功能性胃腸病

內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第7版）主編王庸晉宋國華第四篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第六章

功能性胃腸病

（functionalgastrointestinaldisorders，F(xiàn)GIDs）

田字彬青島大學(xué)附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：功能性消化不良、腸易激綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療原則熟悉：功能性消化不良、腸易激綜合征的鑒別診斷了解：功能性消化不良、腸易激綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)容提要概述第一節(jié)功能性消化不良第二節(jié)腸易激綜合征概述功能性胃腸病：是一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀、而無器質(zhì)性改變的胃腸道功能紊亂綜合征。具有腹脹、腹痛、腹瀉或便秘等消化系統(tǒng)癥狀，常伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等，且多伴有精神因素的背景。需經(jīng)檢查排除器質(zhì)性病因方可確診第一節(jié)功能性消化不良

（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療概

述功能性消化不良：是指具有由胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，而無器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，主要癥狀包括上腹脹痛、灼熱感、餐后飽脹和早飽感，可伴有食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等上消化道癥狀病因和發(fā)病機(jī)制胃底對食物的容受性舒張功能下降胃腸道運(yùn)動功能障礙病因與發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟感覺過敏占70%精神和社會因素幽門螺桿菌胃酸臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)癥狀分型臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀1.上腹痛和上腹灼熱感2.餐后飽脹和早飽3.其他上腹脹、暖氣、食欲不振、惡心、嘔吐等精神神經(jīng)癥狀：失眠、焦慮、抑郁、恐懼、頭痛、注意力不集中等臨床表現(xiàn)分型

1.上腹痛綜合征上腹痛和（或）上腹灼熱感

2.餐后不適綜合征餐后飽脹和（或）早飽兩型可有重疊診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽癥狀之一種或多種，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過程（羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過6個月，近3個月癥狀持續(xù)）

2.上述癥狀排便后不能緩解（排除由腸易激綜合征所致）

3.排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病診斷診斷程序1.45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀2.消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等3.消化不適癥狀進(jìn)行性加重年齡＜45歲，無上述癥狀先選擇基本實(shí)驗(yàn)室檢查和胃鏡亦可先行2～4周經(jīng)驗(yàn)性治療必須徹底檢查排除器質(zhì)性病變對診斷可疑或治療無效者有針對性的選擇進(jìn)一步檢查上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽癥狀有報警癥狀和體征無報警癥狀的癥狀和體征治療對癥治療，遵循綜合治療和個體化治療的原則一般治療建立良好的生活習(xí)慣避免煙、酒及服用非甾體抗炎藥藥物治療精神心理治療：行為治療、認(rèn)知治療及心理干預(yù)

無特效藥物經(jīng)驗(yàn)治療2～4周治療——藥物治療1.抑制胃酸藥

H2受體拮抗劑：西咪替丁400mg雷尼替丁150mg每日2次，療程6～8周法莫替丁20mg尼扎替丁150mg質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20mg泮托拉唑40mg每日1次，療程4～6周雷貝拉唑10mg埃索美拉唑20mg治療——藥物治療2.促胃腸動力藥多潘立酮：選擇性拮抗外周多巴胺D2受體10mg，每日3次依托必利：拮抗多巴胺D2受體和抑制乙酰膽堿酯酶活性50mg，每日3次莫沙必利：5-羥色胺受體激動劑，增加乙酰膽堿的釋放5mg，每日3次治療——藥物治療3.助消化藥復(fù)方消化酶益生菌制劑4.抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療——治療策略上腹痛綜合征：首選抑酸劑或合用促動力劑餐后不適綜合征：首選促動力劑或合用抑酸劑早飽：匹維溴銨心理學(xué)異常、腹腔感覺過敏：抗抑郁藥第二節(jié)腸易激綜合征

（irritablebowelsyndrome，IBS）內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療概述腸易激綜合征：是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣和糞便性狀改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變的功能性腸病病因和發(fā)病機(jī)制基因易感性環(huán)境因素胃腸道動力紊亂內(nèi)臟高敏感中樞感覺傳導(dǎo)異常心理障礙癥狀就診急性胃腸炎飲食壓力藥物濫用史其他可能參與的因素臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀精神神經(jīng)癥狀分型臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀1.腹痛或腹部不適2.排便習(xí)慣和糞便性狀改變3.其他腹脹，日重夜輕。部分伴有消化不良癥狀精神神經(jīng)癥狀：失眠、焦慮、抑郁、恐懼、頭痛、注意力不集中等臨床表現(xiàn)分型腹瀉型IBS-D稀/水樣便＞25%，且塊狀/硬便＜25%便秘型IBS-C塊狀/硬便＞25%，且稀/水樣便＜25%混合型IBS-M稀/水樣便＞25%，且塊狀/硬便＞25%不定型IBS-U排便習(xí)慣改變未達(dá)到IBS-C、D、M型的要求診斷

（1）病程半年以上且近3個月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)1）癥狀在排便后改善2）癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變3）癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變（2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷1）排便頻率異常（每天＞3次或每周＜3次）2）糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）3）糞便排出過程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）4）黏液便5）胃腸脹氣或腹部膨脹感（3）缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷診斷程序腹部不適/疼痛伴有排便習(xí)慣改變＜40歲；無報警癥狀治療，隨訪＞40歲,阿或有報警癥狀檢查陰性治療，隨訪器質(zhì)性疾病治療報警癥狀

發(fā)熱、體重下降、貧血、便血或黑糞、腹部包塊新出現(xiàn)持續(xù)大便習(xí)慣改變或與以往發(fā)作不同或癥狀加重有結(jié)腸癌家族史治療對癥治療，遵循綜合治療和個體化治療的原則一般治療

藥物治療心理和行為治療心理治療、認(rèn)知療法、催眠療法和生物反饋療法治療——一般治療一般治療1首先，詳細(xì)詢問病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，并設(shè)法予以去除2其次，患者進(jìn)行耐心的解釋，說明疾病的性質(zhì)、病因、發(fā)病機(jī)制、病程和預(yù)后，以提高患者的治療信心，更好地配合治療。這是治療最重要的一步3再次，教育患者建立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，如腹脹患者應(yīng)避免使用產(chǎn)氣的食物；便秘患者應(yīng)多食粗纖維食物及蔬菜瓜果，養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣等治療——藥物治療1.解痙藥抗膽堿藥物：不良反應(yīng)有口干、心率快和尿潴留等胃腸道選擇性鈣通道阻滯劑：匹維溴銨，50mg，每日3次；奧替溴銨，40mg，每日3次外周性腦啡肽類似物：曲美布汀，100mg，每日3次2.止瀉藥輕癥腹瀉型——吸附止瀉藥：如蒙脫石、藥用炭等腹瀉癥狀較重——洛哌丁胺2mg，每日3次；地芬諾酯2.5～5mg，每日2～4次治療——藥物治療3.導(dǎo)瀉藥高滲性導(dǎo)瀉劑：乳果糖或山梨醇30ml，每日1～3次聚乙二醇加水，10g，每日1～2次容積性導(dǎo)瀉藥：車前子、甲基纖維素等4.5-羥色胺受體4（5-HT4）激動劑莫沙比利5mg，每日3次5.抗抑郁藥三環(huán)類抗