頭暈乏力解黑便病例討論

頭暈乏力解黑便病例討論第一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日病史介紹患者：劉XX性別:男年齡：52歲民族：漢族職業(yè)：退休駕駛員婚姻：已婚入院時(shí)間：2013年4月14日15時(shí)30分。主訴：頭暈乏力3年余，伴反復(fù)嘔血、解黑便2年。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)病史：

3年余前患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)痰中帶血，多為暗紅色，頭暈乏力，解泡沫尿，皮膚瘙癢，夜尿增多，每夜5-6次。飲酒后咳血加重，無(wú)發(fā)熱胸痛，無(wú)胸悶氣閉心悸，無(wú)腹痛腹瀉，未解黑便。于2011年3月20日因患者在嘉興市打工，就診于嘉興市某地人民醫(yī)院，當(dāng)時(shí)查血肌酐720μmol/L，診斷為“慢性腎炎、腎功能不全、尿毒癥期”。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日

2011年3月23日轉(zhuǎn)入浙一醫(yī)院檢查，查“血肌酐728μmol/L，P-ANCA陽(yáng)性，C-ANCA弱陽(yáng)性，抗核抗體1:20、可溶性核蛋白抗體陽(yáng)性、SSA陽(yáng)性”，診斷為“系統(tǒng)性血管炎、血管炎相關(guān)腎損害、CKD5期、腎性貧血、腎性高血壓、2型糖尿病、甲減”，予以輸血、苯磺酸氨氯地平降壓、補(bǔ)充促紅素糾正貧血、左甲狀腺素片1/4#qdpo、那格列奈1/2#tidpo等降血糖治療，曾給予甲潑尼龍靜脈沖擊治療，繼后患者口服潑尼松片25mg/dpo，驍悉500mgbidpo，傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日2011.4.7患者轉(zhuǎn)入本院住院，血常規(guī)：血紅蛋白：79g/L，白細(xì)胞：9.4×109/L，中性粒細(xì)胞：92.5%，血小板：282×109/L。CRP:1.6mg/L。血生化：總膽紅素：4.1umol/L；直接膽紅素：1.4umol/L；總蛋白：57.8g/L；白蛋白：30.6g/L；球蛋白：27.2g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：7u/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：10u/L；堿性磷酸酶：72u/L；膽堿酯酶：7473u/L；腺苷脫氨酶：3u/L；尿素氮：41.16mmol/L；肌酐：813umol/L；尿酸：576umol/L；葡萄糖：6.43mmol/L；總膽固醇：6.47mmol/L；甘油三酯：1.63mmol/L；同型半胱氨酸：23umol/L；乳酸脫氫酶：238u/L；肌酸激酶：30u/L；肌酸酶同功酶：12u/L；鉀：6.26mmol/L；鈉：134mmol/L；氯：95.4mmol/L；鈣：2.24mmol/L；淀粉酶：72u/L。第五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日

甲狀腺功能：TSH:5.79uIU/L↑,余正常，糖化血紅蛋白4.6g/dl。凝血功能全套正常，尿蛋白+3,24小時(shí)尿蛋白3777.9mg,Ccr；5.4%。PTH:40.8ng/l.腫瘤指標(biāo)AFP,CEA,CA125、CA199、PSA:正常，杭州市中醫(yī)院：PANCA檢查：P-ANCA1:100；C-ANCA＜1:3.2；抗髓過(guò)氧化物酶陽(yáng)性；抗蛋白酶-3陰性。B超提示：血吸蟲(chóng)肝病，肝囊腫，雙腎慢性病變，心臟彩超提示：左室舒張功能下降。當(dāng)時(shí)考慮患者腎功能衰竭明確、同時(shí)存在高鉀血癥，建議盡早透析治療，患者及家屬認(rèn)為：患者血管炎診斷明確，且已使用激素及免疫抑制劑治療，有可能存在腎功能恢復(fù)情況。當(dāng)時(shí)拒絕血液透析治療。第六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日住院期間給予促紅素糾正貧血、繼續(xù)激素、驍悉治療，給予聚磺苯乙烯鈉散降血鉀、中藥健脾益腎等對(duì)癥治療。尿素氮：42.73mmol/L；肌酐：647umol/L；尿酸：565umol/L；患者時(shí)有頭暈乏力，無(wú)畏寒發(fā)熱情況，曾我院門(mén)診隨訪治療。第七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日2011年6月13日患者出現(xiàn)腹痛、解柏油樣黑便，惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，當(dāng)時(shí)住院HB:54g/l，入院后給予奧美拉唑護(hù)胃止酸、奧曲肽微泵等止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，行右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管后行床邊血液濾過(guò)治療?；颊叱鲅?，癥狀減輕。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日

6.15患者自行進(jìn)食后，并于6月16日七點(diǎn)左右患者突發(fā)臍周及中上腹部疼痛，伴嘔血1000ml以上，解暗紅色血便，量達(dá)1000ml左右以上，血色素進(jìn)行性下降，伴有神志喪失，汗出、肢冷明顯，8:00血常規(guī)：血紅蛋白：32g/L，白細(xì)胞：7.3×109/L，中性粒細(xì)胞：82.6%，血小板：81×10^9/L。CRP:21.8mg/L，HCT:0.09。8:50血常規(guī)：血紅蛋白：16g/L，HCT:0.05；白蛋白：16.8g/L；尿素氮：50.70mmol/L；肌酐：410umol/L；尿酸：216umol/L；鉀：4.71mmol/L；鈉：136mmol/L；氯：99mmol/L；鈣：1.74mmol/l。急診給予輸血、止血、快速補(bǔ)液等對(duì)癥處理，患者一直解暗紅色血便不止，同時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診。第九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日急診胃鏡報(bào)告：食管：少量血跡，黏膜未見(jiàn)異常。賁門(mén)：光整，黏膜未見(jiàn)異常，下方見(jiàn)異常收縮環(huán)。胃底：未見(jiàn)靜脈曲張,胃腔見(jiàn)較多積血及血凝塊。胃體：積血，未見(jiàn)明顯潰瘍及出血灶，蠕動(dòng)可。胃角：弧度存在，黏膜光滑，蠕動(dòng)可。胃竇：黏膜皺襞適中，黏膜蒼白，蠕動(dòng)佳。幽門(mén)：孔圓，開(kāi)閉佳。第十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日急診胃鏡報(bào)告提示：

1.十二指腸活動(dòng)性出血，潰瘍？2.食管裂孔疝？3.貧血胃粘膜鏡像

第十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日十二指腸球部：見(jiàn)新鮮滲血，以孟氏液局部噴灑后仍見(jiàn)活動(dòng)性出血，球部畸形，球降交界處后壁近大彎側(cè)可見(jiàn)一粘膜水腫隆起，但未見(jiàn)明顯潰瘍面。降部積血，未見(jiàn)明顯病灶。

第十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日

6.16患者轉(zhuǎn)院到市級(jí)醫(yī)院住院，入院后急診行于剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔清澈積液共約1000ml，膽囊、胃、小腸及結(jié)腸蒼白水腫明顯，十二指腸降部（十二指腸乳頭上方2cm）可及1.0×0.7cm大小贅生物，質(zhì)中，表面見(jiàn)活動(dòng)性滲血，行十二指腸降部贅生物切除+胃大部分（畢2式）術(shù)，之后患者轉(zhuǎn)ICU，腎內(nèi)科住院，住院時(shí)間2011年6月16日-7月21日。住院期間患者曾并發(fā)肺部感染、帶狀皰疹。予以?shī)W美拉唑針抑酸、施他寧針改善內(nèi)臟血流、輸血、抗炎補(bǔ)液、床邊血液濾過(guò)等對(duì)癥處理治療。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日住院期間患者曾再次出現(xiàn)嘔血、黑便情況，曾請(qǐng)上海專(zhuān)家給予全麻下行內(nèi)鏡血管夾止血。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日病理提示：活檢材料：十二指腸降部贅生物提示：1.十二指腸降部（異位胰腺）2.胃粘膜慢性輕度淺表性胃炎3.胃大彎側(cè)淋巴結(jié)2枚，慢性炎性改變傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日2011年7月21轉(zhuǎn)我院，診斷“十二指腸降部贅生物伴出血，吻合口潰瘍伴出血、失血性貧血，系統(tǒng)性小血管炎、血管炎相關(guān)性腎病、慢性腎臟病5期、腎性貧血、腎性高血壓，維持性血液透析狀態(tài)，帶狀皰疹”，住我院ICU病房。患者曾一度再次出血兩次。住院期間予以?shī)W美拉唑、善寧等藥物止血、無(wú)肝素透析、床邊濾過(guò)等治療，患者出血止，后轉(zhuǎn)腎內(nèi)科住院。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日2011.7.30本院胃鏡檢查：手術(shù)后胃吻合口潰瘍第十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日

PANCA檢查：P-ANCA1:100；C-ANCA＜1:3.2；抗髓過(guò)氧化物酶陽(yáng)性；抗蛋白酶-3陰性第十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日2011.8.17行“右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)”，術(shù)后患者一直在我院行維持性血液透析治療，患者因經(jīng)濟(jì)困難，每周透析2次。透析間期體重增加2-3kg左右，使用低分子肝素抗凝?；颊咭恢狈帽交撬岚甭鹊仄浇笛獕?、促紅素、蔗糖鐵等對(duì)癥治療。透析期間患者曾間斷服用驍悉免疫抑制劑治療2月左右，患者出現(xiàn)脫發(fā)明顯，后自行停用。因有消化道出血、胃大部切除術(shù)病史，患者一直擔(dān)心使用激素治療造成消化道出血等并發(fā)癥，故一直未使用口服及靜脈激素。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日3月前患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰少，透析間期血壓偏高，無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)咯血、腹痛情況，建議患者住院檢查，患者一直未重視。半月前患者出現(xiàn)頭暈乏力明顯，納差,門(mén)診行ANCA檢查，3天前患者出現(xiàn)嘔暗紅色血液，量約200ml，伴有解柏油樣黑便，急診收治本院。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日入院查體：

T：37.0℃，P：80次/分，BP:100/70mmHg，神志清，精神軟，貧血貌，雙眼瞼浮腫，右頸內(nèi)可見(jiàn)一血液透析置管，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率80次/分，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，中上腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm手術(shù)疤痕，愈合完全，腸鳴音3-4次/分，雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力正常，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查：血球五分類(lèi)：(2013-04-14),中性粒細(xì)胞百分比73.7%,血小板152*10^9/L,白細(xì)胞8.9*10^9/L,紅細(xì)胞2.19*10^12/L,血紅蛋白62.0g/L,紅細(xì)胞壓積0.19。血生化：(2013-04-14),膽堿酯酶3525U/L,白蛋白33.0g/L,堿性磷酸酶57U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶19U/L,淀粉酶93U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶23U/L,尿素氮25.15mmol/L,鈣1.98mmol/L,總膽固醇2.98mmol/L,肌酸激酶136U/L,氯105.6mmol/L,肌酐891umol/L,直接膽紅素0.9umol/L,葡萄糖7.14mmol/L,鉀5.08mmol/L,鎂0.86mmol/L,鈉143mmol/L,磷2.34mmol/L,總膽紅素6.6umol/L,甘油三酯1.33mmol/L,總蛋白57.9g/L,尿酸481umol/l,肌酸酶同功酶15U/L。

傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日入院后給予奧美拉唑針抑酸護(hù)胃、蛇毒血凝酶等止血及輸紅細(xì)胞懸液等對(duì)癥處理，傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日4月15日下午13時(shí)30分左右患者出血加重，嘔暗紅色血液，解暗紅色稀水便3次，量約500ml，伴汗出，血壓84/40mmHg，血常規(guī)：血小板117*10^9/L,白細(xì)胞11.8*10^9/L,紅細(xì)胞1.26*10^12/L,血紅蛋白37.0g/L,紅細(xì)胞壓積0.11。心肌酶譜,電解質(zhì)：谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L,鈣1.71mmol/L,肌酸激酶98U/L,氯111.9mmol/L,鉀5.96mmol/L,乳酸脫氫酶102U/L,鎂0.73mmol/L,鈉141mmol/L,磷2.07mmol/L,肌酸酶同功酶13U/L。凝血全套：APTT30.2S,INR1.17,PT13.5S,PT%74%,TT19.9S,DD8370ug/L。大便隱血：鏡檢紅細(xì)胞++，隱血++++。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日

立即給予急診輸血、止血等對(duì)癥治療，患者仍有解暗紅色血便，患者門(mén)診PANCA檢查：P-ANCA1:320；C-ANCA＜1:3.2；抗髓過(guò)氧化物酶陽(yáng)性；抗蛋白酶-3陰性。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日討論：1.上消化道出血何因？-------血管炎引起出血？-------十二指腸異位胰腺引起出血？-------吻合口出血？2.下一步如何治療？傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日入院診治經(jīng)過(guò)患者于2013-4-15轉(zhuǎn)入我院ICU，進(jìn)一步予以輸血糾正貧血，禁食，奧美拉唑80mg+0.9生理鹽水50ml微泵8ml/h，奧曲肽0.3mg-0.9生理鹽水50ml微泵5ml/h護(hù)胃抑酸止血等對(duì)癥處理，同時(shí)靜脈滴注氨甲環(huán)酸、卡洛磺鈉、維生素k1止血，去甲腎上腺加凝血酶口服，能量及營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)行無(wú)肝素床邊血液濾過(guò)及血液透析等對(duì)癥處理。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日2013-4-20本院肺部CT（24945）：1.支氣管病變伴感染，2.兩上陳舊性肺結(jié)核，3.左心衰？（左心室、左心房增大，兩肺輕度淤血，兩側(cè)少量胸腔積液），請(qǐng)結(jié)合臨床，4.心包少量積液。（見(jiàn)下CT片）2013-4-20本院上腹部CT：1.血吸蟲(chóng)肝病、肝內(nèi)多發(fā)囊腫，2.雙腎萎縮、左腎小陽(yáng)性結(jié)石。（見(jiàn)下CT片）傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第二十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第二十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第三十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第五十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第六十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第七十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第七十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日第七十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日2013-4-25本院電子胃鏡：手術(shù)后胃。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第七十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日入腎內(nèi)科繼續(xù)給予奧美拉唑護(hù)胃、奧曲肽微泵等對(duì)癥處理后、無(wú)肝素透析治療，患者大便轉(zhuǎn)黃，4.27患者出院，目前患者仍在本院每周3次，無(wú)肝素透析治療?；颊哳^暈乏力減輕。第七十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日病例特點(diǎn)緩慢起病，逐漸加重，突然惡化；臨床表現(xiàn)以頭暈乏力伴反復(fù)嘔血、解黑便為主；初有痰中帶血，多為暗紅色，解泡沫尿，皮膚瘙癢，夜尿增多，每夜5-6次；有高血壓、肉眼血尿、尿量減少及浮腫；血肌酐728μmol/L，P-ANCA陽(yáng)性，C-ANCA弱陽(yáng)性，抗核抗體1:20、可溶性核蛋白抗體陽(yáng)性、SSA陽(yáng)性；急性加重誘因；貧血、雙腎無(wú)縮小，但抑制炎癥和免疫未見(jiàn)改善腎功能。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第七十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷思路該患者可能的診斷是什么？

功能診斷、病因診斷、病理診斷、并發(fā)癥診斷傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第七十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷思路一

功能診斷腎功能衰竭是急性腎衰還是慢性腎衰？傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第七十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日ARF概念各種病因引起腎功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）急劇下降的臨床綜合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，尿素氮每日增加≥3.6mmol/L（非高分解代謝性ARF）ARF在CRF的基礎(chǔ)上，Ccr較原水平15%狹義的ARF——急性腎小管壞死（ATN）傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第七十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日CRF概念GFR<80ml/min：

慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，以及由此產(chǎn)生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。貧血、雙腎無(wú)縮小，但抑制炎癥和免疫未見(jiàn)改善腎功能。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第七十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日CRF鑒別診斷與急性腎衰（ARF）鑒別：

急性腎損傷病史影像學(xué)檢查與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別：

明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰，脫水，高分解狀態(tài)等。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎功能不全分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)第一期（腎功能不全代償期）80-50133-177第二期（腎功能不全失代償期）50-20186-442第三期（腎功能衰竭期）20-10451-707第四期（尿毒癥期）<10>707GFR(ml/min)CKD1≥90CKD260－89CKD330－59CKD415－29CKD5<15慢性腎臟病分期傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎功能不全，腎功能衰竭期，CKD5期(140-年齡)×體重（kg）

血肌酐（mg/dl）×72

女性再乘以0.85，可間接反映GFRCcr(ml/min)=傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十二頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷思路二病因診斷

是原發(fā)性還是繼發(fā)性？繼發(fā)性原因

糖尿病糖尿病腎病乙型病毒性肝炎乙肝病毒相關(guān)性腎炎高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化癥痛風(fēng)痛風(fēng)腎過(guò)敏性紫癜紫癜性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎血管炎ANCA相關(guān)性血管炎腎病腫瘤腫瘤相關(guān)性腎病傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十三頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日繼發(fā)性原因

尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄原發(fā)性腎臟病

腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十四頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷思路三ANCA相關(guān)性血管炎腎病傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十五頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日診斷思路四并發(fā)癥診斷腎性貧血上消化道出血傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十六頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日ANCA相關(guān)性血管炎系統(tǒng)性血管炎是以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的一組異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)因受累血管的類(lèi)型、大小、部位及病理特點(diǎn)不同而表現(xiàn)各異。抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(anti—neutrophiliecytoplasmicantibody，ANCA)相關(guān)性血管炎包括韋格納肉芽腫(Wegener‘sgrandomatosis，WG)、顯微鏡下多血管炎(MPA)、Churg—Strauss綜合征(CSS)以及一些ANCA陽(yáng)性但不能準(zhǔn)確分為上述三者中任何一種的小血管炎。ANCA相關(guān)性血管炎累及肺、腎、上呼吸道以及皮膚等部位多見(jiàn)，累及消化道相對(duì)少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，常病情重，預(yù)后差。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十七頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日消化道血管炎往往不被重視，實(shí)際上約1/3-2/3腎臟受累的患者有胃腸道受累。多數(shù)病人表現(xiàn)為不易愈合的胃或十二指腸潰瘍。其他常見(jiàn)的胃腸道小血管炎表現(xiàn)為胃腸道出血和黑便、腹痛、難治性腹瀉。在疾病進(jìn)展中，消化道出血往往發(fā)生在小血管炎早期階段，遠(yuǎn)端小腸是最常見(jiàn)的出血部分，其次是近端小腸，再者結(jié)腸和直腸亦可受累。

傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十八頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日該患者發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)貧血、腎功能衰竭、給予激素沖擊、驍悉等藥物治療后，患者仍出現(xiàn)致命性消化道出血，不符合血管炎活動(dòng)導(dǎo)致的消化道出血。治療過(guò)程也排除了血管炎活動(dòng)導(dǎo)致的消化道出血。異位胰腺可以引起消化道出血，手術(shù)切除消化道出血應(yīng)該控制，但此病人出血不止，很難以此解釋。該患者符合慢性腎衰竭并發(fā)消化道出血傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第八十九頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日慢性腎衰竭并發(fā)消化道出血原因老年因素老年人，尤其合并冠心病或高血壓者、有多臟器供血不足者，在各種使腸道供血下降因素刺激下，易發(fā)生腸道供血不足，局部粘膜缺血缺氧，以致粘膜壞死、出血。另外老年人胃賁門(mén)肌層組織較薄弱，尿毒癥時(shí)劇烈的嘔吐、腹內(nèi)壓增高致食管遠(yuǎn)端粘膜和粘膜下層易撕裂出血。故對(duì)老年患者，應(yīng)提高警惕，盡量應(yīng)用低分子肝素，透析徹底。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第九十頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日尿毒癥毒素對(duì)腸道的刺激及破壞作用尤以含氮的物質(zhì)從腸道排除增加，水解成氨和碳酸銨，刺激胃腸粘膜，同時(shí)造成胃腸粘膜的屏障功能下降，氮質(zhì)代謝物直接刺激胃腸粘膜，造成損傷。故應(yīng)經(jīng)常應(yīng)用尿素清除指數(shù)(KTⅣ)及患者的自我感覺(jué)來(lái)評(píng)價(jià)透析充分性，及時(shí)調(diào)整透析次數(shù)及方式，適時(shí)加用胃腸粘膜保護(hù)劑。傳承厚德

創(chuàng)新奉獻(xiàn)第九十一頁(yè)，共九十七頁(yè)，2022年，8月28日胃泌素的作用胃泌素可以促進(jìn)胃酸的分泌，胃泌素的滅活主要在腎臟，慢性腎功能不全患者，其腎臟對(duì)胃泌素的滅活減弱，致使胃酸分泌明顯增加，造成胃粘膜的破