妊娠期糖尿病會議

妊娠期糖尿病會議第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠(亦稱為糖尿病合并妊娠)妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM):是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。1979年世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)將GDM列為糖尿病的一個獨(dú)立類型。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日GDM的影響GDM診斷與篩查GDM的治療妊娠期糖尿病術(shù)語和定義第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日妊娠期糖尿病BECDA流產(chǎn)PIH胎盤功能異常胎盤早剝感染羊水過多酮癥酸中毒再次妊娠糖尿病遠(yuǎn)期高血壓糖尿病機(jī)會多難產(chǎn)產(chǎn)道損傷手術(shù)產(chǎn)產(chǎn)后出血對孕婦影響第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日CompanyLogo畸形FGR流產(chǎn)、早產(chǎn)巨大兒新生兒低血鈣新生兒高膽紅素血癥新生兒低血糖呼吸窘迫綜合征、死亡胎死宮內(nèi)未來糖尿病高血壓增加對胎兒及新生兒影響第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日胎兒畸形BECDA心血管異常：大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)：無腦兒腦脊膜膨出小腦畸形骨骼肌肉系統(tǒng)：末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂消化系統(tǒng)：腸閉鎖肛門閉鎖氣管食管瘺泌尿生殖系統(tǒng)：無腎多囊腎雙子宮第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日術(shù)語和定義

妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）:妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(glucosechallengetest，GCT)：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min內(nèi)服完），從飲糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間，抽取靜脈血用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日

葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest）：進(jìn)行OGTT前一天,晚餐后禁食8h-14h至次日晨，（最遲不超過上午9點(diǎn)）。試驗(yàn)前連續(xù)3天正常體力活動、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測定空腹血糖，然后口服75g無水葡萄糖（溶于300ml水中，5min內(nèi)服完）。再分別測定服糖后1h、2h的靜脈血糖（從飲糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間）。采用葡萄糖氧化酶法測血漿葡萄糖值。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）：反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo)。計(jì)算公式：體重（kg）/[身高（m）]2;理想體重-BMI（18.5kg/m2-23.9kg/m2）超重-BMI(24kg/m2-27.9kg/m2);肥胖-BMI（≥28kg/m2）。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日縮略語GDM:妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus)DM:糖尿?。╠iabetesmellitus）GCT:葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(glucosechallengetest)OGTT:萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest)BMI:體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（bodymassindex）第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日FPG:空腹血糖(fastingplasmaglucose)GHbA1c：糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinalc）PCOS：多囊卵巢綜合征（polycystticovariansyndrome）第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日GDM的篩查和診斷妊娠前從未進(jìn)行過血糖檢查，孕期有以下表現(xiàn)者亦應(yīng)高度懷疑為孕前糖尿病，待產(chǎn)后進(jìn)行血糖檢查進(jìn)一步確診:(1)孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿,體重不升或下降,甚至并發(fā)酮癥酸中毒,伴血糖明顯升高,隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)者。(2)妊娠20周之前,空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日GDM的篩查和診斷GDM的篩查GDM的診斷第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日GDM的篩查評價(jià)DM的風(fēng)險(xiǎn)GDM的篩查時(shí)間結(jié)果判定GDM的高危因素第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日評價(jià)DM的風(fēng)險(xiǎn)DM的高危因素糖尿病合并妊娠的診斷第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日具有DM高危因素者在確診妊娠后的第一次孕期保健時(shí)進(jìn)行孕前糖尿病的篩查。高危因素包括a）肥胖(尤其是重度肥胖）；b）一級親屬患2型糖尿病；c）GDM史或大于胎齡兒分娩史；d）PCOS;e）反復(fù)尿糖陽性第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日

符合下列條件之一者診斷為DM：a）GHbA1c≥6.5%（采用NGSP/DCCT標(biāo)化方法）；b）FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）；c）OGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dL）；d）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）。注：注果沒有明確的高血糖癥狀，a）~c）需要在另一天進(jìn)行復(fù)測核實(shí)。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日GDM的篩查時(shí)間：孕24~28周進(jìn)行。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日結(jié)果判定：50gGCT血糖≥7.8mmol/L（140mg/dL）為異常。第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日

GDM的高危因素：孕婦因素：年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。家族史：糖尿病家族史。妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者。第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日

GDM診斷一步法：不必行50gGCT,而妊娠24-28周直接行OGTT。一步法適用于有高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。GDM的篩查與診斷——GDM的診斷第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日GDM診斷兩步法：第一步：進(jìn)行FPG，F(xiàn)PG≥5.1mmol/L，則診斷GDM；如FPG≥4.4mmol/L，但＜5.1mmol/L者進(jìn)行第二步：75gOGTT,如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM?；蛘叩谝徊剑哼M(jìn)行50gGCT，結(jié)果異常者，進(jìn)行第二步：如果50gGCT血糖≥11.1mmol/L，即測FPG，F(xiàn)PG異常則診斷GDM；如FPG結(jié)果正常，盡早行75gOGTT。第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日75gOGTT的正常值：空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分別小于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任意一點(diǎn)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日GDM的分級GDM分為以下2級：a）A1級：GDM只需單純用飲食治療即可把血糖控制在正常范圍；b）A2級：需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍的GDM。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療DM患者計(jì)劃妊娠前的咨詢?nèi)焉锲谥委熢瓌tGDM的產(chǎn)后隨訪第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日DM患者計(jì)劃妊娠前的咨詢糖尿病患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查,包括血壓、心電圖、眼底、腎功能,以及糖化血紅蛋白(HbA1c)確定糖尿病的分級,決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕,若已妊娠,應(yīng)盡早終止。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日糖尿病腎病者,如果24h尿蛋白定量小于1g,腎功能正常者;或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者,可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者,妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者,最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后再妊娠。DM患者計(jì)劃妊娠前的咨詢第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日妊娠期治療原則門診確診為GDM者，指導(dǎo)患者控制飲食，并收入院。GIGT患者可在門診進(jìn)行飲食控制，并監(jiān)測FPG及餐后2h血糖，血糖仍異常者，收入院。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療飲食控制胰島素治療酮癥治療孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測分娩時(shí)機(jī)和方式產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用新生兒處理第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日飲食控制妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量:7531～9205kJ，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白質(zhì)20～25%，脂肪25～30%。應(yīng)實(shí)行少量、多餐制，每日分5～6餐。飲食控制3～5d后測定24h血糖(血糖輪廓試驗(yàn))：包括0時(shí)、三餐前半小時(shí)及三餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽性,應(yīng)重新調(diào)整飲食。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日胰島素治療根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性,合理應(yīng)用胰島素。

第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日表1妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹3.3-5.160-91餐后2h4.4-6.780-120夜間4.4-6.780-120餐前30min3.3-5.860-105凡血糖高于上限時(shí),應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后,復(fù)查血糖。血糖調(diào)整到正常后,每周監(jiān)測血糖變化,血糖異常者,重新調(diào)整胰島素用量。第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日酮癥治療尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，如果血糖大于13.9mmol/L(250mg/dL)，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以4～6u/h的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，每1～2h檢查1次血糖及酮體；血糖低于13.9mmol/L(250mg/dL)時(shí)，應(yīng)用5%的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按2～3g葡萄糖加入1u胰島素)持續(xù)靜點(diǎn)，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素,調(diào)整血糖。補(bǔ)充液體和靜脈點(diǎn)滴胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀、及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血?dú)?，了解有無酮癥酸中毒。

酮癥治療第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖,建議采用末稍微量血糖測定、血糖控制不理想時(shí)查尿酮體。孕期監(jiān)測尿糖意義不大,因孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。HbA1c:糖尿病合并妊娠者,每1～2個月測定1次;GDM確診后檢查,之后根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復(fù)查。第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚3個階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時(shí)查血脂,血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2級者,孕期應(yīng)檢查眼底。糖尿病合并妊娠者以及GDMA2級,孕32周起,每周1次無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)檢查,孕36周后每周2次NST。GDMA1級,孕36周開始做NST,NST異常者進(jìn)行超聲檢查,了解羊水指數(shù)。超聲檢查:妊娠20～22周常規(guī)超聲檢查,除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4～6周復(fù)查1次超聲,監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒血流等。

第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日孕前糖尿病患者于孕26～28周進(jìn)行胎兒超聲心動檢查較為合適,主要了解心臟情況,除外先天性心臟病羊膜腔穿刺:GDM確診晚,或血糖控制不滿意,以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h,行羊膜腔穿刺術(shù),了解胎兒肺成熟情況,同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg,以促進(jìn)胎兒肺成熟。第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日分娩時(shí)機(jī)及方式(1)無妊娠并發(fā)癥的GDMA1級以及GIGT,胎兒監(jiān)測無異常的情況下,孕39周左右收入院,嚴(yán)密監(jiān)測下,等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。(2)應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2級者,如果血糖控制良好,孕37～38周收入院,妊娠38周后,檢查宮頸成熟度,孕38～39周終止妊娠。(3)有死胎、死產(chǎn)史;或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。(4)糖尿病伴微血管病變者,孕36周后入院,促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。第三十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日分娩方式:糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征,決定陰道分娩者,應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃,產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化,避免產(chǎn)程過長。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征:糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限(FGR)、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好,胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。第三十九頁，共四十二頁，2022年