婦產科防粘連指南

婦產科防粘連指南第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日粘連是嚴重公共衛(wèi)生問題1000萬歐元1993年，瑞典的調查指出，每年粘連性小腸梗阻的護理總成本360萬歐元1994年，英國全國在初始手術后一年內因粘連而再次入院的患者的直接年成本13.3億美元1994年，美國因粘連松解術住院的所有患者的成本7.64億美元來自直接因粘連而住院的患者第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日盆腔粘連與婦科手術盆腔粘連患者中79%有婦產科手術史其它因素：子宮內膜異位癥、感染、異物等第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日開腹術后粘連發(fā)生率手術方式病例數發(fā)生粘連率(%)卵巢手術5575輸卵管手術6676肌瘤剔除2668子宮內膜異位2882AzzizR.etal.SurgGynecolObstet1993;177:135-139.GehlbachD.L.etal.IntJGynaecolObstet1993;40:45-50.FranklinR.R.etal.ObstetGynecol1995;86:335-340.TulandiT.etal.ObstetGynecol1993;82:213-215.LarssonB.etal.FertilSteril1995;63:709-714.SekibaK.etal.ObstetGynecol.1992;79:518-522.第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日腹腔鏡術后粘連發(fā)生率手術方式病例數發(fā)生粘連率(%)粘連分離6866卵巢手術2565肌瘤剔除5088子宮內膜異位3287DiamondM.etal.FertilSteril1991;55:700-704.MaisV.etal.HumReprod1995;10:3133-3135.KecksteinJ.etal.HumReprod1996;11:579-582.MaisV.etal.ObstetGynecol1995;86:512-515.第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日不同術式后粘連發(fā)生率腹腔鏡手術也不能完全防止粘連的發(fā)生第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日婦產科粘連的危害慢性盆腔疼痛（CPP)不育腸梗阻增加術中并發(fā)癥（膀胱、輸尿管損傷等）再次手術第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日盆腔粘連與CPP的關系所占比例(%)第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日盆腔粘連與不育的關系30-40%不孕癥由子宮內膜異位/感染/輸卵管堵塞引起的粘連導致影響卵子排送破壞輸卵管功能輸卵管閉塞取決于粘連的部位、程度、致密性及引起粘連的原因第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日盆腔粘連與腸梗阻的關系經腹子宮切除后最為常見常見的粘連部位—大網膜和回腸常在術后多年才發(fā)生,身材矮胖的婦女易發(fā)“二進宮”的病人往往被普外科收治，所以沒有引起婦產科醫(yī)生足夠的重視第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日盆腔粘連發(fā)生因素婦產科手術相關技術機械損傷異物/縫線脫水出血腹腔鏡的持續(xù)氣腹腹腔鏡的光源長時間照射第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日精細手術(meticuloussurgicaltechnique)更為細致的建議(2007年以后)……

重視手術計劃，在術前充分評估風險與獲益減少電凝頻次，縮短電凝時間，在電凝后吸走液化的組織切割組織，減少電灼傷縮短手術時間需要的時候，頻繁的沖洗和吸凈盡量采用腹腔鏡手術腹腔鏡手術的氣腹壓力第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日SOGC(加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會)臨床實踐指南

粘連預防證據支持—外科技術方面精細外科技術，但并不完全避免粘連發(fā)生子宮內膜異位癥或慢性盆腔炎癥可增加粘連形成風險子宮肌瘤剔除術的患者具有較高粘連風險期望保留生育力女性，粘連將增加輸卵管不暢風險具有手術粘連形成風險患者，應考慮應用輔助防粘連措施第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日ANGEL歐洲婦科手術防粘連指南2012

1）對于預定接受開腹或腹腔鏡下腹部手術的患者，應在獲得知情同意前充分與其討論術后粘連形成的發(fā)生風險2）醫(yī)師需在腹部外科手術中盡力減少術后粘連發(fā)生，更好地履行對患者的關護責任3）醫(yī)師至少應對于以下具有高度粘連形成風險的手術患者，采取常規(guī)的防粘連策略，包括：卵巢手術子宮內膜異位癥手術輸卵管手術子宮肌瘤剔除術粘連松解術第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日ANGEL歐洲婦科手術防粘連指南2012

4）良好的手術技術是任何粘連減少的基礎5）醫(yī)師應考慮將防粘連阻隔劑的使用作為粘連減少策略的組成部分常規(guī)手術中具有安全性與有效性證據支持的防粘連制劑應作為重點考慮實際應用中，易用性與經濟性應作為常規(guī)實踐選擇的影響因素6）良好的醫(yī)療實踐要求在獲得手術知情同意書前，與患者充分討論任何嚴重或頻發(fā)風險第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日中國專家共識2015年2月北京郎景和、朱

蘭、張震宇、沈平虎、周應芳、段

華、楊慧霞、宋

磊、郝

敏黃向華、崔滿華、狄

文、許學先、章漢旺、姚書忠、陳敦金、王沂峰、薛

翔李佩玲、史惠蓉、陳亦樂、徐開紅、冒韻東、張淑蘭、漆洪波、張國楠、陳

龍第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日中國專家共識——粘連分類及分級（一）1993年Diamond和Nezhat的分類標準：Ⅰ型：新粘連形成，以前未發(fā)生粘連的部位形成粘連Ⅰa型：非手術操作處發(fā)生粘連Ⅰb型：除粘連松解術外的手術引起的粘連Ⅱ型：再粘連形成，粘連松解處再度形成粘連Ⅱa型：粘連近發(fā)生于粘連松解術處Ⅱb型：粘連不僅發(fā)生于粘連松解處，其它部位亦發(fā)生第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日中國專家共識——粘連分類及分級（二）改良的美國生殖醫(yī)學學會粘連分級（AmericanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM）術中見評分強度分級無粘連0無

膜狀

＜25%1輕

膜狀

25-50%2輕

膜狀

≥51%3中

致密

＜25%4中

致密

25-50%5重

致密

≥51%6重第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日中國專家共識——循證評估及推薦分類

I:證據來源于至少一個隨機對照臨床II-1:證據來源于良好設計的非隨機對照臨床II-2:證據來源于良好設計的隊列研究（前瞻性或回顧性均可）或病例對照研究，最好是來自不止一個中心或研究組II-3:證據在沒有被干預的情況下從不同的時間和地方獲取，非對照的引入注目的結果也可納入（如20世紀40年代使用青霉素治療的結果）III:權威人士的意見，基于臨床的經驗，描述性研究，或專家委員會的報告有良好的證據推薦進行臨床預防有合理的證據推薦進行臨床預防現有證據是矛盾的無法進行與臨床預防相關的推薦，但其他的因素可能會影響決策有合理的證據推薦不進行臨床預防有良好的證據推薦不進行臨床預防缺乏充分證據（數量或質量）進行推薦，但有其他因素可能會影響決策*循證級別陳述和分級建議，參考加拿大預防保健工作組標準循證級別推薦分類循證證據評估標準

第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日中國專家共識——精細的手術操作預防粘連的手術操作基本原則：①

減少腹膜損傷；②

充分止血；③

防治感染。醫(yī)生應盡量采用微創(chuàng)的方法來減少粘連形成的風險

（證據質量II-1，推薦分類B）。手術時應盡量減少組織損傷以減少術后粘連的風險。預防措施包括：僅在安全完成手術前提下必要時進行組織填塞、擠壓和操作。(證據質量III，推薦分類B)第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日透明質酸鈉（HA）廣泛分布于人和動物皮膚、玻璃體、

結締組織、軟骨和各種分泌液中；在體內發(fā)揮重要的生理作用生理調節(jié)作用：調節(jié)滲透壓、維持細胞外空間從而達到潤滑保濕作用；損傷修復作用：血管生成、創(chuàng)面/創(chuàng)傷愈合、抑制炎癥獨特理化特性：高分子量粘彈性、分子篩及物理阻隔作用透明質酸發(fā)現及其獨特功能年4月第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

手術組織損傷Θ腹膜基質肥大細胞破裂血管通透性增加TGF-β、TNFa及FGF過度合成與表達

組胺、激肽釋放

炎性滲出Θ

3h內纖維蛋白沉積纖溶和間皮再生⊕

基底膜間質細胞修復纖維蛋白沉積毛細血管再生成纖維細胞增殖、合成，分泌大量膠原纖維纖維性粘連（永久性，傷后5-7天）形成72h內纖維蛋白性粘連溶解纖維蛋白性粘連纖溶活性正常纖溶活性下降仲劍平,中華普通外科雜志,2009,第24卷第11期粘連發(fā)生機制及HA防粘連作用位點第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日侯駿驥等.玻璃酸鈉預防婦產科粘連的研究.中華現代婦產科雜志。2005;2(1):38物理屏障分離損傷組織與正常漿膜，起到空間隔離和潤滑作用，減少摩擦引起的粘連抑制局部炎癥反應抑制出血和炎性滲出，抑制纖維蛋白沉積抑制炎性細胞的遷移或吞噬作用促進修復刺激漿膜細胞生長、分化，促進創(chuàng)傷漿膜生理性修復透明質酸預防粘連作用機制第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日實驗者實驗名稱發(fā)表雜志國家應用領域Kramer等EffectivepreventionofadhesionswithhyaluronateArchiveofSurgery德國普外科Irkorucu等Reductionofpost-surgicaladhesionsinaratmodel:acomparativestudyClinicalScience土耳其普外科Reijinen等Preventionofintra-abdominalabscessesandadhesionsusingahyaluronicacidsolutioninaratperitonitismodelArchiveofSurgery荷蘭普外科Sawada等Adhesionpreventiveeffectofhyaluronicacidafterintra-peritonealsurgeryinmice.HumanReproduction日本婦科透明質酸預防術后粘連

—動物實驗：國外學者所作觀察研究第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日研究者研究名稱發(fā)表雜志例數喬國慶透明質酸鈉預防腸粘連在闌尾切除術中的應用河北醫(yī)學188肖剛等**醫(yī)用透明質酸鈉預防腹部手術后腹腔粘連的臨床觀察中華普通外科雜志1360張偉健等醫(yī)用透明質酸鈉防止腹部手術腸粘連的效果廣東醫(yī)學789董軍響等宮腔鏡下重度宮腔粘連分解術后兩種防粘連方法的臨床分析中國醫(yī)藥導報58李艷等兩種防粘連劑在腹腔鏡診治不孕癥中的療效比較現代預防醫(yī)學86李艷等術中應用透明質酸對腹腔鏡治療不孕癥妊娠結局的影響中國婦幼保健72陸冬梅等透明質酸鈉預防輸卵管通液術后再粘連療效分析中國誤診學雜志368黃益等透明質酸鈉在阻塞性輸卵管介入再通術中的應用中國藥物與臨床358陳漢威等輸卵管阻塞介入再通術后應用透明質酸鈉防止復發(fā)性粘連的探討影像診斷與介入放射學311**僅選取試驗觀察中亞組分析的46例（HA：23例對照：26例）昊海透明質酸鈉凝膠預防術后粘連臨床研究薈萃第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日透明質酸有效預防術后粘連

——國外臨床研究研究者研究名稱發(fā)表雜志例數MostafaHyaluronicacidfluidagentsforthepreventionofadhesionsafterfertility-preservinggynecologicalsurgery:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.FertilityandSterility671DeIacoHyaluronanderivativegelinintrauterineadhesionpreventionafteroperativehysteroscopy.Ellipse60GuidaEffectivenessofauto-crosslinkedhyaluronicacidgelinthepreventionofintrauterineadhesionsafterhysteroscopicsurgery:aprospective,randomized,controlledstudy.HumReprod132V.MaisReductionofpostoperativeadhesionswithanauto-crosslinkedhyaluronangelingynaecologicallaparoscopicsurgery:ablinded,controlled,randomized,multicentrestudy.HumReprod52第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日透明質酸預防術后粘連

—動物實驗：國外學者所作觀察研究兩側粘連分級及累及周圍組織情況比較PigNo.用HA側未用HA側粘連累及器官10Ⅲ小腸20Ⅳ小腸30Ⅳ小腸&網膜40Ⅲ小腸50Ⅳ小腸&結腸60Ⅱ小腸70Ⅳ網膜&脾8009Ⅱ0網膜用HA側未用HA側

9只豬自身對照各在雙側腹壁作一直徑約5cm圓形切口，并予以聚丙烯網片修補后，一側網片上覆蓋HA，一側不再予以HA治療，45天后評估雙側腹壁粘連發(fā)生率及嚴重程度——HA有效預防腹膜粘連形成。-Kramer.Effectivepreventionofadhesionswithhyaluronate.ARCHSURG.VOL137,MAR20020級-無粘連；Ⅰ級-薄膜狀無血管粘連；Ⅱ-粘連伴有血管；Ⅲ-索狀纖維性粘連；Ⅳ-廣泛纖維性粘連第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)用透明質酸鈉凝膠有效預防術后組織粘連

—明顯防止子宮肌瘤剔除術后子宮內粘連發(fā)生PellicanoMetal.Effectivenessofautocrosslinkedhyaluronicacidgelafterlaparoscopicmyomectomyininfertilepatients:aprospective,randomized,controlledstudy.第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)用透明質酸鈉凝膠有效預防術后組織粘連

—有效預防輸卵管再粘連，顯著提高受孕率黃益，楊澤民，陳漢威等.透明質酸鈉在阻塞性輸卵管介入再通術中的應用.中國藥物與臨床，2005，5(5)：357-359第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)用透明質酸鈉凝膠有效預防術后組織粘連

—顯著減少宮腔鏡術后子宮內再粘連M.Guidaetal.Effectivenessofauto-crosslinkedHAgelinthepreventionofintrauterineadhesionsafterhysteroscopicsurgery:aprospective,randomized,controlledstudyHumanReproductionVol.19No.6200467例行宮腔鏡手術患者宮腔內涂布醫(yī)用HA，與56例僅行宮腔鏡手術未用HA的患者對照，宮腔粘連發(fā)生率及粘連嚴重程度均明顯低于對照組，有統(tǒng)計學意義第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日醫(yī)用透明質酸鈉凝膠有效預防術后組織粘連

—預防人流術后宮腔粘連張祎。人工流產術后宮腔灌注醫(yī)用透明質酸鈉預防宮腔粘連療效分析。JClinRes,Mac.2013,Vol30,No.3494例人工流產行負壓吸宮術患者宮腔灌注HA，與457例僅行人流手術而未用HA的患者對照，宮頸粘連、宮腔粘連發(fā)生率明顯低于對照組，有統(tǒng)計學意義n=951第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日術后8周150萬DHA組：未見粘連100萬D