病毒性肝炎的診療和護(hù)理

病毒性肝炎的診療和護(hù)理

消化內(nèi)科程麗學(xué)習(xí)目標(biāo)1.定義及分類2.臨床特點(diǎn)3.診斷4.臨床處理和治療5.病毒性肝炎的護(hù)理定義及分類定義：病毒性肝炎是指由肝炎病毒引起的肝臟炎癥。目前病原已明確的為甲型肝炎，乙型肝炎，丙型肝炎，丁型肝炎和戊型肝炎五種。臨床特點(diǎn)如懷疑病毒性肝炎，應(yīng)注意了解如下病史：1.是否有不潔飲食或進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品史；2.近期有肝炎高流行區(qū)出入史3.與肝炎或黃疸患者的密切接觸史，如共用牙刷等4.拔牙、紋身、皮膚穿孔、針刺史，包括共用注射用具5.不潔性交史6.從事感染肝炎的高危職業(yè)，例如醫(yī)療和救援人員，福利院，殘障機(jī)構(gòu)的工作人員家族史：慢性肝病，肝癌的家族史。五種病毒性肝炎的比較甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁性肝炎戊型肝炎病毒HAVHBVHCVHDVHEV主要傳播途徑糞-口途徑，很少經(jīng)注射或輸血傳播血及體液血及體液血及體液，僅見于HBV感染者糞-口途徑潛伏期2-6周1-6月2-6周1-6月2-9周流行情況流行，可暴發(fā)流行散發(fā)散發(fā)散發(fā)流行或散發(fā)好發(fā)人群兒童、青年各年齡組各年齡組各年齡組成人、老人慢性攜帶者

無

有

有

有

少見主動(dòng)免疫甲肝疫苗乙肝疫苗尚無尚無戊肝疫苗被動(dòng)免疫丙種球蛋白HBIG無無無病毒性肝炎的診斷要點(diǎn)1.甲肝病毒（HAV）感染：急性期血清-HAVIgM陽性；急性期和恢復(fù)期血清抗HAVIgG有4倍以上的升高；血清和糞便中檢出HAVRAN；急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆?；驒z測到HAV抗原。2.乙肝病毒（HBV）感染：a.急性乙肝：血清HBsAg、抗-HBcIgM陽性；HBeAg和HBVDNA陽性。b.慢性乙肝：有乙肝或HBsAg和/或HBVDNA仍陽性。病毒性肝炎的診斷要點(diǎn)3.丙肝病毒（HCV）感染：a.急性丙肝：血清或肝內(nèi)HCVRNA陽性（表示有病毒復(fù)制、定量測定對評(píng)估療效更有價(jià)值）：或血清抗*HCV陽性（表示曾有或現(xiàn)有感染）；b.慢性丙肝：抗-HCV和HCVRNA同時(shí)陽性。HCV感染超過六個(gè)月，或發(fā)病日期不明，無肝炎病史，但肝活檢結(jié)果符合慢性肝炎，或根據(jù)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析后，亦可診斷。臨床很少見急性丙肝，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)丙肝病毒感染時(shí)，已經(jīng)是慢性肝炎。病毒性肝炎的診斷要點(diǎn)4.丁肝病毒（HDV）感染：HDV和HBV同時(shí)感染；HDV和HBV重疊感染。5.戊肝病毒（HEV）感染：急性戊肝：一般情況下，下列指標(biāo)中任一陽性都可作為急性感染的臨床診斷依據(jù)，如同時(shí)符合2項(xiàng)則可確診：抗-HEVIgM陽性;抗-HEVIgG陽轉(zhuǎn)或升高≥4倍；血清和或糞便HEVRNA陽性。臨床處理和治療一.急性甲型和戊型肝炎：甲型肝炎和戊型肝炎的臨床過程通常為急性，甲型肝炎不會(huì)出現(xiàn)慢性感染或長期攜帶病毒，戊型肝炎一般比甲型肝炎的病程長，病情重。常規(guī)處理：通知高危接觸者，自發(fā)病日算起隔離3周，對患者進(jìn)行健康教育。治療原則：一般對癥支持治療和保肝藥物，休息和飲食調(diào)整，監(jiān)測病情變化，每5-7天復(fù)查肝功能，密切觀察老年，妊娠，手術(shù)后或免疫功能低下患者的病情變化。臨床處理和治療二.乙型肝炎：常規(guī)處理：通知高危接觸者有皮膚黏膜破損及性接觸者，對患者進(jìn)行健康教育。治療原則：一般對癥支持治療和保肝藥物，定期隨訪，監(jiān)測是否出現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭，每1-4周測定肝功能，直到正常。乙型肝炎抗病毒治療的適應(yīng)癥（1）HBV-DNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；（2）ALT≥2×ULN（若用干擾素，ALT應(yīng)≤10×ULN，總膽紅素應(yīng)≤2×ULN)（3）如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2/纖維化≥S2。對具有(1)同時(shí)伴有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。三.丙型肝炎1.常規(guī)處理：通知高危接觸者有皮膚黏膜破損及性接觸者，對患者進(jìn)行健康教育。2.意外暴露者的緊急處理：暴露的粘膜，用大量的水沖洗，包括眼結(jié)膜。刺傷的傷口，立即在傷口旁邊從近心端往遠(yuǎn)心端進(jìn)行擠壓，再用流動(dòng)水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚（不能用力擦洗）；最后用碘伏或酒精消毒傷口。乙肝和丙肝的抗病毒治療替比夫定抗病毒乙肝丙肝核苷類似物

干擾素利巴韋林賀普丁賀維力博路定

派羅欣佩樂能干擾素治療的禁忌證

絕對禁忌證

相對禁忌證妊娠甲狀腺疾病精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)視網(wǎng)膜病變未能控制的癲癇銀屑病未戒斷的酗酒/吸毒者既往抑郁癥史未經(jīng)控制的自身免疫性疾病未控制的糖尿病失代償期肝硬化總膽紅素51mol/L（以間膽紅素為主者）有癥狀的心臟病中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：<1.0109/L血小板計(jì)數(shù)：<50109/L

干擾素的不良反應(yīng)及處理

1.流感樣癥候群2.一過性外周血細(xì)胞減少3.精神異常4.滋生免疫性疾病5.其他少見不良發(fā)應(yīng)肝炎防治的一般知識(shí)1.對于HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露與母血的機(jī)會(huì)。2.對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白，計(jì)量應(yīng)≥100iu，同時(shí)在不同部位接種10ug重組酵母，或20ug中國倉鼠卵母細(xì)胞乙型肝炎疫苗，在1和6個(gè)月分別接種第2針和第3針乙肝疫苗，顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。肝炎防治的一般知識(shí)3.注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人公用剃須刀、牙具理發(fā)、刮臉、修腳、紋身等均可感染乙肝病毒。4.意外暴露后HBV預(yù)防：在意外接觸HBV感染的血液和體液后，可按照以下方法處理：⑴血清學(xué)檢測：立即檢測HBV-DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc/ALT和AST，并在3和6個(gè)月復(fù)查。⑵主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫傳播途徑1.甲型肝炎和戊型肝炎：主要有糞-口途徑傳播，水的傳播，食物的傳播，日常生活接觸傳播，媒介傳播。2.乙、丁型肝炎：（1）.血液、體液傳播是主要的傳播方式，生活密切接觸傳播是次要的傳播方式（2）.母嬰傳播：母親在分娩、哺乳、經(jīng)胎盤等方式傳給嬰兒（3）.其他傳播途徑：消化道、呼吸道、昆蟲等方式傳播途徑3.丙型肝炎的傳播途徑：輸血及血制品傳播；注射、針刺、器官移植、血液透析傳播；生活密切接觸傳播；性接觸傳播，母嬰傳播

病毒性肝炎的護(hù)理

1.活動(dòng)無耐力低于機(jī)體需要量，與厭食、嘔吐、腹脹有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)與能量障礙、進(jìn)食減少有關(guān)。3.藥物治療依從性差，與肝炎疾病知識(shí)缺乏有關(guān)4.發(fā)熱與應(yīng)用抗病毒藥物（干擾素）有關(guān)5.緊張和焦慮與疾病本身有關(guān)病毒性肝炎的護(hù)理

潛在并發(fā)癥

①腹水與門靜脈高壓、低蛋白血癥有關(guān)②肝性腦病與血氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多等有關(guān)③出血與凝血因子合成障礙、內(nèi)毒素、DIC等有關(guān)病毒性肝炎的護(hù)理

1．適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：休息原則是：動(dòng)靜結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。如進(jìn)行戶外散步、日光浴、太極拳等。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，以不疲勞為度?；颊邞?yīng)每天保持10小時(shí)以上的休息，餐后原則上應(yīng)臥床休息半小時(shí)至1小時(shí)。病毒性肝炎的護(hù)理

2．飲食護(hù)理：飲食宜多樣化。肝炎患者不必強(qiáng)調(diào)忌口，飲食原則是清淡、易消化、富有營養(yǎng)。適當(dāng)吃一些禽蛋、牛奶、豆?jié){、瘦肉、魚湯，同時(shí)要多吃蔬菜，特別是綠葉蔬菜，注意保持體重，防止因過胖而并發(fā)脂肪肝。肝炎患者還要特別注意不要吃糖過多，平時(shí)應(yīng)該禁酒，也不要喝含酒精的飲料，忌服損害肝臟的藥物。病毒性肝炎的護(hù)理

3.心理護(hù)理（1）發(fā)熱時(shí)體溫低于38度、給予物理降溫、多引溫開水、臥床休息、注意保持室內(nèi)空氣流通。（2）體溫大于38度時(shí)、可遵醫(yī)囑應(yīng)用安痛定、退熱貼、退熱栓以及口服退熱藥。（3）患者退熱期間每2-4小時(shí)測試體溫一次、保持皮膚衣物的清潔、注意保暖及水分的補(bǔ)充、避免虛脫和著涼。病毒性肝炎的護(hù)理

4.心理護(hù)理：（1）向患者說明情緒變化對疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的影響、指導(dǎo)患者多聽歡快音樂、多看輕喜劇片、適當(dāng)參加戶外運(yùn)動(dòng)、分散注意力。

（2）醫(yī)護(hù)人員合理運(yùn)用溝通技巧、鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己觀點(diǎn)、通過觀點(diǎn)所反映出的問題采用熱情鼓勵(lì)性語言加以解決、全面減輕疾病對患者所產(chǎn)生的思想壓力和負(fù)擔(dān)。

病毒性肝炎的護(hù)理

（3）在精神上對患者安慰、積極解除患者因病情重和預(yù)后差以及經(jīng)濟(jì)問題和社會(huì)角色平衡失調(diào)而產(chǎn)生的各種心理壓力、使患者時(shí)刻體會(huì)到家庭的溫暖和社會(huì)的支持。（4）采用啟發(fā)誘導(dǎo)、暗示、督促等方法、指導(dǎo)患者如何培養(yǎng)良好個(gè)性、如何控制情緒、掌握正確發(fā)泄憤怒的方法、鼓勵(lì)患者用語言表達(dá)內(nèi)心感受、學(xué)習(xí)如何表達(dá)自己需要、挫折、氣憤、提高對自己行為負(fù)責(zé)的能力、用正確的方式、方法來宣泄自己的情緒。病毒性肝炎的護(hù)理

5.皮膚的護(hù)理（1）治療過程中33%患者出現(xiàn)脫發(fā)及注射部位皮疹、瘙癢、指導(dǎo)患者不要染發(fā)、燙發(fā)、每2-3天清洗頭發(fā)1次、必要時(shí)可剪短發(fā)。（2）注射局部不適可涂抹外用藥、避免用力抓、用清水擦洗、保持局部皮膚清潔、穿棉質(zhì)衣褲、勤換洗、防止皮膚破潰而發(fā)生感染。（3）對于光敏反應(yīng)、指導(dǎo)患者避免暴露注射部位、外出時(shí)注意防曬、減少在強(qiáng)光下停留時(shí)間。病毒性肝炎的護(hù)理

6.其他不良反應(yīng)的觀察及處理（1）定期復(fù)查肝功、血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、甲功等化驗(yàn)項(xiàng)目、指導(dǎo)患者識(shí)別指標(biāo)異常時(shí)的臨床表現(xiàn)、并及時(shí)與醫(yī)生溝通。（2）對于治療過程中出現(xiàn)的眼部不適、可指導(dǎo)患者間斷使用滴眼液、避