)：有急慢性疾病營養(yǎng)不良藥物要素防備與病原體接觸的知識不足重生兒及缺乏母體抗體；老年人與感染性增添有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】1、病人住院時期無感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引流四周無感染表現(xiàn)。2、病人能描繪可能會增添感染的危陡峭素。3、病人表示愿意改變生活方式以減少感染的機(jī)會。4、病人能保持優(yōu)秀的生活衛(wèi)生習(xí)慣?！咀o(hù)理舉措】1、確立暗藏感染的部位。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測病人化驗結(jié)果。4、指導(dǎo)病人/家眷認(rèn)識感染的癥狀、體征。5、幫助病人/家眷找出會增添感染危險的要素。6、幫助病人/家眷確立需要改變的生活方式和計劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)察搞好個人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性間隔的各項舉措；增強(qiáng)各樣管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各樣引流管及敷料的消毒日期，保持管道暢達(dá)，觀察引流液的性質(zhì)。8、各樣操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防備交叉感染。9、給病人供應(yīng)足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。10、依據(jù)病情指導(dǎo)病人做適合的活動，保持正確體位。11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液渾濁、膿性排泄物等）12、對重生兒監(jiān)測感染征象，賞賜臍帶護(hù)理并觀察。13、對孕產(chǎn)婦解說孕期易于感染和預(yù)防產(chǎn)后感染的癥狀，鑒識產(chǎn)后危陡峭素（如貧血、營養(yǎng)不良等）。（四）有體溫改變的危險【定義】個體處于不可以將體溫保持在正常范圍的危險狀態(tài)。（個體處于可能沒法保持體溫在正常范圍內(nèi)的危險狀態(tài)）?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：有危陡峭素存在[危陡峭素]年紀(jì)過大或過小體重過重或過輕裸露在冷或涼或暖和熱的環(huán)境中各樣原由惹起脫水活動過多或過少藥物惹起血管縮短或血管擴(kuò)大新陳代謝率的變化腦部疾患有感染存在次要依據(jù)：疾病與創(chuàng)傷慣于久坐的生活方式【預(yù)期目標(biāo)】1、使病人的體溫保持在正常范圍內(nèi)。2、病人/家眷能采納適合的方法使體溫顛簸保持在正常范圍內(nèi)。3、病人/家眷能說出體溫過高/體溫過低的初期表現(xiàn)?！咀o(hù)理舉措】1、監(jiān)測體溫變化。2、保持環(huán)境溫度堅固。3、評估病人體溫過高/體溫過低的初期癥狀和體征。4、指導(dǎo)病人/家眷鑒識并實時報告體溫異樣的初期癥狀和體征。衰弱思想能力阻攔頭痛脈搏和呼吸減慢或脈搏加速血壓降低皮膚干燥定向力阻攔/、意識模糊、易怒、嗜睡、感情冷淡皮膚摸著硬而冷、腹部涼而硬低血糖5、評估可能改變體溫的家庭環(huán)境要素。6、指導(dǎo)病人/家眷把體溫顛簸范圍降到最低的方法。穿上適合的衣服保持適合的營養(yǎng)保持環(huán)境溫度堅固增添活動量在暖和的環(huán)境洗浴酷熱夏天調(diào)理室內(nèi)溫度、低熱采納物理降溫7、對出院病人/家眷供應(yīng)出院指導(dǎo)。（五）體溫調(diào)理無效【定義】個體在面對有害要素或變化的外界要素時，處于或有可能處于不可以有效的保持正常體溫的狀態(tài)。【診療依據(jù)】體溫顛簸與有限的代謝代償性調(diào)理有關(guān)，這類調(diào)理是對環(huán)境要素做出的反應(yīng)。與年紀(jì)惹起的有限的代謝代償性調(diào)理有關(guān)（如不滿一個月的重生兒、老年人）與四周環(huán)境顛簸有關(guān)，如居住條件差，體表濕潤，衣著不適于天氣的變化【預(yù)期目標(biāo)】1、體溫能保持在正常范圍內(nèi)。2、病人/家眷能解說防備熱量喪失的方法。【護(hù)理舉措】1、減少或除去嬰兒熱量喪失的本源（蒸發(fā)、空氣對流、傳導(dǎo)、輻射）。2、監(jiān)控嬰兒的體溫，體溫低于正常時采納保暖舉措；體溫高于正常時采納降溫舉措。3、教給照料者理解為何嬰兒易受溫度顛簸的影響（冷或熱）。4、解說因年紀(jì)過大而出現(xiàn)體溫調(diào)理的變化，如嚴(yán)寒、發(fā)熱。5、監(jiān)測體溫并查清原由。6、指導(dǎo)如何預(yù)防體溫過高或過低。（六）便秘【定義】個體處于一種正常排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特點為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：干、硬的糞便排便次數(shù)少于每周三次次要依據(jù)：腸蠕動減弱音自述在直腸部有飽滿感和下墜感腹部可涉及硬塊活動量減少可能出現(xiàn)現(xiàn)象：腹痛食欲減退背痛或頭痛平時生活受攪亂使用緩瀉劑【預(yù)期目標(biāo)】個人將可以：1、病人表現(xiàn)排便型態(tài)正常。2、病人/家眷能描繪預(yù)防便秘的舉措和治療便秘方法?！咀o(hù)理舉措】1、與營養(yǎng)師商議增添飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食品種類；解說飲食均衡的重要性。2、激勵每天最少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。3、激勵病人適合的活動以刺激腸蠕動促使排便。4、建議早飯前30分鐘喝一杯水，可刺激排便。5、要重申防備排便時使勁，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、病人排便時期，供應(yīng)安全而隱蔽的環(huán)境，并防備攪亂。7、交待可能會惹起便秘的藥物。8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動將促使最正確的排便型態(tài)。9、向病人解說長遠(yuǎn)使用緩瀉劑的結(jié)果。10、記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對少兒、孕婦、老年人，依據(jù)不一樣樣的原由制定相應(yīng)的舉措。（七）腹瀉【定義】個體處于正常的排便習(xí)慣有改變的狀態(tài)，其特點為屢次排出廢弛的水樣、不可以型便。（個體的正常排便習(xí)慣的改變，其特點為排便次數(shù)增添，大便呈廢弛的、不可以形的或水樣便。）【診療依據(jù)】主要依據(jù)：排便次數(shù)、量增添，形狀呈水樣或廢弛便，每天在三次以上腹部傷心次要依據(jù)：食欲降落惡心、腹部不適體重降落【預(yù)期目標(biāo)】1、描繪所知道的致病要素。2、病人主訴排便次數(shù)減少。3、病人可以描繪為保持正常大便形狀所需飲食以及有關(guān)戰(zhàn)勝藥物副作用的知識。4、食欲漸漸恢復(fù)正常?！咀o(hù)理舉措】1、評估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病要素。2、依據(jù)致病要素采納相應(yīng)舉措，減少腹瀉。3、觀察并記錄病人肛門皮膚狀況，有無里急后重感。4、評估病人脫水體征。5、注意消毒間隔，防備交*感染。6、供應(yīng)飲食指導(dǎo)，漸漸增添進(jìn)食量，以保持正常尿比重，注意攝取鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9、告訴病人有可能致使腹瀉的藥物。10、指導(dǎo)病人優(yōu)秀衛(wèi)生生活習(xí)慣。11、對患兒采納相應(yīng)舉措，如指導(dǎo)正確的母乳飼養(yǎng)知識。（八）排尿型態(tài)異樣【定義】是指個體處于或有危險處于排尿功能阻攔的一種狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】排尿困難尿急尿頻尿滴瀝遺尿尿潴留夜尿大批尿液殘留【預(yù)期目標(biāo)】個人將可以：1、排尿控制（在白日、黑夜、24h中詳盡化）。2、確認(rèn)尿失禁的原由及治療依據(jù)?！咀o(hù)理舉措】1、確認(rèn)能否有急性成因：1）感染（如：尿道炎、性病、淋?。?）腎病3）腎結(jié)石4）藥物治療5）麻醉作用2、假如急性成因確立，則討教泌尿?qū)＜摇?、假如出現(xiàn)尿失禁，確立其種類。評估：1）排尿控制的既往史。2）尿失禁出現(xiàn)的開始和連續(xù)時間（白日、黑夜、只在某時間）。3）使尿失禁出現(xiàn)增添的要素：咳嗽笑站立床上翻身上洗手間緩慢當(dāng)激動的時候走開洗手間跑步4）排尿需要的知覺：出現(xiàn)、缺乏、減少。5）感覺有迫切尿意后，延緩排尿的能力。6）排尿此后的解脫感：圓滿解脫膀胱排空此后仍有排尿的欲念（九）功能性尿失禁【定義】是指個體處于因為無能力或難以實時抵達(dá)洗手間而尿失禁的一種狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：（必然存在）在抵達(dá)洗手間從前或途中尿失禁【預(yù)期目標(biāo)】1、病人尿失禁次數(shù)減少。2、描繪尿失禁的成因。3、使用適合的設(shè)備來幫助排尿、挪動和穿衣。4、除去或盡量減少家中的環(huán)境阻攔?！咀o(hù)理目標(biāo)】1、確立能否還有其余原由惹起的尿失禁（如：壓力性、迫切性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、評估感官/認(rèn)知阻攔。3、評估運(yùn)動/挪動阻攔。4、減少環(huán)境阻攔：1）阻攔物，照明燈光和距離。2）適合的馬桶高度和方便抓握的欄桿。5、假如需要，在洗手間和床之間供應(yīng)一個便器。6、關(guān)于有認(rèn)知阻攔的病人，分別在每2h，在飯后和睡前提示上洗手間。7、關(guān)于上肢功能有阻攔的病人：1）評估病人脫、換衣服的能力。2）寬松的衣服便于病人掌握控制。3）假如必需供應(yīng)穿衣幫助。8、向病人介紹訪視護(hù)士（職業(yè)治療部門）以評估家中洗手間設(shè)備。9、對老年人的護(hù)理舉措：1）重申尿失禁其實不是在年邁時是不可以防備的事。2）解說不要因為懼怕尿失禁而限制液體的攝取。3）解說不要到口渴時才飲水。4）指導(dǎo)夜夜晚洗手間時采納比較方便的方式，考慮使用便器、椅或尿壺。（十）反射性尿失禁【定義】是指個體處于在沒有迫切要排泄或膀胱滿漲感覺下可以預(yù)示的不自覺的排尿的一種狀態(tài)。【診療依據(jù)】主要依據(jù)：（必然存在）不可以意識到膀胱充盈無急于排尿感或無膀胱飽滿感，陪同自覺的排尿的沒心識反射次要依據(jù)：神經(jīng)的傷害（如：反射弧以上的脊髓病變使大腦的訊息傳導(dǎo)遇到攪亂所致）【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、報告?zhèn)€人滿意的干燥潔凈狀態(tài)。2、尿的節(jié)余量不超出50ml。3、用引誘系統(tǒng)刺激反射性排泄?！咀o(hù)理舉措】1、向病人解說治療依據(jù)。2、教病人皮膚的引誘系統(tǒng)：1）在恥骨弓上屢次重重的、急劇的敲打（最有效）。2）指導(dǎo)病人：取半坐地點直接對準(zhǔn)膀胱壁敲打*頻次為5秒鐘7~8次（共50次）只用一只手圍著膀胱挪動敲打以追求最有效的刺激點連續(xù)刺激直至一次正常的排尿開始大體等一分鐘，連續(xù)敲打直至膀胱排空一到兩組刺激敲打后沒有反應(yīng)，表示再沒有尿要排出3、假如以上方法無效，再照以下步驟做，每個步驟2~3分鐘。4、每個步驟之間隔一分鐘。*敲打陰莖頭*捶打腹股溝韌帶部位以上的腹部（輕輕地）*敲打大腿內(nèi)側(cè)5、激勵病人最少每3h就排泄或引誘一次。6、可控制腹肌的病人在引誘排尿時應(yīng)用Valsalva手法。7、告訴病人假如入液量增添，哪么他/她有必需更屢次的引誘排泄，免得膀胱過分的膨脹。8、假如必需，安排間歇性導(dǎo)尿。9．在排空膀胱后假如問題仍存在，檢查腸道能否膨脹。假如直腸有糞便，先用開塞露從肛門擠入，等幾分鐘后，再去除糞便。10、假如問題仍存在或許沒法確認(rèn)原由，立刻通知醫(yī)生，或追求急診幫助。（十一）壓迫性尿失禁【定義】是指個體在腹內(nèi)壓力增添時立刻沒心識地排尿的一種狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：*主訴或觀察到當(dāng)站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物而致使尿滴出的現(xiàn)象（平時少于50ml）次要依據(jù)：*尿頻、尿急【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、報告壓力性尿失禁減少或除去。2、解說尿失禁的成因和治療依據(jù)。【護(hù)理舉措】1、評估排泄

/尿失禁以及液體攝取型態(tài)。2、向病人解說無力的盆底肌對控制排尿的影響。3、教育病人正確的認(rèn)識骨盆底肌肉，并經(jīng)過鍛煉增強(qiáng)它們的力量（

Kegel

鍛煉）。（1）關(guān)于后骨盆底肌，想象你正在想中斷排大便，收緊你的肛門肌，

而不要收緊你的腿肌和腹肌。（2）關(guān)于前骨盆底肌，想象你正在想中斷排尿，縮短肌肉（前后）

4秒鐘，此后放松；這樣重復(fù)

10次，每天

6~10

組。（必需時，可以增添到每小時

4組）。（3）指導(dǎo)病人在排尿過程中停留、開始、停留、再開始，來回數(shù)次。4、解說肥胖和壓力性尿失禁的聯(lián)系。5、解說壓力性尿失禁和雌性激素分泌的聯(lián)系。6、關(guān)于不見好轉(zhuǎn)的病人，請泌尿?qū)＜以u估逼尿肌不堅固、張力缺乏、機(jī)械性擁堵或神經(jīng)損傷的可能性。7、對母親的護(hù)理舉措，指導(dǎo)減少懷胎帶來的腹壓：1）防備長時間的站立。2）見告最少每2h排尿一次的利處。3）教授Kegel鍛煉。（十二）迫切性尿失禁【定義】是指個體處在突發(fā)的激烈排尿欲念下沒心識排尿的一種狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：尿急、尿頻（多于每2h排尿一次），膀胱縮短或痙攣次要依據(jù)：*夜尿（每夜多于2次）*排尿量減少（少于100ml）或量大（多于550ml）不可以實時趕到洗手間就排尿【預(yù)期目標(biāo)】病人能控制尿液排出?！咀o(hù)理舉措】1、遵醫(yī)囑給抗膽堿能藥以減少或阻滯逼尿肌縮短。2、向病人介紹環(huán)境，洗手間地點。3、教病人制定準(zhǔn)時去洗手間的時間表。4、實時供應(yīng)便器，輔助老年人穿脫褲子。（十三）尿潴留【定義】是指個體在經(jīng)歷長遠(yuǎn)不可以排尿此后發(fā)生沒心識排尿的一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）。【診療依據(jù)】主要依據(jù)：急性尿潴留發(fā)病忽然，膀胱內(nèi)充滿尿液不可以排出，脹痛難忍，展轉(zhuǎn)不安，有時從尿道溢出部分尿液，但不可以減少下腹部傷心。慢性尿潴留多表現(xiàn)為排尿不暢、尿頻，常有尿不盡感，有時有尿失禁。少許病人雖無顯然慢性尿潴留擁堵癥狀，但常常已有顯然上尿路擴(kuò)大、腎積水，甚至出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如身體衰弱、貧血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、惡心嘔吐、貧血、血清肌酐和尿素氮高升等。膀胱膨脹，屢次的少許排尿或沒心排尿【預(yù)期目標(biāo)】病人能排空膀胱內(nèi)的尿?！咀o(hù)理舉措】心理護(hù)理及健康指導(dǎo)若尿潴留是因情緒緊張或憂愁所致，則要寬慰病人，除去緊張和憂愁，采納各樣方法引誘病人放松情緒。隨時指導(dǎo)病人養(yǎng)成準(zhǔn)時排尿的習(xí)慣。引誘排尿;供應(yīng)隱蔽的排尿環(huán)境;調(diào)整排尿的體位和姿勢;熱敷、按摩熱敷下腹部及用手按摩下腹部，可放松肌肉，促使排尿。牢記不可以強(qiáng)力按壓，以防膀胱破碎。藥物治療踴躍配合原發(fā)病治療，防備藥物使用不妥造成尿潴留。病人出現(xiàn)尿潴留，必需時依據(jù)醫(yī)囑肌內(nèi)注射氯化甲酰膽堿等藥物;其余方法經(jīng)上述辦理仍不可以除去尿潴留時，可采納導(dǎo)尿術(shù)。（十四）圓滿性尿失禁【定義】是指個體處于在膀胱沒有滿漲或沒存心識到膀胱滿漲的狀況下連續(xù)的、不可以預(yù)知的排尿的一種狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：膀胱沒有滿漲的狀況下連續(xù)排尿睡眠時兩次以上的夜尿?qū)ζ溆嘀委煙o反應(yīng)的尿失禁次要依據(jù)：對膀胱發(fā)出的要排尿的信息沒心識對尿失禁沒心識【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、存心識的排尿（在白日、黑夜、24小時詳盡化）。2、能確認(rèn)尿失禁的成因和治療依據(jù)?！咀o(hù)理舉措】心理支持尊敬理解病人，賞賜寬慰、開導(dǎo)和激勵，幫助建立排尿可以恢復(fù)自行控制的信心，積極配合治療與護(hù)理；減少誘因如壓力性尿失禁，應(yīng)當(dāng)踴躍預(yù)防和治療咳嗽等，盡量防備打噴嚏、大笑等腹肌縮短醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集|整理，腹內(nèi)升壓的動作；皮膚護(hù)理常常溫水沖刷會陰部皮膚，勤換衣褲、床單、尿墊等，準(zhǔn)時按摩受壓部位，防備褥瘡的發(fā)生；體外引流必需時應(yīng)用接尿裝置體外引流尿液；重修正常的排尿功能（1）攝取適合的液體（2）訓(xùn)練規(guī)律的排尿習(xí)慣（3）肌肉力量的鍛煉導(dǎo)尿術(shù)對長遠(yuǎn)尿失禁病人，可留置導(dǎo)尿管。（十五）體液過多【定義】個體經(jīng)受的液體滯留增添和水腫狀態(tài)。（個體處于細(xì)胞間液或組織間液過多的狀態(tài)）?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：（必然存在，一條或多條）水腫（四周及骶尾部）皮膚繃緊且亮次要依據(jù)：液體攝取量大于排出量呼吸困難體重增添【預(yù)期目標(biāo)】1、陳說水腫的原由及預(yù)防方法。2、表現(xiàn)出四周和骶尾部的水腫減少?！咀o(hù)理舉措】1、針對水腫：1）監(jiān)測皮膚褥瘡跡象2）柔和地洗皮膚皺褶處，當(dāng)心地擦干3）假如可能，防備用膠帶4）最少每2h改換體位一次2、評估靜脈淤滯的跡象3、在可能狀況下（沒存心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。4、評估飲食攝取量和可能惹起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝?。?。5、指導(dǎo)病人：1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。2）防備方便食品、罐裝食品、冷凍食品。3）烹飪不用鹽，用調(diào)料增添滋味（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。4）用醋取代食鹽。6、指導(dǎo)病人不穿聯(lián)褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，防備兩膝蓋交叉，盡量使兩腿抬高。7、針對上肢淋巴回流受阻：1）將上肢放于枕頭上抬高。2）在健側(cè)量血壓。3）不在患側(cè)注射或靜脈點滴。4）保護(hù)患肢免得受傷。（5）教病人防備用強(qiáng)性能沖刷液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮傷害或指甲四周的倒刺，湊近熱烤箱，帶金飾或表和繃帶。。（6）提示病人如出現(xiàn)患肢紅、腫、異樣硬的狀況實時看病。8、保護(hù)浮腫的皮膚防備傷害。（十六）體液不足【定義】個體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：（必然存在，一個或以上）經(jīng)口攝取液體量不足攝取與排出呈負(fù)均衡體重減少皮膚/粘膜干燥次要依據(jù)：（可能存在）血清鈉高升尿量增添或減少尿濃縮或尿頻皮膚充盈度降落口渴、惡心、食欲不振【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、增添液體攝取量最少2000ml（除非有禁忌癥）。2、表達(dá)在應(yīng)急或高溫的狀況下攝取量增添的需要。3、保持尿比重在正常范圍內(nèi)。4、無脫水的癥狀和體征?！咀o(hù)理舉措】1、在飲食贊成的范圍內(nèi)賞賜病人喜愛的飲品。2、做8h攝取計劃（如，白日1000ml，夜晚800ml，夜里300ml）。3、討論病人能否懂得保持適合液體量的原由和達(dá)到液體攝取量的方法。4、若有必需讓病人記錄液體攝取量和尿量。5、監(jiān)測攝取量：保證病人每24h最少經(jīng)口攝取1500ml液體量。6、監(jiān)測出水量：保證病人每24h進(jìn)出量好多于1000~1500ml。監(jiān)測尿比重降低的跡象。7、每天在同一時間，穿相同衣服測體重，體重降低2%~4%提示輕度脫水，體重降低5%~9%提示中度脫水。8、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿浸透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。9、告訴病人：咖啡、茶、葡萄柚汁擁有益尿作用，可能與體重喪失有關(guān)。10、考慮能否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管惹起的液體喪失。11、傷口引流的辦理：1）仔細(xì)記錄引流量和性質(zhì)。2）必需時，稱量換下的敷料以預(yù)計液體喪失量。3）覆蓋傷口，減少液體喪失。（十七）清理呼吸道無效【定義】個體處于不可以清理呼吸道中的分泌物和擁堵物以保持呼吸道暢達(dá)的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】呼吸音異樣[羅音(捻發(fā)音)、鼾音(笛音)]呼吸頻次或深度的變化呼吸增塊有效或無效的咳嗽和有痰或無痰的咳嗽，紫紺、呼吸困難【預(yù)期目標(biāo)】病人呼吸道保持暢達(dá)，表現(xiàn)為：1、呼吸音清，呼吸正常。2、皮膚顏色正常，3、經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。【護(hù)理舉措】1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。3、常常檢查并輔助病人擺好暢快的體位，如半臥位，應(yīng)注意防備病人翻身滑向床尾。4、倘若有痰鳴音，幫助病人咳嗽。1）在操作前，必需時遵醫(yī)囑給止痛藥。2）用繃帶固定切口，傷口部位。3）指導(dǎo)病人如何有效的咳嗽。4）利用適合的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。5）在病人咳嗽的全過程中進(jìn)行指導(dǎo)。5、排痰前可輔助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。6、向病人解說排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：1）盡量坐直，緩慢地深呼吸。2）做橫膈膜式呼吸。（3）屏住呼吸2~3秒，此后慢慢地盡量由口將氣體呼出。（當(dāng)吸氣時，肋骨下緣會降低，并且腹部會凹下去）。4）做第二次深呼吸，屏住氣，使勁地自肺的深部咳出來，做兩次短而有力的咳嗽。5）做完咳嗽運(yùn)動后歇息。7、假如咳嗽無效，必需時吸痰：1）向病人解說操作步驟。2）使用軟的吸痰管預(yù)防傷害呼吸道粘膜。3）嚴(yán)格無菌操作。4）指導(dǎo)病人在每一次鼻導(dǎo)管吸痰前后進(jìn)行幾次深呼吸，預(yù)防吸痰惹起的低氧血癥。5）假如病人出現(xiàn)心率緩慢、室性早搏，停止吸痰并賞賜吸氧。8、遵醫(yī)囑賞賜床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。10、在心臟功能耐受的范圍內(nèi)激勵病人多飲水。11、指導(dǎo)病人常?；Q體位，以下床活動，最少2小時翻身一次。12、做口腔護(hù)理，Q4h或必需時。13、保持呼吸道暢達(dá)，假如分泌物不可以被除去，展望病人能否需要?dú)夤懿骞堋?4、假如病情贊成，必需時進(jìn)行體位引流，注意體位引流的時間應(yīng)在飯前或進(jìn)食后最少間隔1h，以預(yù)防誤吸。（十八）低效性呼吸型態(tài)【定義】個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不可以使肺充分地擴(kuò)大或排空。（個體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而惹起實質(zhì)的或暗藏的喪失充分換氣的狀態(tài)）。【診療依據(jù)】主要依據(jù)：（必然存在，一個或多個）呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變次要依據(jù)：端坐呼吸呼吸急促、呼吸過塊、過分換氣呼吸不均勻不敢有呼吸動作【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、表現(xiàn)出有效的呼吸速率，并感覺肺部氣體互換有了改良。2、假如知道，說出致病要素并說出適合的應(yīng)付方式?！咀o(hù)理舉措】1、使病人相信，正在采納舉措以保證生命安全。2、使病人與你保持眼光接觸，以分別病人的憂愁狀況?？梢哉f“此刻看著我，象這樣緩慢的呼吸”。3、考慮使用紙袋，進(jìn)行再呼吸呼出的氣體。4、留在病人身旁，訓(xùn)練更緩慢的、更有效的呼吸。5、解說一個人即便在原由尚不明確的時候，也可以經(jīng)過存心識地控制呼吸來學(xué)會戰(zhàn)勝過分換氣。6、討論可能的身體上的和情緒上的原由，以及有效的應(yīng)付方法（見憂愁）。（十九）有廢用綜合征的危險【定義】因為醫(yī)生叮囑規(guī)定的或因沒法防備的肌肉骨骼不可以活動，個體處于或有可能處于軀系統(tǒng)統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】出現(xiàn)一組現(xiàn)存的/暗藏的護(hù)理診療與不活動有關(guān)：有皮膚圓滿性受損的危險有便秘的危險有呼吸功能異樣的危險有四周組織灌輸量改變的危險有活動無耐力的危險有軀體挪動阻攔的危險有受傷的危險有感知改變的危險力所不及感自我形象紛亂【預(yù)期目標(biāo)】個體將表現(xiàn)出連續(xù)不停的：1、皮膚/組織完好無缺。2、最優(yōu)秀的肺功能。3、最優(yōu)秀的末梢血液循環(huán)。4、所有活動范圍。5、腸、膀胱和腎功能正常。6、在可能的時候進(jìn)行社會接涉及活動。個體將可以：1、解說治療的基本源理。2、假如可能的話，對護(hù)理照料者做出決定。3、說出對身體不可以活動狀態(tài)的感覺?！咀o(hù)理舉措】1、幫助互換身體姿勢，常常從一側(cè)翻向另一側(cè)（假如可能的話，每小時互換一次）。2、激勵每小時做5次深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。3、每小時對肺區(qū)進(jìn)行一次聽診。4、保持常例的排便型態(tài)。（詳盡護(hù)理舉措?yún)㈤啽忝兀?、預(yù)防壓力性潰瘍（褥瘡）：1）使用翻身時間表，平時能緩解簡單壓傷的部位。2）幫助病人翻身，或指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時翻一次身或改變一下身體的重心。（3）盡量保持病床平展以減少下滑摩擦；臥位每次限制在30分鐘。4）使用泡沫或枕頭供應(yīng)支持作用。5）扶病人起床或從椅子上扶起時，要使用足夠的人手。6、每次改變體位時，要觀察皮膚能否有紅斑或發(fā)白，要對局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的狀況。7、不要按摩發(fā)紅的部。8、其余舉措?yún)㈤喥つw圓滿性受損。9、使四肢高于心臟水平（倘若有嚴(yán)重的心臟病或呼吸系統(tǒng)疾病，可以嚴(yán)禁這樣做）。10、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動鍛煉（次數(shù)依個體狀況而定）。11、保持正常的體位，防備并發(fā)癥。12、每天攝取2000ml液體或更多（除禁忌外），詳盡舉措?yún)㈤喴后w量不足。13、假如可能的話，供應(yīng)承重的支持（如：用斜床或桌）。（二十）有皮膚圓滿性受損的危險【定義】個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】外面的(環(huán)境的)：溫度過高或過低化學(xué)物質(zhì)機(jī)械要素(壓力/拘束力)放射要素軀體不可以活動排泄物或分泌物濕潤內(nèi)部(軀體的)：服藥營養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)代謝率改變循環(huán)改變色素沉穩(wěn)改變皮膚充盈度改變免疫要素心理要素【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能表達(dá)褥瘡的原由及預(yù)防方法。2、表示愿意參加對壓力性潰瘍的預(yù)防。3、病人皮膚保持圓滿，不發(fā)生褥瘡?！咀o(hù)理舉措】1、評估一次病人皮膚狀況。2、保持足夠的體液攝取以保持體內(nèi)充分的水分。3、制定翻身表，一種姿勢不超出2小時。4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消逝時，必然增添翻身次數(shù)。5、病情贊成，激勵下床活動。6、防備局部長遠(yuǎn)受壓。7、翻身防備托、拉、拽等動作，防備皮膚擦傷。8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。9、指導(dǎo)病人每30分鐘至2小時變化一下身體重心。10、防備局部刺激，保持床攤平展、潔凈，干燥、無皺褶、無渣屑。11、促使局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。12、放取便盆時防備推、拉動作，免得傷害皮膚。13、每次改換體位時應(yīng)觀察簡單發(fā)生褥瘡的部位。14、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。15、保持功能體位。16、每次坐椅時間不超出2小時。17、激勵攝取充分的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。（二十一）語言交流阻攔【定義】個體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：不會說通用的語言說話發(fā)音有困難不說話或不可以說話次要依據(jù)：發(fā)音含糊不清、口吃構(gòu)成詞匯或句子有困難難以用語言表達(dá)思想呼吸困難或定向力差【預(yù)期目標(biāo)】1、病人能有效地和工作人員交流。2、病人能以改變后的交流方式表達(dá)自己的需要。3、病人能用非語言交流方式表達(dá)自己的需要。4、表示出自我表達(dá)的能力已經(jīng)獲得改良。4、說出對交流的絕望感已經(jīng)減少?！咀o(hù)理舉措】1、和病人建立非語言的交流信息。1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。3）激勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。2、把信號燈放在病人手邊。3、激勵病人說話，病人進(jìn)行試一試和獲得成功時賞賜炫耀。4、當(dāng)病人有興趣試交流要耐心聽。5、每天用進(jìn)行非語言交流訓(xùn)練。6、與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)重點詞。7、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，次序漸進(jìn)。8、供應(yīng)病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。9、激勵熟習(xí)病人狀況的家眷陪同，可以與醫(yī)護(hù)人員有效的交流。10、用語言表達(dá)病人對不可以交流的絕望感，并解說護(hù)士和病人兩方都需要有耐心。11、把一些交流技巧教給其好友，以改良交流和交流。12、利用能促使聽力和理解的要素，如當(dāng)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢輔助交流。13、利用一些技巧來增添理解：1）使用不復(fù)雜的一步性要乞降指導(dǎo)。2）使用語言和行為相當(dāng)。3）以成功的方式結(jié)束發(fā)言。4）指導(dǎo)做相同的事情時，使用相同的詞匯。二十二）個人應(yīng)付無效（能力失調(diào)）【定義】在一個人面對生活的需乞降各樣角色責(zé)任時，其適應(yīng)行為和解決問題的能力受損。[個體處在感覺或可能感覺因為（身體的、精神的、行為的或認(rèn)識的）能力不足而不可以充分辦理內(nèi)在或外來的壓力的狀態(tài)。]【診療依據(jù)】主要依據(jù)：（必然存在，一個或多個）用語言表達(dá)出不可以應(yīng)付或追求幫助不妥地使用防守系統(tǒng)不可以知足角色希望的作用次要依據(jù)：長遠(yuǎn)擔(dān)憂、憂愁自述對生活壓力感覺應(yīng)付困難社會活動改變對自己或他人有損壞行為多發(fā)買賣外事故常?；疾〕＠慕涣餍蛻B(tài)發(fā)生改變【預(yù)期目標(biāo)】1、個體用語言表達(dá)出與情緒狀態(tài)有關(guān)的感覺。2、確立個人應(yīng)付形式及其行為產(chǎn)生的結(jié)果。3、確立個人優(yōu)點并能經(jīng)過護(hù)理關(guān)系接受幫助。4、病人能確認(rèn)同利用的資源/支持系統(tǒng)。5、病人能描繪可以選擇的應(yīng)付策略。6、病人能描繪新的應(yīng)付行為帶來的踴躍見效。【護(hù)理舉措】1、評估當(dāng)前的應(yīng)付狀態(tài)1）確立感情和癥狀的發(fā)生及其與事件和生活變化之間的聯(lián)系。2）確立病人面對自我傷害的危險并進(jìn)行適合干涉。2、依據(jù)病人的接受能力，向病人解說疾病的過程及治療信息。3、贊成病人選擇并參加決定自己的護(hù)理和治療方案。4、幫助病人接受現(xiàn)實的健康狀況：衰弱、身體形象的改變。5、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，渾身肌肉廢弛、練氣功、聽音樂。6、幫助病人用建設(shè)性的態(tài)度解決問題：1）問題是什么*2）誰或什么應(yīng)當(dāng)對問題負(fù)責(zé)。7、幫助病人確立不可以夠直接解決的問題，并幫助進(jìn)行減壓自控訓(xùn)練。8、找出促使個人成就感和自尊的方法。9、供應(yīng)機(jī)會來學(xué)習(xí)和使用控制緊張情緒的技巧。10、激勵病人與他人發(fā)言，若有可能安排家眷探視。11、與病人共同制定確實可行的目標(biāo)。12、減少四周環(huán)境中病人以為對自己有威迫的刺激。（二十三）軀體挪動阻攔【定義】個人處于獨(dú)立挪動軀體的能力受限的狀態(tài)。（個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀態(tài)，但其實不是不可以活動）?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：在特定環(huán)境中，有目的的活動能力遇到傷害活動范圍受限次要依據(jù)：活動被拘束不肯意活動【預(yù)期目標(biāo)】1、病人在幫助下可以進(jìn)行活動。2、病人無不活動的歸并癥，表現(xiàn)為皮膚圓滿，無血栓性靜脈炎，排便正常。3、病人臥床時期生活需要獲得知足。4、病人表現(xiàn)出使用適合的器具來增添活動性。5、病人將能使用安全舉措將暗藏受傷的危險減少到最小。6、病人能說明活動的舉措。7、病人報告活動有增添。8、病人做到____________（最正確自理水平程度）?！咀o(hù)理舉措】1、指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實行主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉，每天最少四次。1）對患肢實行被動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉。2）從主動的全關(guān)節(jié)活動的鍛煉到功能性的活動要求漸漸進(jìn)行。2、解說活動的重要性。3、激勵病人使用健側(cè)手臂從事自我照料的活動，并輔助患側(cè)被動活動。4、臥床時期輔助病人生活護(hù)理。5、供應(yīng)次序漸進(jìn)的活動：（1）幫助病人慢慢的呈坐位。2）讓病人站起從前在床的側(cè)面自由搖動雙腿幾分鐘。3）最先下床限制15分鐘，每天三次。（4）病人可耐受，下床時間增添至30分鐘。5）在沒有輔助的狀況下漸漸行走。6）攙扶病人下床坐輪椅或椅子每天四次。6、激勵適合使用輔助器材運(yùn)行。7、對病人的每一點進(jìn)步給于激勵。8、30min或2h翻身一次,保持皮膚圓滿。9、在臥床時期不可以發(fā)生感染。10、激勵深呼吸、咳嗽、必需時吸痰。11、采納預(yù)防便秘舉措，記錄腸鳴音。12、激勵病人表達(dá)自己的感覺。（二十四）行走阻攔【定義】個人處于獨(dú)立行走能力受限的狀態(tài)。診療依據(jù)】爬階梯能力受損需要長時間行走的能力受損上斜坡行走的能力受損在不平展的路面上行走的能力受損經(jīng)過路邊彎的部分行走的能力受損【預(yù)期目標(biāo)】個人將可以：1、表現(xiàn)安全的行走。2、增添行走的距離（特定的）?！咀o(hù)理舉措】1、解說安全行走是圓滿的活動，它涉及到肌肉、骨骼、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)以及諸如心理活動和定向力這樣的認(rèn)知要素。2、假如個體的身體狀況不好，則需要一個次序漸進(jìn)的鍛煉計劃；與理療師商議制定一個評估方案和計劃。3、確立適合且安全的、適合下床走動的輔助器具（如，拐杖、扶行器、拐杖）：1）穿合腳的、結(jié)實的鞋子2）能在斜坡、不平展的路面上行走，以及上下階梯3）認(rèn)識到可能造成危險的狀況（比方：濕地板、亂扔的地毯）4、假如必需的話，供應(yīng)次序漸進(jìn)的活動：1）幫助病人慢慢坐起。2）贊成病人在站起從前，在床的側(cè)面晃搖雙腿幾分鐘。3）最先幾次下床限時15分鐘，一天三次。4）不論有無輔助設(shè)備，都要讓病人起來走動。5）假如不可以行走，幫助病人下床坐輪椅或椅子。6）激勵常常短程行走，（最少每天三次），假如行動不穩(wěn)，要給與幫助。7）每天次序漸進(jìn)的增添行走的長度。5、評估關(guān)于挪動的反應(yīng)。（二十五）借助輪椅活動阻攔【定義】個體處于或有可能處于難以獨(dú)立地、安全地挪動輪椅的狀態(tài)。【診療依據(jù)】在平展或不平展的地面上，手動或電動控制輪椅的能力受損在斜坡上手動或電動控制輪椅的能力受損在路上控制輪椅的能力受損【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、演示安全使用輪椅。2、演示安全轉(zhuǎn)移到輪椅?！咀o(hù)理舉措】1、確立與正確使用輪椅有關(guān)的要素：1）知識。2）力量。3）心理活動。2、與理療專家討論能否需要增強(qiáng)鍛煉。3、教給病人自己挪動的技巧：1）承重技巧。2）非承重技巧。4、讓病人演示技巧，討論見效以及安全性。（二十六）床上活動阻攔【定義】個體處于或有可能處于在床上的活動受限的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)的能力受損從仰臥到坐起或從坐起到仰臥的活動能力受限下床或在床上自我復(fù)位的活動能力受損從仰臥到長時間坐立或長遠(yuǎn)坐立到仰臥的活動能力受損【預(yù)期目標(biāo)】參閱軀體挪動阻攔（二十七）活動無耐力【定義】個體處于在生理能力降低，不可以耐受平時所希望或必需的活動的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：（必然存在，一個或多個）活動中：衰弱、頭暈、呼吸困難*活動三分鐘時：頭暈、呼吸困難；精疲力竭；呼吸>24次/分；脈搏>95次/分次要依據(jù)：（可能存在）面無人色或發(fā)紺意識模糊眩暈【預(yù)期目標(biāo)】1、確立降低活動耐力的要素。2、病人能描繪活動節(jié)儉體力的方法。3、漸漸增添活動（確立可能的最大活動程度）?！咀o(hù)理舉措】1、評估個體對活動的反應(yīng)：1）丈量靜息時的脈搏、血壓和呼吸。2）如生命體征異樣，需增添活動時，應(yīng)與醫(yī)生磋商。3）活動后立刻檢查生命體征。4）歇息3分鐘，此后丈量生命體征。（5）若有生命體征異樣及不適癥狀，應(yīng)中斷活動/降低活動的程度、頻次實時間。2、漸漸增添活動：（1）制定活動安排和目標(biāo)。（2）關(guān)于長遠(yuǎn)臥床病人，在床進(jìn)步行主動或被動的肢體活動，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)活動范圍。3）合理安排歇息活動時間。4）從床上活動漸漸過渡到做/站/在房間專家走，依據(jù)病人耐力決定。5）活動時穿暢快的鞋以給足部以支持。（6）準(zhǔn)備好平時活動的環(huán)境/設(shè)備，幫助增添活動量，激勵其進(jìn)展?fàn)顩r。3、認(rèn)識活動時保留能量的方法：1）活動中間要歇息，一天歇息數(shù)次，飯后歇息一小時。2）將用品放在易拿到的地方。3）輔助生活或活動。（4）出現(xiàn)疲備/心肌缺血癥狀立刻停止活動（脈搏加速、呼吸困難、胸痛）。4、有慢性肺功能不全的人，激勵病人在活動增添、情緒及身體有壓力時，使用控制呼吸的技巧（包含噘嘴呼吸法和腹式呼吸法），激勵每天增添活動以防“肺功能降落”以及使用適應(yīng)性呼吸技巧以減少呼吸所需的力氣。（二十八）疲備【定義】是自己意識到的一種狀態(tài)，在此狀態(tài)下感覺過分的、連續(xù)的疲備，以及體力及腦力活動能力降落，并且歇息后不可以緩解。【診療依據(jù)】主要依據(jù)：主訴有不停的疲備感無能力保持常例活動次要依據(jù)：感覺到需要更多能量才能達(dá)成常例任務(wù)軀體不適感增添情緒不堅固或處于易激惹狀態(tài)注意力不集中做事減少嗜睡或不安對外界事物不感興趣/注意力內(nèi)傾性欲減低發(fā)買賣外的可能性增添【預(yù)期目標(biāo)】1、解說疲備的原由。2、采納減少疲備的舉措。3、能保持平時生活和交際活動?！咀o(hù)理舉措】1、幫助個體表達(dá)疲備的原由及影響生活的感覺。2、一同分析24h疲備水平：1）能量頂峰時間。2）圓滿疲備無力時間。3）增添疲備水平的活動。3、在能量頂峰期做更多的事。4、幫助個體鑒識先后次序，排出不用要的活動。5、幫助個體鑒識那些事情可以受權(quán)，他人幫助。6、教育個體保留能量的技術(shù)：1）把需要的東西放在易拿到的地方。2）活動時期供應(yīng)歇息時間，歇息時防備不用要的打攪。3）有條件時可保健按摩，達(dá)到放松目的。4）輔助活動。5）在活動時出現(xiàn)不適癥狀，停止活動進(jìn)行歇息，并以此作為限制最大活動量的舉措。6）少好多餐。7、裝備輔助工具，輔助活動。8、減少攪亂要素（噪音、次序），供應(yīng)喜愛的娛樂方式。（二十九）睡眠型態(tài)紛亂【定義】是指個體處于或有危險處于其歇息方式的量和質(zhì)改變，且致使不暢快和影響正常生活的一種狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：入眠和保持睡眠狀態(tài)困難次要依據(jù)：白日或醒著時疲備，浮躁白日瞌睡，情緒異樣【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、表達(dá)阻攔睡眠的要素。2、確認(rèn)幫助睡眠的技巧。3、自述獲得歇息和活動的最正確均衡。【護(hù)理舉措】1、安排有助于睡眠/歇息的環(huán)境，如：1）保持四周環(huán)境沉靜，防備高聲喧華。2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。3）病室內(nèi)溫度、濕度適合，被子厚度適合。4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、建立與從前周邊似的比較規(guī)律的活動和歇息時間表：1）在病情贊成的狀況下，適合增添白日的身體活動量。2）盡量減少白日的睡眠次數(shù)和時間。3、減少對病人睡眠的攪亂：1）在病人歇息時間減少不用要的護(hù)理活動。2）假如小便攪亂，讓病人限制夜間液體攝取量，并在睡前排尿。4、和病人制定白日活動時間表。5、供應(yīng)促使睡眠的舉措，如：1）減少睡前的活動量。2）睡前喝一杯熱牛奶，防備喝咖啡、濃茶和酒。3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。4）緩解傷心，賞賜暢快的體位。5）聽輕音樂，賞賜娛樂性的讀物。6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、渾身肌肉放松等。7）起居有規(guī)律。6、考慮病人晚間的必需活動，如：把便器放在病人床頭。7、遵醫(yī)囑給平定并討論見效。8、對憂愁的病人：1）增添病人與工作人員的相互相信。2）陪同病人，向其解說病情、治療、檢查方面的狀況，使其放心。3）防備與也處于憂愁狀況的病人接觸。4）確立病人能否需要鎮(zhèn)定催眠藥。（三十）睡眠剝奪【定義】是指個體處于長遠(yuǎn)缺乏連續(xù)的、自然的、周期性睡眠的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】參閱睡眠型態(tài)紛亂【預(yù)期目標(biāo)】參閱睡眠型態(tài)紛亂【護(hù)理舉措】參閱睡眠型態(tài)紛亂（三十一）健康保持能力改變【定義】因為不健康的生活方式或缺乏辦理某一問題的知識，使個體或集體處于不可以保持健康的狀態(tài)。【診療依據(jù)】主要依據(jù)：陳說或表現(xiàn)出不健康的生活方式次要依據(jù)：陳說或表現(xiàn)出：皮膚和指甲的異樣表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：常常感染、慢性咳嗽、勞苦時呼吸困難口腔：舌、粘膜、牙齒異樣及藥物有關(guān)的傷害胃腸系統(tǒng)及營養(yǎng)：肥胖、食欲不振、惡液質(zhì)、慢性貧血、慢性胃腸功能紛亂、慢性消化不良骨骼肌：常常肌肉傷害、背和頸部傷心、伸展性和肌力降落泌尿系統(tǒng)：常常性器官傷害和感染，常常用不利于健康的非處方藥體質(zhì)方面：慢性疲備、不快樂、感情冷淡感覺神經(jīng)：面部非驚厥性抽搐、頭痛心理情緒：感情纖弱、行為異樣【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、描繪保持健康的行為方式。2、描繪和表現(xiàn)出管理問題的健康行為。3、描繪需要報告的癥狀和體征?！咀o(hù)理舉措】1、供應(yīng)正確的健康保健行為知識：1）安全、預(yù)防事故。2）健康飲食。3）體重控制。4）防備藥物濫用。（5）防備性傳患病。6）牙/口腔衛(wèi)生。7）計劃免疫。8）規(guī)律的鍛煉習(xí)慣。9）壓力管理。10）生活方式咨詢。11）按期全面體檢及篩查與辦理。2、決定管理問題所需知識：1）原由2）治療3）藥物4）飲食5）活動6）危陡峭素7）并發(fā)癥的癥狀和體征8）禁忌癥9）追蹤護(hù)理3、評估能否在需要時家里有可用資源：1）照料者2）經(jīng)費(fèi)3）儀器4、依據(jù)所需，共同制定改良行為、促使健康的計劃。5、認(rèn)識能否需要介紹其余社區(qū)服務(wù)。（三十二）術(shù)后恢復(fù)延緩【定義】個人處于或有危險處于手術(shù)后至開始能進(jìn)行自理活動之間的時間延伸的一種狀態(tài)。【診療依據(jù)】活動恢復(fù)推延需要更多時間恢復(fù)的見解需要幫助來達(dá)成自理活動有憑證顯示傷口的恢復(fù)有阻攔無食欲（陪同或不陪同惡心）挪動困難自述傷心或不快樂【護(hù)理舉措】參照有關(guān)護(hù)理診療的舉措。（三十三）自理能力缺點綜合癥【定義】個體處于運(yùn)動功能或認(rèn)知功能受損，惹起進(jìn)行五種自理活動的能力降低的狀態(tài)，如：病人處于一種自己沒有能力進(jìn)食或達(dá)成活動的狀態(tài)，自己進(jìn)行或達(dá)成洗浴、衛(wèi)生活動的能力受損，不可以自制穿上或脫下必需的衣服；不可以自制戴上或摘下衣服上的附件；不可以系緊衣服；不可以保持令人滿意的表面；自己達(dá)成入廁活動能力受損。【診療依據(jù)】1、自我進(jìn)食缺點：（1）無能力切食品或翻開包裝。（2）無能力把食品送到口中。2、洗浴自理缺點（洗渾身、梳頭、刷牙、護(hù)理皮膚和指甲及使用化妝品）：1）無能力或不肯洗渾身或身體部分。2）無能力取到水。3）無能力調(diào)整水平和水流。4）不可以意識到對衛(wèi)生舉措的需要。3、穿衣自理缺點：（1）穿脫衣能力受損。2）不可以扣系衣服。3）不可以滿意地修飾自己。4）不可以拿取或改換衣服。4、入廁自理缺點：1）不可以或不肯去洗手間或使用便具。2）不可以或不肯進(jìn)行適合的搞衛(wèi)生活動。3）不可以挪動到洗手間座便椅上。4）解便時不可以脫穿衣褲。5）不可以沖刷洗手間或倒空便器。5、使用便器自理缺點：1）打電話困難。2）使用交通工具困難。3）洗燙衣服困難。4）備餐困難。5）購物困難。6）管理錢財困難。7）吃藥困難。【預(yù)期目標(biāo)】病人在______h能安全地進(jìn)行自理活動。病人做到_____________________(最正確的自理程度)。病人臥床時期生活需要獲得知足。病人恢復(fù)到本來的平時生活自理水平。確立自理活動中的喜好。(如：時間、物件、地點)。經(jīng)幫助后，表現(xiàn)出優(yōu)秀的衛(wèi)生。_________時間可以表現(xiàn)踴躍地參加進(jìn)食、穿衣、入廁、洗浴和使用器具等活動。描繪惹起自理缺點的要素。表現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)獲得提升。按預(yù)期的優(yōu)秀水平進(jìn)行洗浴。說出對身體的潔凈感覺暢快和滿意。【護(hù)理舉措】1、幫助病人接受必需的輔助。2、與病人一同制定一個短期目標(biāo)，促使學(xué)習(xí)的主動性和減少失敗。3、激勵病人獨(dú)立達(dá)成自理，必需時賞賜輔助。4、對病人進(jìn)行的活動試一試賞賜踴躍的激勵，記錄成功的活動項目。5、臥床時期輔助病人洗嗽、進(jìn)食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。6、將病人的食品放在易拿的地方。7、信號燈放在病人手邊，隨時賞賜輔助。8、在病人活動耐力范圍內(nèi)，激勵病人從事部分生活自理活動和運(yùn)動。9、供應(yīng)病人選擇的機(jī)會，并讓他計劃自己的護(hù)理，以減少無用感。10、對進(jìn)食自理缺點：1）向個體或家人認(rèn)識清楚喜愛或不喜愛什么樣食品。2）創(chuàng)辦令病人潔凈、快樂的進(jìn)餐環(huán)境。3）為病人分別傷心。（三十四）進(jìn)食自理缺點【定義】個人處于進(jìn)行或達(dá)成自我進(jìn)食活動的能力出現(xiàn)阻攔的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】沒有能力切食品或翻開包裝沒有能力把食品送到口中【預(yù)期目標(biāo)】1、表現(xiàn)出自我進(jìn)食的能力已經(jīng)獲得提升。2、告訴他人她/他不可以夠自我進(jìn)食。3、表現(xiàn)出在需要的時候有能力使用合合器具。4、描繪辦理舉措的原理和程序。5、描繪惹起進(jìn)食缺點的要素?！咀o(hù)理舉措】1、向病人及家眷認(rèn)識清楚喜愛或不喜愛什么樣的食品。2、確立病人能否需要戴假牙或眼鏡。3、供應(yīng)病人適合就餐的體位，盡可能坐在椅子上或半臥位。4、飯前、飯后盡可能供應(yīng)優(yōu)秀的口腔衛(wèi)生。5、為病人進(jìn)行止痛，因為傷心會影響胃口和自我進(jìn)食的能力。6、保證食品的軟、硬度或黏稠度適合病人的咀嚼和吞咽能力。7、保持食品的的溫度適合，不要過熱或過冷。8、給病人供應(yīng)利于自行進(jìn)餐的環(huán)境和適合的器具，如：吸管、勺子。9、關(guān)于有感知缺點的病人：1）選擇不一樣樣的盤子，幫助病人進(jìn)行差別。2）激勵病人吃"用手指能拿住的食品"，以促使病人的獨(dú)立性。3）注意合理擱置食品在盤子里的地點。10、對認(rèn)知出缺點的病人：1）供應(yīng)間隔沉靜的環(huán)境，直到病人可以料理進(jìn)食，不簡單分別注意力為止。2）讓病人認(rèn)識進(jìn)餐設(shè)備的地點和使用目的。（三十五）洗浴或衛(wèi)生自理缺點【定義】個體處于自我進(jìn)行或達(dá)成洗浴或衛(wèi)生活動的能力受損的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】不可以或不肯潔凈渾身或部分軀體不可以獲得水源不可以調(diào)理水平和水流量沒有感覺需要衛(wèi)生舉措的能力【預(yù)期目標(biāo)】1、自己洗浴并達(dá)到希望的高水平，或盡量受些限制，但達(dá)成洗浴活動是滿意的。2、表達(dá)對身體的潔凈感覺暢快和滿意。3、顯示有能力使用輔助器材。4、描繪惹起洗浴/衛(wèi)生缺點的要素。5、說出辦理舉措的原理和步驟?！咀o(hù)理舉措】1、洗浴時盡量供應(yīng)隱蔽條件。2、保持浴室溫度暖和，保證水溫令人滿意。3、保證浴室安全（防滑墊，抓扶把手）。4、把器具放在病人取用方便的地點。5、指導(dǎo)病人洗浴時間盡量安排在歇息好或不忙時。6、對有認(rèn)知缺點的病人：1）供應(yīng)不變的洗浴時間作為固定計劃的一部分，以幫助減少意識紛亂。2）指導(dǎo)用語要簡潔，防備分別注意力，使病人認(rèn)識清楚洗浴設(shè)備的用途。（3）激勵病人對此次活動的重視，但必然要注意觀察病人能否出現(xiàn)疲備，因疲備會加重意識紛亂。7、需要時幫助病人修剪指、趾甲。8、對有視覺缺點的病人：1）把洗浴設(shè)備、呼喊鈴擱置在易拿到的地方。2）在你進(jìn)入或走開洗浴區(qū)的時候，要口頭見告一下。3）觀察病人自己進(jìn)行口腔護(hù)理、梳頭、和面部衛(wèi)生的能力，必需時幫助刷牙、洗臉和剃須。9、關(guān)于有患肢和失掉肢體的人：1）清晨起床后或夜晚睡覺行進(jìn)行洗浴，以防備不用要的穿脫衣服。2）激勵病人在洗浴過程頂用鏡子觀察，癱瘓部位的皮膚，檢查皮膚圓滿性能否圓滿。3）為再次學(xué)會使用肢端或適應(yīng)殘廢而供應(yīng)必需的監(jiān)護(hù)和幫助即可。10、記錄獨(dú)立進(jìn)行洗浴/衛(wèi)生能力的提升。（三十六）入廁自理缺點【定義】個體處于進(jìn)入或達(dá)成入廁活動的能力出現(xiàn)阻攔的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】沒有能力或不肯去洗手間或使用便器沒有能力坐上便桶或從便桶上站起入廁時不可以脫穿衣服不可以執(zhí)行必需的入廁衛(wèi)生，不可以沖刷洗手間或便桶【預(yù)期目標(biāo)】1、顯示自己上洗手間能力增添或自己能應(yīng)付上洗手間的困難。2、告訴他人他/她不可以夠自我入廁。3、表現(xiàn)有能力使用輔助器材上洗手間。4、描繪惹起入廁自理缺點的原由。5、說出辦理舉措的原理和步驟?！咀o(hù)理舉措】1、討論/記錄從前和當(dāng)前的入廁型態(tài)，制定大體的入廁時間表。2、激勵病人配戴眼鏡或助聽器。3、病人入廁時供應(yīng)隱蔽性。4、認(rèn)識病人用什么樣的方式表達(dá)入廁的需要。5、入廁時期親密監(jiān)測病人有無步態(tài)不穩(wěn)、摔倒或暈倒。6、給病人足夠的入廁時間，以防備出現(xiàn)疲備。7、對有視覺缺點的病人：1）把呼喊器放在病人伸手可及處，并告訴病人有便意時盡早叫人。2）倘若有必需的話，使用床上用的便盆和尿壺，必然要把它及手紙放在病人伸手可及處。3）在你進(jìn)入或走開入廁區(qū)時，必然要口頭見告一聲。4）觀察病人能否有能力拿到便器，或在沒有幫助的狀況下，自己能否到洗手間去。5）去洗手間的通道要保持安全和暢達(dá)。8、關(guān)于有患肢或失掉肢體的人：1）激勵病人在入廁過程中觀察患部和患肢。2）激勵使用專業(yè)治療師和物理治療師教給的挪動技巧。3）供應(yīng)必需的、適合的器具、最大程度地增添病人的獨(dú)立性。4）去洗手間的通道要保持安全和暢達(dá)。9、對有認(rèn)知缺點的病人：1）每2h，飯前和睡前要提示病人上洗手間。2）對呼喊器要實時答應(yīng)，以防備絕望感和憋不住排便。3）用語言指點病人應(yīng)當(dāng)做什么，并對成功賞賜必然的增強(qiáng)。4）激勵衣著正常的衣服（好多意識紛亂的人衣著平時的衣服時都可以控制排便）。10、認(rèn)識病人家庭的入廁需求，必需時建議改造設(shè)備。（三十七）自我形象紛亂【定義】是指個體處于對自己身體的知覺方式紛亂的狀態(tài)。【診療依據(jù)】主要依據(jù)：（必然存在）對觀察或覺察的身體構(gòu)造或功能變化有語言和非語言的否定反應(yīng)，如：侮辱感、窘?jīng)r感、愧疚或憎惡次要依據(jù)：（可能存在）對傷害的身體部分的不看也不摸成心掩蓋或過于裸露對身體有一些否定的反應(yīng)，如無助感、無力感、絕望感等交際參加改變對身體的某部分持排擠態(tài)度有自傷行為，如自殘、有自殺妄圖、過食或絕食等【預(yù)期目標(biāo)】1、實行新的應(yīng)付舉措。2、用語言或行為顯現(xiàn)對表面的接受（衣著、妝扮、姿勢、飲食、自我表現(xiàn)）。3、表現(xiàn)出有重獲自我照料和角色責(zé)任的夢想和能力。4、建立新的或恢復(fù)舊的支持系統(tǒng)?！咀o(hù)理舉措】1、激勵病人表達(dá)對當(dāng)前的感覺，特別是與他感覺，思慮和對待自我的方式有關(guān)的感覺。2、激勵病人咨詢與健康、治療、治療進(jìn)度、預(yù)后有關(guān)的問題。3、認(rèn)同病人對已存在的或感覺到的身體構(gòu)造/功能改變的心理反應(yīng)是正常的。4、保護(hù)病人的隱私和自尊。5、激勵病人進(jìn)行修飾的習(xí)慣。6、幫助病人適應(yīng)正常生活，交際活動，人際關(guān)系，職業(yè)行動的改變。如：常常炫耀和激勵病人以促使病人適應(yīng)。7、幫助支持系統(tǒng)認(rèn)識他們在病人心目中的價值和重要性。8、供應(yīng)跟有相同經(jīng)歷的人在一同的機(jī)會。9、關(guān)于喪失身體部位或身體機(jī)能的病人：1）預(yù)計他自己對這類喪失可能會做出的反應(yīng)，如否定、震撼、生氣和抑郁等。2）注意他人對這類喪失的反應(yīng)見效，激勵與親人相互交流各自的感覺。3）讓病人傾吐他們的感覺和傷心。4）用角色飾演幫助他們交流。10、幫助決定采納外科整形手術(shù)來改變形象：1）盡可能快地用義肢/義體取代喪失的部位。2）激勵局部觀察。3）激勵局部觸摸。11、關(guān)于由化療惹起的異樣的病人：（1）討論脫發(fā)、停經(jīng)、短期或永遠(yuǎn)不孕，雌性激素減少，陰道干燥，粘膜炎的可能。2）解說那些部位毛發(fā)可能零落（頭、眼睫毛、眉毛、以及腋下，陰部和腿部的毛）。3）解說這些毛發(fā)在治療后會重生，但或許在質(zhì)地上和顏色上有所變化。（4）建議病人買假發(fā)并在頭發(fā)零落從前戴上它，向美容師討教如何使假發(fā)看起來多樣的訣竅。（5）經(jīng)過以下方法教育他們盡量減少頭發(fā)零落：防備過多用洗發(fā)露，每周使用護(hù)發(fā)素兩次。柔和地把頭發(fā)拍擦干。防備使用電吹風(fēng)和卷發(fā)器。防備使用發(fā)帶，發(fā)夾撕扯頭發(fā)。不要染發(fā)，防備使用任何噴灑在頭發(fā)上的發(fā)水，染發(fā)劑。12、贊成與他人有機(jī)會發(fā)言感覺和懼怕。13、幫助親人確認(rèn)病人的踴躍方面和分享這些踴躍方面的方式。（三十八）絕望【定義】是一種連續(xù)的、主觀的情緒狀態(tài)，在這類狀況下個體關(guān)于所希望的事情或需要解決的問題，感覺沒有任何的選擇機(jī)會或方法，并且沒法用自己的能力實現(xiàn)個人的目標(biāo)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：表達(dá)出深重、不可以抗衡、連續(xù)的對情境冷淡的反應(yīng)，這些情境難以用語言描繪并要依靠別人生理方面：對刺激反應(yīng)慢，缺乏能量，睡眠增添*情緒方面：生活中缺乏目的和意義，無助感，"空虛"、無能力認(rèn)知方面：1）解決問題及決議能力減低2）思想靈巧性降落3）缺乏想象和夢想（4）無能力計劃、組織和決議5）個人顯示出：被動、冷淡、參加照料不夠，對自己的決定和生活不擔(dān)當(dāng)責(zé)任次要依據(jù)：生理方面：食欲不振，體重減退感情方面?zhèn)€體感覺："喉頭有塊狀物""已走到邊沿"、緊張，對自己和他人沒有信心，纖弱個人顯示出：眼光接觸減少，回避發(fā)言人，用聳肩來對發(fā)言人的反應(yīng)，動機(jī)減少、痛惜、退卻、放棄、抑郁認(rèn)知方面：對所接受信息的整合能力降落；喪失對過去、當(dāng)前和將來時間的感知；回想過去的能力降落，思想紛亂，無能力有效交流，不合理的判斷【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、暢快和建議性地和他人陳說受到。2、以踴躍的態(tài)度回想和討論生活。3、考慮自己的價值和意義。4、表達(dá)當(dāng)前的樂觀感覺。5、表達(dá)對自己和他人的信心。6、表現(xiàn)出能量水平增添，表現(xiàn)于活動中（如，自我照料，鍛煉、喜好）。7、表達(dá)出對將來踴躍的希望。8、表現(xiàn)出在活動中有主動性，自我控制和獨(dú)立性。【護(hù)理舉措】1、對病人表示憐憫和理解，采納態(tài)度平和，尊大病人的方式，為病人供應(yīng)護(hù)理。2、為病人解決飲食、睡眠、活動上的詳盡困難。3、激勵病人用語言表達(dá)"希望"在其生活中的重要性和如何重要。4、評估和調(diào)換個人內(nèi)在力量（自主性、獨(dú)立性、推理、認(rèn)知能力、精神性）。5、創(chuàng)辦一個激勵表達(dá)精神需求的環(huán)境。6、給家眷病人供應(yīng)交流的機(jī)會，激勵家眷表達(dá)對病人的關(guān)懷和愛惜。7、激勵病人回想過去的事情，重申他過去的成就，證明他的能力和價值。8、激勵病人認(rèn)識自己的能力和潛力。9、對少兒的護(hù)理舉措：1）賞賜誠實的解說。2）討論孩子感興趣的話題。3）投入活動。4）如適合討論有關(guān)幸存者話題。（三十九）知識缺乏【定義】個體處于對有關(guān)疾病或治療計劃的認(rèn)知或技術(shù)不足的狀態(tài)?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：1、用語言表達(dá)知識或技術(shù)的缺乏或要求信息。2、表達(dá)了對自己健康狀態(tài)不正確的認(rèn)識。3、不可以正確地執(zhí)行希望的或已確立的健康行為。次要依據(jù)：1、不可以將治療計劃融入平時活動。2、顯示和表達(dá)出因為錯誤信息或缺乏信息的致使的心理的變化（如憂愁、抑郁等）?！绢A(yù)期目標(biāo)】經(jīng)過選擇性的護(hù)理舉措，護(hù)士將做到：1、評估個人和家庭的問題以及任何可能影響學(xué)習(xí)的要素，并依據(jù)不一樣樣需要賞賜個別指導(dǎo)。2、使病人改變行為，以便預(yù)防疾病、促使健康，或使其適應(yīng)疾病生活。3、改變個人、家庭的態(tài)度和心理反應(yīng)。4、經(jīng)過討論護(hù)理對象所出現(xiàn)的行為變化，來討論指導(dǎo)的見效。【護(hù)理舉措】1、經(jīng)過發(fā)言確認(rèn)病人對疾病和將來生活方式的忌憚，評估學(xué)習(xí)的需要以及影響學(xué)習(xí)的要素，賞賜解說或指導(dǎo)。2、學(xué)習(xí)時保持病人體位暢快。3、供應(yīng)一個沉靜沒有攪亂的學(xué)習(xí)環(huán)境，如：床邊、示教室。4、學(xué)習(xí)開始時，讓病人及家眷明確學(xué)習(xí)的目的。5、讓病人和家眷共同參加計劃和目標(biāo)的制定過程。6、贊成學(xué)習(xí)者選擇其以為最重要的和最想學(xué)的內(nèi)容。7、贊成和激勵學(xué)習(xí)者可自學(xué)有關(guān)知識。8、幫助學(xué)習(xí)者把所學(xué)到知識運(yùn)用到平時生活中。9、賞賜清楚，充分的解說和說明。10、使用各樣方法供應(yīng)信息，如：解說、討論、示教、圖片、書面資料、錄像。11、表達(dá)的內(nèi)容要深入淺出，從熟習(xí)、詳盡的知識到不太熟習(xí)或抽象的見解過渡。12、一次解說一個見解或一個見解，防備內(nèi)容太多，以減少病人疲備。13、學(xué)習(xí)新技巧、新內(nèi)容后，給病人練習(xí)或復(fù)述信息的機(jī)會，并對掌握狀況進(jìn)行反應(yīng)。14、記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步狀況，對學(xué)習(xí)見效賞賜必然和激勵。15、學(xué)習(xí)時盡可能包含技術(shù)，以便病人此后可以獲得連續(xù)性支持。16、在病人理解的基礎(chǔ)上教授，必需時重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。17、用非訓(xùn)斥的方式指導(dǎo)病人，促使其學(xué)習(xí)。18、激勵病人提出問題，耐心賞賜解答。19、激勵病人有規(guī)律地進(jìn)行鍛煉。（四十）傷心【定義】個體經(jīng)受或表達(dá)有嚴(yán)重不適或不快樂的感覺?！驹\療依據(jù)】主要依據(jù)：病人自述傷心。次要依據(jù)：咬緊牙關(guān)或握緊拳頭連續(xù)進(jìn)行從前的活動的能力發(fā)生了改變憂愁浮躁搓擦傷心部位呻吟異樣姿勢（膝蓋頂至腹部）身體不肯意活動或不可以動注意力不集中睡眠形態(tài)改變擔(dān)憂再次受傷在被碰觸時退卻睜大或關(guān)閉雙眼惡心及嘔吐【預(yù)期目標(biāo)】個體將可以：1、對他人說出并被證明傷心的存在。2、在采納令人滿意的止痛舉措后，說出傷心減少的表現(xiàn)（特定的）?！咀o(hù)理舉措】1、增添知識：1）向病人解說傷心的原由。2）告訴病人傷心會連續(xù)的時間。3）向病人詳盡解說診療的檢查過程，告訴病人將有哪些不暢快的感覺及連續(xù)的大體時間。2、為減少懼怕成癮供應(yīng)正確的信息。3、表示你接受病人對傷心的反應(yīng)。1）認(rèn)同傷心的存在。2）注意聆聽。3）說明你正在檢查傷心的狀況，是因為對傷心有更好的認(rèn)識（而不是確立傷心能否真實存在）。4、評估其家庭關(guān)于傷心和治療能否擁有誤會。5、討論個體感覺傷心加重或減少的原由。（如：疲備使傷心加重或注意力分別使傷心減少。）（1）激勵家庭成員交流他們的憂愁（如：擔(dān)憂假如他們對病人賞賜過多的注意，病人將會利用傷心作為繼發(fā)受益的手段）。2）評估家庭成員能否思疑傷心的存在，并討論對病人的集體和它們之間關(guān)系的影響。3）激勵家庭成員在病人沒有表現(xiàn)出傷心的時候也要賞賜關(guān)注。6、給病人供應(yīng)白日歇息的機(jī)會及夜晚無攪亂的睡眠時間（當(dāng)傷心加重時必然要歇息）。7、與病人及家眷討論分別注意力療法和其余除去傷心的療法。8、教給一種在急性傷心發(fā)生時分別注意力的簡單方法（數(shù)圖畫上的東西；數(shù)房間里的任何東西，如：壁紙的圖案；默念數(shù)字；有節(jié)律的呼吸；聽音樂或在傷心加重時增大音量。）9、解說非介入性止痛舉措：（1）放松：指導(dǎo)降低骨骼肌緊張程度的技巧，將會減少傷心的強(qiáng)度。經(jīng)過搓擦、按摩或熱水擦洗背部來促使放松。教一種特其余放松方法（如：緩慢有節(jié)奏的呼吸或深呼吸，握緊