腦梗死-教學查房

現(xiàn)代醫(yī)學1.腦梗死的概念及臨床表現(xiàn)2.腦梗死診斷及鑒別診斷3.腦梗死的治療腦梗死的概念腦梗死或稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見，占60%~90%。若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152

1.顱腦CT多數(shù)腦梗死病例于發(fā)病后24小時內CT不顯示密度變化，24～48小時后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死灶，如梗死灶體積較大則可有占位效應。如病灶較小，或腦干、小腦梗死CT檢查可不顯示。值得注意的是，病后2～3周（亞急性期）梗死區(qū)處于吸收期，此時因水腫消失及吞噬細胞的浸潤病灶可與腦組織等密度，導致CT上不能見到病灶，稱“模糊效應”，需強化方可顯示。影像腦梗死的CT影像表現(xiàn)與CT相比，MRI具有顯示病灶早，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，清晰顯示小病灶及后顱凹的梗死灶，病灶檢出率為95%。腦梗死數(shù)小時內，病灶區(qū)即有MRI信號改變，呈長T1、T2信號。功能性MRI如彌散加權MRI可于缺血早期發(fā)現(xiàn)病變，發(fā)病后半小時即可顯示長T1、長T2梗死灶。增強MRI比MRI平掃更為敏感。頭顱CT或MRI是診斷腦梗死的金標準，只要有條件，應常規(guī)進行頭顱CT或MRI檢查。2.MRI急性期腦梗死DWIDSA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，可顯動脈炎、動脈瘤和血管畸形等。3.血管造影DSA

通常腦脊液壓力、常規(guī)及生化檢查正常，大面積腦梗死壓力可增高，出血性腦梗死腦脊液可見紅細胞，如通過臨床及影像學檢查已經(jīng)確診為腦梗死，則不必進行腦脊液檢查。4.腦脊液檢查經(jīng)顱多普勒（TCD）可發(fā)現(xiàn)頸動脈及頸內動脈的狹窄、動脈粥樣硬化斑或血栓形成。超聲心動圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、心房粘液瘤和二尖瓣脫垂。腦電圖與神經(jīng)肌電圖檢查有助于腦梗死的診斷與鑒別診斷SPECT能早期顯示腦梗死的部位、程度和局部腦血流改變。PET能顯示腦梗死灶的局部腦血流、氧代謝及葡萄糖代謝，并監(jiān)測缺血半暗帶及對遠隔部位代謝的影響，但由于費用昂貴，目前尚難在腦梗死診斷中廣泛應用。5.其他檢查鑒別診斷1.腦出血?發(fā)病更急，數(shù)分鐘或數(shù)小時內出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似?？尚蓄^顱CT以鑒別。2.腦栓塞?起病急驟，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內癥狀達到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細菌性心內膜炎、心肌梗死或其他栓子來源時應考慮腦栓塞。3.顱內占位某些硬膜下血腫、顱內腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別?？尚蓄^顱CT或MRI鑒別?！局委熞c】目前還沒有針對腦血栓形成的所有病人都能采納的統(tǒng)一的、規(guī)范化的治療方案，只能實行根據(jù)每個病人的具體情況和病期，選用某種或某些治療的個體化原則。1．急性期治療（1）早期溶栓（2）調整血壓（3）防治腦水腫（4）抗凝治療

（5）鈣通道阻滯劑（6）抗血小板聚集及他汀類藥物治療（7）神經(jīng)元保護劑（8）手術治療（1）早期溶栓腦血栓形成發(fā)生后，盡快恢復腦缺血區(qū)的血液供應是急性期的主要治療原則。早期溶栓是指發(fā)病后6h內采用溶栓治療，可使血管再通，可減輕腦水腫、縮小梗死灶。目前認為，在腦梗死灶周圍可能存在一個范圍不定的缺血半影區(qū)或半暗帶，其腦血流供應已減少到不能維持神經(jīng)細胞的正常電活動，但暫時尚能維持細胞的生存。若能適時改善半影區(qū)的血流灌注（早期溶栓），就可能使腦細胞不進展至死亡而恢復正常功能。使用溶栓藥物前首先需經(jīng)頭部CT證實無出血灶，病人無出血素質，并應監(jiān)測出、凝血酶原時間等。常用的溶栓藥物①尿激酶②組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)

上述溶栓藥物均可靜脈滴注或放射介入溶栓。溶栓治療必須在發(fā)病后6h內早期給予，若能在發(fā)病后3h內用藥更為理想。因介入治療受到設備和技術的限制，且費用較高，通常宜采用靜脈給藥，盡快使用溶栓藥物是治療成功的關鍵。溶栓治療的副作用是腦出血，必須嚴格掌握溶栓的適應證。（2）調整血壓腦血栓形成的病人急性期的血壓應維持在比發(fā)病前稍高的水平，除非血壓過高（收縮壓大于220mmHg），一般不使用降壓藥物，以免血壓過低而導致腦血流量不足，使腦梗死加重。血壓過低，應補液或給予適當?shù)乃幬锶缍喟桶?、間羥胺等以升高血壓。（3）防治腦水腫

當梗死范圍大或發(fā)病急驟時可引起腦水腫。腦水腫進一步影響腦梗死后缺血半暗帶的血液供應，加劇腦組織缺血、缺氧，導致腦組織壞死，應盡早防治。若病人意識障礙加重，出現(xiàn)顱內壓增高癥狀，應行降低顱內壓治療。常用20%甘露醇125~250ml快速靜滴，每日2~4次，連用7~10日。防治腦水腫還可使用呋塞米、甘油果糖以及白蛋白等。（4）抗凝治療主要用于進展型腦梗死病人，防止血栓繼續(xù)進展。因抗凝治療有并發(fā)出血的副作用，故必須嚴格掌握適應證、禁忌證。對出血性梗死或有高血壓者禁用抗凝治療。（5）鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑能選擇性作用于細胞膜的鈣通道，阻滯鈣離子從細胞外進入細胞內，有防止腦動脈痙孿、擴張血管、維持紅細胞變形能力等作用。臨床上常用的藥物有：①尼莫地平20~40mg，每日3次；②尼卡地平20~40mg，每日3次；③西比靈5mg，每晚1次。（6）抗血小板藥物及他汀類藥物治療抗血小板藥物:阿司匹林、氯吡格雷等。他汀類藥物:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。（7）神經(jīng)元保護劑可有依達拉奉、丁苯酞、三磷酸腺苷、胞二磷膽堿等。（8）手術治療對大面積梗死出現(xiàn)顱內高壓危象，內科治療困難時，可行開顱切除壞死組織和去顱骨減壓；對急性小腦梗死產(chǎn)生明顯腫脹及腦積水病人，可行腦室引流術或去除壞死組織以挽救生命。2．恢復期治療腦血栓形成的恢復期指病人的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不再加重，并發(fā)癥控制，生命體征穩(wěn)定?；謴推谥委煹闹饕康氖谴龠M神經(jīng)功能的恢復。隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，強調從起病至恢復期，康復治療貫穿于護理的各個環(huán)節(jié)和全過程中，要求病人、醫(yī)護人員、家屬均應積極而系統(tǒng)地進行病人患肢運動和語言功能的訓練與康復治療。古代醫(yī)學(中醫(yī))1.概念2.病因病機3.診斷及鑒別診斷4.辨證論治病名概念：

中風是由于陰陽失調,氣血逆亂，使風、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、語言不利、偏身麻木或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為主證的一種疾病。又名“卒中”。

病因病機內傷積損年老體衰陰虛血虧陽盛火旺肝腎陰虛風火易熾陰虛陽亢氣血上逆肝陽偏亢勞欲過度房事不節(jié)耗氣傷陰陽氣暴張耗傷腎水風陽上旋陽亢風動氣血上逆水不制火飲食不節(jié)飲酒過度嗜食肥甘脾失健運聚濕生痰郁久生熱熱極生風風火痰熱竄犯絡脈上蒙清竅中風

病因病機情志所傷煩勞過度憂郁惱怒氣郁化火虛火內熾陰精暗耗肝陽暴亢引動心火氣血上逆陰虛風動氣虛邪中痰濕素盛形盛氣衰氣血不足脈絡空虛風邪入中氣血痹阻經(jīng)脈痹阻上蒙清竅中風素體陽亢遇事怫郁陽亢化風外風引動閉阻經(jīng)脈內風挾痰病機：陰陽失調，氣血逆亂，上犯清竅病理:虛（肝腎陰虛、氣虛）

火（肝火、心火）

痰（風痰、濕痰）

風（肝風）

氣（氣逆）

血（血瘀）病性：本虛標實證，上盛下虛證。病位：心、腦與肝、脾、腎有關。病因病機【診斷】

１、臨床表現(xiàn)：（1）中經(jīng)絡：

口舌歪斜、語言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主證）

（2）中臟腑：

神識昏蒙、口舌歪斜、語言不利、半身不遂、偏身麻木。

（五大主證）

３、中風（中臟腑）與痙病的鑒別

痙病以四肢抽搐，項背強直，角弓反張為臨床主證，病發(fā)時可伴高熱、神昏，但無口舌歪斜及肢體偏癱。

４、中風（中經(jīng)絡）與痿病的鑒別痿病——指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓的病證。臨床以雙下肢痿軟無力多見，發(fā)病緩慢，病程長?！巨q證論治】

一、辨證要點１、分期辨證：（１）急性期：中經(jīng)絡發(fā)病后１至２周；中臟腑最長不超過１個月。（２）恢復期：發(fā)病后２周或１個月至半年。（３）后遺癥期：半年以上。

急性期以標實證為主，臨床多見肝風、痰濁、瘀血、腑實證。

恢復期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛證。亦可見虛實

夾雜證。

3、辨順逆中經(jīng)絡中臟腑逆若神志昏憒，雙側瞳仁大小不等，項強或抽搐，吐血，呃逆頻頻，為病勢逆轉。順4、辨閉脫：

閉證：牙關緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙、大小便閉。

昏、癱、痙（噤）、閉。脫證：目合口開、鼻鼾息微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細欲絕。

閉證脫證

憒、癱、軟、開、遺二、治療原則急性期：治標祛邪中經(jīng)絡：平肝熄風,清熱滌痰,活血通絡、通腑瀉熱。

中臟腑：閉證──醒神開竅，滌痰、熄風、通腑。脫證──扶正固脫、救陰回陽。恢復期、后遺癥期：扶正祛邪。益氣活血，滋養(yǎng)肝腎，育陰熄風。三、分證論治（一）中經(jīng)絡1、肝陽暴亢主癥：四大主癥＋肝火癥脈主癥：半身不遂，偏身麻木，口舌喎斜，言語不利。兼次癥：眩暈頭脹痛，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿黃。舌脈：舌紅或絳，苔黃或燥；脈弦或弦數(shù)有力。治法：平肝瀉火通絡方藥：天麻勾藤飲《雜病證治新義》天麻、鉤藤------平肝熄風生石決明---------鎮(zhèn)肝潛陽川牛膝------------引血下行黃芩、山梔子---清肝瀉火杜仲、桑寄生---補益肝腎茯神、夜交藤---養(yǎng)血安神益母草------------活血利水。熱盛傷津，可酌加女貞子、何首烏、生地黃、山萸肉以滋陰柔肝心中煩熱甚者加生石膏、龍齒以清熱安神；痰多，言語不利較重者為痰阻清竅，可加膽南星、竹瀝、石菖蒲等以清熱化痰；若舌苔黃燥，大便干結不通，腹脹滿者，為熱盛腑實，宜加大黃、芒硝、枳實等以通腑泄熱。2、風痰阻絡主癥：四大主癥＋痰瘀癥脈主癥：半身不遂，口舌喎斜，言語不利，肢體拘急或麻木。兼次癥：頭暈目眩。舌脈：舌質暗紅，苔白膩或黃膩；脈弦滑。治法：化痰熄風通絡方藥：化痰通絡湯半夏、茯苓、白術-------健脾燥濕膽南星、天竺黃---------清熱化痰天麻-------------------平肝熄風香附-------------------疏肝理氣丹參-------------------活血化瘀大黃-------------------通腑泄瀉全方合而有化痰熄風通絡之功。若眩暈甚者，可酌加全蝎、鉤藤、菊花以平肝熄風若瘀血明顯者，可加桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀若煩躁不安，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者，可加黃芩、梔子以清熱瀉火。３、痰熱腑實主癥：四大主癥＋腑實癥脈主癥：半身不遂，言語不利，口舌喎斜。兼次癥：腹脹便秘，口黏痰多，午后面紅煩熱。舌脈：舌紅，苔黃膩或黃燥；脈弦滑大。治法：通腑泄熱化痰方藥：星蔞承氣湯瓜蔞、膽南星-------清熱化痰生大黃、芒硝-------蕩滌腸胃、通腑泄熱熱象明顯者，加山梔、黃芩腑氣通后，應治以清熱化痰、活血通絡痰盛者可加竹瀝、天竺黃、川貝母兼見頭暈頭痛，目眩耳鳴者，可加天麻、鉤藤、菊花、珍珠母、石決明以平肝熄風潛陽若口干舌燥，苔燥或少苔，年老體弱便秘傷津者，可加生地黃、玄參、麥冬以滋陰液。

４、氣虛血瘀

主癥：四大主癥＋氣虛血瘀癥脈主癥：半身不遂，肢體癱軟，偏身麻木，言語不利，口舌喎斜。兼次癥：面色胱白，氣短乏力，心悸自汗，便溏，手足腫脹。舌脈：舌質暗淡，苔薄白或白膩。脈象：細緩或細澀。治法：益氣活血通絡方藥：補陽還五湯《醫(yī)林改錯》黃芪----------補氣桃仁、紅花、川芎、歸尾、赤芍、地龍等養(yǎng)血活血化瘀。氣虛明顯者加黨參或人參口角流涎，言語不利者加石菖蒲、遠志以化痰利竅心悸，喘息，失眠者為心氣不足，加炙甘草、桂枝、酸棗仁、龍眼肉以溫經(jīng)通陽、養(yǎng)心安神小便頻數(shù)或失禁者，為氣虛不攝，加桑螵蛸、金櫻子、益智仁以溫腎固攝肢軟無力，麻木者可加桑寄生、杜仲、牛膝、雞血藤以補肝腎，強筋骨。

５、陰虛風動主癥：四大主癥＋肝腎陰虛癥脈主癥：半身不遂，口舌喎斜，言語不利，肢體麻木。兼次癥：心煩失眠，眩暈耳鳴，手足拘攣或蠕動。舌脈：舌質紅絳或暗紅，苔少無苔；脈弦細或弦細數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯《醫(yī)學衷中參西錄》龍骨、牡蠣、代赭石----------鎮(zhèn)肝潛陽白芍、天冬、玄參、龜版----滋養(yǎng)肝腎之陰重用牛膝并輔以川楝子--------引血下行茵陳、麥芽-----------------------清肝舒郁甘草--------------------------------調和諸藥合而有鎮(zhèn)肝熄風、滋陰潛陽之功。潮熱盜汗，五心煩熱者加黃柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝痠軟者加女貞子、旱蓮草、枸杞子、杜仲、何首烏等以補益肝腎兼痰熱者加天竺黃、瓜蔞、膽南星以清熱化痰心煩不寐者可加珍珠母、夜交藤以鎮(zhèn)心安神。（二）中臟腑１、風火閉竅

陽閉：五大主癥＋閉證共證＋肝風肝火癥主癥：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢體強痙，口舌喎斜。兼次癥：兩目斜視或直視，面紅目赤?？卩洹㈨棌?，兩手握固拘急，甚則抽搐。舌脈：舌紅或絳，苔黃燥或焦黑；脈弦數(shù)。治法：清肝熄風，醒神開竅方藥：①天麻勾藤飲合大承氣湯

②安宮牛黃丸2、痰火閉竅

陽閉：五大主癥＋閉證共證＋痰熱癥主癥：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢體強痙拘急，口舌喎斜。兼次癥：鼻鼾痰鳴，痰多息促，身熱，面紅目赤，兩目直視，或見抽搐，躁擾不寧，大便秘結。舌脈：舌質紅或紅絳，苔黃膩或黃厚干；脈滑數(shù)有力。治法：清熱滌痰，醒神開竅、方藥：①安宮牛黃丸

②羚羊角湯《通俗傷寒論》