肝硬化結(jié)節(jié)-梁長虹

2023/1/31肝硬化結(jié)節(jié)分類及影像學(xué)評價梁長虹dr_liang62@2第一部分

肝硬化結(jié)節(jié)

基本概念、命名、分類、病理3肝硬化（CirrhosisofLiver）肝細(xì)胞變性、壞死、再生、纖維組織增生、肝結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)體系改建為特征的病理過程進(jìn)行性肝纖維化及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)形成為特征4肝硬化結(jié)節(jié)對嚴(yán)重肝實質(zhì)損害的修復(fù)反應(yīng)組織學(xué)分類再生結(jié)節(jié)(regenerative)良性病變非典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic）癌前病變腫瘤性結(jié)節(jié)惡性病變5肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分類及命名國際胃腸病學(xué)會國際工作組于1995年制訂的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的分類標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)語肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分為兩類再生性病變(regenerative)非典型增生（dysplastic）腫瘤性病變6肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分類及命名1．再生性結(jié)節(jié)1.1單小葉性再生性結(jié)節(jié)1.1.1無纖維分隔的彌漫性結(jié)節(jié)性增生1.1.2有纖維分隔的或肝硬化的彌漫性結(jié)節(jié)性增生l.2多小葉性再生性結(jié)節(jié)1.3肝葉或肝段性增生1.4硬化性結(jié)節(jié)1.4.1單小葉性硬化結(jié)節(jié)1.4.2多小葉性硬化結(jié)節(jié)1.5局灶性結(jié)節(jié)增生1.5.1局灶性結(jié)節(jié)性增生，實體型1.5.2局灶性結(jié)節(jié)性增生，毛細(xì)血管擴(kuò)張型2．非典型增生（異型）或腫瘤性結(jié)節(jié)2.1肝細(xì)胞腺瘤2.2非典型增生（異型）灶(直徑＜lcm)2.3非典型增生（異型）結(jié)節(jié)(直徑≧1cm)2.3.1非典型增生（異型）結(jié)節(jié)．低度非典型增生（異型）2.3.2非典型增生（異型）結(jié)節(jié)．高度非典型增生（異型）2.4肝細(xì)胞癌7肝硬化結(jié)節(jié)基本概念

再生結(jié)節(jié)（RN）

對壞死、血供改變及其它刺激而出現(xiàn)的反應(yīng)性增生、且分化良好的肝實質(zhì)區(qū)域

非典型性結(jié)節(jié)（DN)

一簇非典型性的肝細(xì)胞，無明確的惡性組織學(xué)證據(jù)。根據(jù)細(xì)胞異型性程度分為低度、高度DN

小肝癌直徑小于或等于2cm8再生結(jié)節(jié)、非典型增生或腫瘤性結(jié)節(jié)分類主要依據(jù)及病理改變

主要依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞是再生性，抑或非典型(異型)增生性肝臟纖維組織的解剖結(jié)構(gòu)病理改變再生結(jié)節(jié)

細(xì)胞無異型，數(shù)目多，分布廣泛，結(jié)節(jié)間結(jié)構(gòu)上具有相似性，肝竇增寬，靜脈消失非典型(異型)增生(dysplasia)結(jié)節(jié)

具有肝細(xì)胞基因改變導(dǎo)致的異常生長的組織學(xué)特征或肝細(xì)胞有基因改變的直接依據(jù)9高度非典型增生結(jié)節(jié)、HCC

高度DN：細(xì)胞及毛細(xì)血管密度增加，核/細(xì)胞質(zhì)比增高，結(jié)構(gòu)中等扭曲10肝硬化結(jié)節(jié)與肝硬化關(guān)系密切的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)

再生性結(jié)節(jié)非典型增生（異型）灶非典型增生（異型）結(jié)節(jié)肝細(xì)胞癌11再生結(jié)節(jié)良性肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)生在肝細(xì)胞壞死、血供改變、或其他刺激因素基礎(chǔ)上，依據(jù)結(jié)節(jié)大小分為小結(jié)節(jié)（＜3mm）及大結(jié)節(jié)（≧3mm），巨大結(jié)節(jié)（>5cm）少見由再生的肝細(xì)胞構(gòu)成，周圍有纖維隔圍繞，其結(jié)構(gòu)和血供與正常的肝細(xì)胞相似單腺泡再生結(jié)節(jié)(只有一條門靜脈通路)和多腺泡的再生結(jié)節(jié)(有多條門靜脈通路)12非典型增生結(jié)節(jié)或腫瘤性結(jié)節(jié)美國肝病研究學(xué)會指南非典型增生結(jié)節(jié)不能和腫瘤一樣治療輕度非典型細(xì)胞者稱低級非典型增生結(jié)節(jié)，中高級非典型增生結(jié)節(jié)中至少有中等量的非典型細(xì)胞，但不足以診斷為惡性病變非典型增生結(jié)節(jié)進(jìn)展出現(xiàn)一定量的HCC細(xì)胞，但整個病灶直徑小于2cm時稱為小肝癌HCC細(xì)胞增多超過DN的數(shù)目且病灶直徑大于2cm時稱為肝細(xì)胞癌Tsukuma等報道肝硬化患者3年的累計成瘤率為12.5％13與肝細(xì)胞癌關(guān)系密切的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)多小葉性再生性結(jié)節(jié)(multiacinarregenerativenodule)

單個結(jié)節(jié)中包含多個門管區(qū)比其他肝硬化結(jié)節(jié)的直徑增大超過5mm以上時，則稱為大再生結(jié)節(jié)(macroregenerativenodules，MRN)MRN在肝硬化肝中的發(fā)現(xiàn)率約14％～25％MRN組織學(xué)上分I、Ⅱ兩型I型MRN邊界清楚，結(jié)節(jié)內(nèi)有門管結(jié)構(gòu)且數(shù)目、分布與正常肝相似Ⅱ型MRN包膜不完整，彌漫性或局灶性小肝細(xì)胞異型增生，肝細(xì)胞內(nèi)鐵質(zhì)沉積或大量肝細(xì)胞含有Mallory透明小體。Ⅱ型MRN認(rèn)為是癌前病變14非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)

(dysplastienodule)曾被稱為肝臟腺瘤樣增生(adenomatoidhyperplasiaoftheliver，AHL)結(jié)節(jié)較小時(直徑＜1mm)稱非典型增生或異型增生灶(dysplasticfocus)組織學(xué)低度非典型增生或異型兩類高度非典型增生或異型兩類HCC癌前期病變15高度非典型增生結(jié)節(jié)與HCC鑒別可供參考指標(biāo)HCC細(xì)胞核異型更為顯著核/胞比率高出正常肝細(xì)胞2倍以上細(xì)胞索常有3個或更多細(xì)胞的寬度，門管結(jié)消失，大量非伴行性動脈網(wǎng)狀纖維減少，中等度核分裂相，有包膜或門脈侵犯高度非典型增生或異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)可存在微小癌灶，穿刺可能對結(jié)節(jié)的組織學(xué)了解不全面而易致誤診非結(jié)節(jié)性的癌前期病變或者是尚未形成結(jié)節(jié)的細(xì)胞群體，其細(xì)胞生長異于正常肝細(xì)胞，稱為肝細(xì)胞不典型增生，可能是較結(jié)節(jié)性病變更早的癌前病變16鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)不在國際工作組肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分類術(shù)語之列肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)內(nèi)生過多鐵質(zhì)沉著，又稱鐵質(zhì)沉著性再生結(jié)節(jié)組織學(xué)上鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)可以為再生結(jié)節(jié)或非典型增生結(jié)節(jié)，但影像學(xué)難以區(qū)分，因此采用術(shù)語鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)鐵質(zhì)沉著性結(jié)節(jié)極少為惡性，或許與結(jié)節(jié)惡變過程中失去了內(nèi)生性鐵聚集的能力有關(guān)17第二部分肝硬化結(jié)節(jié)影像學(xué)評價影像學(xué)評價設(shè)備超聲、CT、MRI等方法超聲：常規(guī)、增強CT：常規(guī)平掃、增強、灌注成像MRI：常規(guī)平掃、增強（特異性對比劑）、功能成像18一、超聲對肝硬化結(jié)節(jié)的評價新型超聲對比劑的研制及超聲技術(shù)的發(fā)展超聲增強評價肝硬化不同結(jié)節(jié)的血流灌注狀態(tài)動態(tài)觀察結(jié)節(jié)強化過程，為肝硬化不同結(jié)節(jié)和小肝癌的診斷和鑒別診斷提供新的手段超聲對比增強：經(jīng)肺循環(huán)呼吸排泄，無肝、腎損害副作用19再生結(jié)節(jié)20肝硬化再生結(jié)節(jié)21高度非典型增生結(jié)節(jié)22高度非典型增生結(jié)節(jié)演變?yōu)镠CC高度DN1年后HCC23高分化小HCCUS、CT增強對比24低分化HCC25二、多排螺旋CT對肝硬化結(jié)節(jié)的評價常規(guī)：平掃和三期對比增強檢查肝臟灌注成像26肝硬化再生結(jié)節(jié)27肝細(xì)胞分化從邊緣（A）到中心（B）越來越差A(yù)B肝硬化非典型增生結(jié)節(jié)28肝臟CT灌注成像在肝硬化臨床應(yīng)用肝硬化→總肝血流量及HPP值顯著下降，HAP及HPI值升高，MTT值延長肝竇血流阻力增加→

HPP值下降HPP值與肝纖維化程度及肝功能Child分級、凝血酶原比值顯著相關(guān)，HPP值可為預(yù)測肝實質(zhì)損害程度較為可靠指標(biāo)HPP下降→總肝血流量減少→

HAP及HPI值升高狄氏腔內(nèi)膠原沉積→

CT對比劑彌散受限→MTT延長另：MTT值的變化與所采用的對比劑有關(guān)：高分子量對比劑MTT較低分子量對比劑縮短29肝硬化→肝臟結(jié)構(gòu)及肝臟微循環(huán)病理變化→肝臟血管阻力增加，門靜脈灌注減少→肝動脈灌注緩沖→肝臟動脈灌注成分增加肝動脈灌注的增加并不能完全代償門靜脈灌注的下降肝硬化程度不同，肝臟血流分布及血流量不同30正常肝臟CT灌注31正常肝臟CT灌注32肝硬化CT灌注33肝臟CT灌注成像臨床應(yīng)用：HCCHCC典型TDC呈速升速降型HCCBF、HAF明顯高于正常肝組織HCC病灶內(nèi)富含大量的新生血管，血流豐富，流速較快，血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)不完整，相鄰內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，滲透性增加，且HCC主要是肝動脈供血MTT較正常肝組織明顯縮短34HCC灌注：BF、BV、MTT、PS、HAF、IRFTO、TDC35HCC灌注曲線36HCC37HCC38HCC與肝硬化灌注參數(shù)比較39三、MRI對肝硬化結(jié)節(jié)的評價常規(guī)MRI能較準(zhǔn)確區(qū)分典型肝硬化結(jié)節(jié)的良、惡性部分良、惡性結(jié)節(jié)的MR表現(xiàn)常有一定重疊，早期檢測肝硬化結(jié)節(jié)也具有一定困難，美國肝病研究協(xié)會建議對肝硬化患者定期MRI復(fù)查MRI功能成像：DWI、MRS、灌注成像肝臟特異性MRI對比劑混合性細(xì)胞外及肝細(xì)胞對比劑（Gd-BOPTA、Gd-EOB-DTPA)、Mn-DPDP等網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞特異性對比劑(SPIO，F(xiàn)erumoxides)40常規(guī)MRI對肝硬化結(jié)節(jié)的評價

肝臟再生結(jié)節(jié)

T1WI上一般呈等信號

T2WI上呈低信號當(dāng)結(jié)節(jié)有等信號或高信號時，提示DN或癌變

41肝硬化再生結(jié)節(jié)42MRI鑒別肝硬化RN、DN與HCCRN、DNT2WI呈低信號

與含鐵血黃素沉著或其周圍纖維間隔有關(guān)、含鐵血黃素能縮短T2，降低T2信號，使其呈低信號HCCT2WI呈稍高信號RN、DN含有Kupffer細(xì)胞能吞噬SPIO，縮短T2馳豫時間，T2WI呈低信號肝細(xì)胞癌無Kupffer細(xì)胞或吞噬功能降低,T2WI呈高信號43

肝硬化再生結(jié)節(jié)44再生結(jié)節(jié)RobertF,DiegoA,NorbertKased,BS,etal.Cirrhosis-associatedhepatocellularnodules:CorrelationofhistopathologicandMRimagingfeatures.RadioGraphics,2008,28:747-76945良惡性結(jié)節(jié)鑒別要點惡性結(jié)節(jié)征象

大?。酣R20mm

動脈期明顯強化

不攝取或較少攝取肝細(xì)胞特異性對比劑

不攝取或較少攝取SPIO

腫瘤包膜（延遲強化）

病灶內(nèi)壞死、出血

病灶內(nèi)腫瘤血管

局部或血管浸潤

肝外轉(zhuǎn)移

病灶周圍脂肪變性良性結(jié)節(jié)征象

大?。?lt;20mm

無動脈期明顯強化

肝細(xì)胞特異性對比劑攝取

攝取SPIO46MR特異性對比劑對肝硬化結(jié)節(jié)的評價：Gd-EOB-DTPAGd-EOB-DTPA化學(xué)名釓乙氧基苯甲基二乙烯五胺乙酸(gadoliniumethoxybenzyldiethylenetriaminepentaaceticacid,gadoxeficacid)，（Primovist,Schering）37℃，Gd-EOB-DTPA黏滯度為1.22mPa，血漿半衰期(T1/2)為10minGd-DTPA黏滯度為2.9mPa(37℃),20℃,4.9mPa47肝細(xì)胞直接作用對比劑Gd－EOB-DTPA（Schering）Gd－BOPTA（Bracco）作用機(jī)制釓與芳香環(huán)鰲合，被肝細(xì)胞攝取，由參與輸送膽紅素和溴酚酞磺酸鈉的有機(jī)陰離子載體攜帶進(jìn)入肝細(xì)胞并經(jīng)膽汁分泌在肝細(xì)胞內(nèi)與蛋白質(zhì)相互作用，使細(xì)胞內(nèi)粘稠性增加，T1弛豫增強

48掃描延遲時間肝臟增強可分為動態(tài)和靜態(tài)兩期動態(tài)期(血管期)

對比劑注射開始至其后的1.5～5min，肝臟強化特點類似Gd-DTPA，其初始強化峰值在60～70s左右主要分布在血管和組織間隙內(nèi)，注射劑量的一半左右逐漸經(jīng)腎臟排出體外靜態(tài)期(肝細(xì)胞期)

對比劑注射后5min～2h，其一半總量基本被肝細(xì)胞吸收，使肝組織呈現(xiàn)高度均一強化

5min，10min，20min，40min49Gd-EOB-DTPA評價肝硬化結(jié)節(jié)的價值RN、DN靜態(tài)期仍能吸收Gd-EOB-DTPA，能檢出常規(guī)MRI不能發(fā)現(xiàn)的病灶靜態(tài)期對HCC病灶檢出最為敏感，因為大多數(shù)HCC不能選擇性吸收Gd-EOB-DTPA，與正常肝實質(zhì)明顯強化的差異顯著，病灶呈明顯低信號HCC靜態(tài)期強化程度與分化程度呈一定正相關(guān)，即分化程度高者，腫瘤細(xì)胞保留了部分肝細(xì)胞的功能，可攝取一定量的對比劑而出現(xiàn)強化，反之則無強化呈低信號改變50靜態(tài)期顯示常規(guī)不能顯示的再生結(jié)節(jié)T2WI平衡期10min20min51顯示HCCII級“結(jié)中結(jié)”52靜態(tài)期顯示HCC“結(jié)中結(jié)”53DN部分癌變：Gd-EOB-DTPA54Gd-EOB-DTPA

對HCC的評價55靜態(tài)期30min56Gd-EOB-DTPA與Mn-DPDP比較

肝細(xì)胞特異性對比劑Mn-DPDP大部分經(jīng)膽管排泄，且其為肝細(xì)胞攝取后，游離的錳易引起肝內(nèi)膽管炎

Gd-EOB-DTPA由于有上述多種途徑排泄，不會引起對比劑的積聚在檢查安全性方面，Gd-EOB-DTPA優(yōu)于Mn-DPDP57Gd-EOB-DTPA與Gd-BOPTA(Multihance)

兩者主要區(qū)別在于肝細(xì)胞吸收率和經(jīng)膽管及腎臟排泄率的不同Gd-EOB-DTPA肝細(xì)胞吸收率為40％～50％，較Gd-BOPTA的3％～5％吸收率明顯為高Gd-EOB-DTPA膽管排泄率為41.6％～51.2％，而Gd-BOPTA僅為0.6％～4.0％

58特異性對比劑對肝硬化結(jié)節(jié)的評價網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞特異性對比劑(SPIO，F(xiàn)erumoxides)

SPIO能被正常肝組織的Kuppffer細(xì)胞識別吞噬，主要縮短T2時間，T2WI正常肝組織的信號明顯減低。良性結(jié)節(jié)含有正常組織的肝細(xì)胞從而在增強后引起T2信號的降低Mn-DPDP

通過維生素B6輸送到肝細(xì)胞中，Mn解離與大分子結(jié)合(由膽汁排泄)而縮短肝實質(zhì)的T1時間59肝硬化再生結(jié)節(jié)：SPIO纖維顯示明顯，再生結(jié)節(jié)信號降低，數(shù)目增多60SPIO：再生結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞癌61SPIO：再生結(jié)節(jié)、肝細(xì)胞癌62小HCC6331PMRS對肝硬化評價31PMRS測定各種磷酸鹽代謝物，可以反映肝硬化病變的能量和磷酸鹽代謝輕、中度肝炎，肝硬化PME值逐漸增高，PDE值逐漸減低，PME/PDE值逐漸升高，并確定PME/PDE≤0.2為界定中度肝硬化的標(biāo)準(zhǔn)PME/PDE≥0.3為判斷肝硬化的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性均為80%以上PME增高與肝硬化病變程度有一定關(guān)系64正常肝臟31ＰMRS6種代謝物峰從左至右為：磷酸單脂(PME)、無機(jī)磷(Pi)、磷酸二脂(PDE)、三磷酸腺苷(γ-ATP、α-ATP、β-ATP)6種65因腹壁肌肉的影響，在無機(jī)磷(Pi)與磷酸二脂(PDE)峰之間可出現(xiàn)磷酸肌酸PCr)峰正常，腹壁肌肉影響正常，無腹壁肌肉影響正常肝臟31ＰMRS6631PMRS對肝硬化評價肝硬化PME/ATP增高，PDE/ATP降低肝硬化PDE/β-ATP比正常肝臟低PDE/β-ATP進(jìn)行性降低提示肝功能恢復(fù)欠佳31PMRS測定PDE/ATP比值可作為監(jiān)測慢性活動性肝炎向肝硬