胃食管反流病合理用藥

胃食管反流病合理用藥胃食管反流?。℅ERD）是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。當(dāng)食管下括約肌壓力降低和過度出現(xiàn)一過性食管下括約肌松弛、食管壁有效蠕動(dòng)和清除功能下降、胃排空延緩以及十二指腸逆蠕動(dòng)增加，就容易出現(xiàn)胃食管反流°GERD的治療目標(biāo)是緩解癥狀，治愈食管炎，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。治療包括初始與維持治療兩個(gè)階段，初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎。藥物治療I質(zhì)子泵抑制劑（PPI）常用藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑。作用機(jī)制：抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施，PPI是最有效的藥物。PPI通過抑制胃黏膜壁細(xì)胞的質(zhì)子泵，從而阻止胃酸的分泌來發(fā)揮作用。適應(yīng)證：重度GERD患者。注意事項(xiàng)：PPI為GERD治療的首選藥物，單劑量PPI無效可改用雙倍劑量，一種無效可換用另一種PPI。推薦療程8?12周。對(duì)于出現(xiàn)食管裂孔疝等并發(fā)癥的患者，PPI劑量通常需要加倍。PPI短期應(yīng)用的潛在不良反應(yīng)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、頭痛、腹瀉、食欲減退。長期應(yīng)用的不良反應(yīng)包括維生素缺乏、礦物質(zhì)缺乏、繼發(fā)性感染、骨質(zhì)疏松、髖部骨折、腸道菌群移位等。不良反應(yīng)明顯者可更換PPI。I鉀離子競爭性酸阻滯劑常用藥物：伏諾拉生。作用機(jī)制：通過競爭性阻斷H+-K+-ATP酶中鉀離子的活性而抑制胃酸分泌，可促進(jìn)食管炎黏膜愈合及緩解反流癥狀，且不劣于PPI。適應(yīng)證：重度GERD患者。注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)有肝毒性等。正在接受阿扎那韋或利匹韋林治療的患者禁用。IH2受體拮抗劑（H2RA）常用藥物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和羅沙替丁。作用機(jī)制：HRA可減少50%?70%24小時(shí)基礎(chǔ)胃酸分泌，并抑制2夜間和各種刺激誘發(fā)的胃酸分泌，尤其能有效抑制夜間基礎(chǔ)胃酸分泌，但對(duì)餐后最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。適應(yīng)證：輕、中度GERD患者。注意事項(xiàng)：一般采用常規(guī)劑量，分次服用°HRA安全性好，但如2患者年齡大、伴腎功能損害和其他疾病時(shí)，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，常見腹瀉、頭痛、嗜睡、疲勞、便秘等，因此HRA在老年GERD患者需慎用。2I促胃腸動(dòng)力藥作用機(jī)制：促胃腸動(dòng)力藥主要作用于胃腸道肌間神經(jīng)叢，包括乙酰膽堿酯酶、5-HT4受體、D2受體等，可增加食管下括約肌壓力、刺激食管蠕動(dòng)及增強(qiáng)食管收縮幅度、促進(jìn)胃排空，從而減少胃內(nèi)容物食管反流，可改善消化不良，減少膽汁、酸反流，還可起到抑制惡心、嘔吐等作用。常用藥物：多潘立酮、莫沙必利、西尼必利、伊托必利、曲美布汀。適應(yīng)證：抑酸藥物治療GERD患者效果不佳時(shí)，考慮聯(lián)用促胃腸動(dòng)力藥，特別是對(duì)伴有胃排空延遲者。注意事項(xiàng)：促胃腸動(dòng)力藥不推薦單獨(dú)用于GERD的治療，應(yīng)與抑酸藥聯(lián)合使用。促胃腸動(dòng)力藥有一定的不良反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、干等消化系統(tǒng)以及心悸、心電圖QT間期延長等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，多潘立酮可使血催乳素水平升高，引起泌乳等不良反應(yīng)。I黏膜保護(hù)劑常用藥物：鋁碳酸鎂、硫糖鋁、膠體鉍劑、前列腺素E。作用機(jī)制：當(dāng)胃食管反流造成食管黏膜炎癥、破損、糜爛甚至潰瘍時(shí)，應(yīng)用黏膜保護(hù)劑可在病損黏膜表面形成一層保護(hù)膜，保護(hù)其免受進(jìn)一步的損害，減輕癥狀，促進(jìn)炎癥恢復(fù)，有一定的療效。適應(yīng)證：用于以膽汁反流為主的GERD患者。注意事項(xiàng)：少數(shù)患者可引起便秘、皮疹、消化不良、惡心等不良反應(yīng)。I神經(jīng)調(diào)節(jié)劑常用藥物：如三環(huán)類/四環(huán)類抗抑郁藥物、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）、多巴胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）、苯二氮草類藥物。作用機(jī)制：主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可降低內(nèi)臟高敏感、減輕疼痛和不適感、緩解焦慮和抑郁情緒及改善睡眠。適應(yīng)證：伴有抑郁或焦慮癥狀的GERD患者。注意事項(xiàng)：有癲癇癥者慎用SSRIs、SNRIs。注意三環(huán)類抗抑郁藥物、SNRIs的心臟不良反應(yīng)如心電圖異常、心律失常、Q-T延長等。經(jīng)典處方解析處方1法莫替丁片20mg1日2次服8周多潘立酮片10mg1日3次服飯前30分鐘8周適應(yīng)證：輕度、中度GERD患者。用藥解析：HRA能減少24小時(shí)胃酸分泌50%?70%，但不能有效2抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，因此適用于輕至中度GERD患者°HRA（西2咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。┲委烺E愈合率為50%?60%,燒心癥狀緩解率為50%。多潘立酮是一種周圍多巴胺拮抗劑，能提高食管下括約肌壓力，促進(jìn)食管蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，對(duì)有惡心癥狀的患者尤為有效?？鼓憠A藥有對(duì)抗本品的作用，故兩者不宜合用。嗜鉻細(xì)胞瘤、乳腺癌、機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血者禁用，妊娠期婦女慎用。法莫替丁減少胃酸分泌，多潘立酮片提高食管下括約肌壓力，兩者聯(lián)用可提高療效，治療輕至中度GERD患者有良好效果。療程8?12周。處方2奧美拉唑腸溶片20mg1日2次服8周伊托必利片50mg1日3次服飯前15?30分鐘8周適應(yīng)證：重度GERD患者。用藥解析:PPI能更快地改善GERD的癥狀和加速食管炎的愈合，療效優(yōu)于HRA或促胃腸動(dòng)力藥，特別適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎2的患者。療程8周，治愈率達(dá)80%?90%。奧美拉唑是臨床上廣泛應(yīng)用的PPI,可延緩經(jīng)肝臟代謝藥物在體內(nèi)的消除，如地西泮、苯妥英鈉、華法林、硝苯地平等，當(dāng)本品和上述藥物一起使用時(shí)，應(yīng)減少后者的用量。對(duì)本品過敏者、嚴(yán)重腎功能不全者及嬰幼兒禁用。伊托必利是促胃腸動(dòng)力藥，通過對(duì)多巴胺受體的拮抗作用而增加乙酰膽堿的釋放，同時(shí)通過對(duì)膽堿酯酶的抑制作用來抑制乙酰膽堿的分解，從而增強(qiáng)胃、十二指腸動(dòng)力，提高食管下括約肌壓力，有中等強(qiáng)度的鎮(zhèn)吐作用。抗膽堿藥可使本品促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)的作用減弱，應(yīng)避免合用。胃腸道出血、穿孔、機(jī)械性腸梗阻者禁用。奧美拉唑抑制胃酸分泌，伊托必利促胃腸動(dòng)力，兩者聯(lián)用可提高療效，治療重度GERD患者有良好療效。療程8周。處方3富馬酸伏諾拉生片20mg1日2次服4周伊托必利片50mg1日3次飯前15?30分鐘服4周適應(yīng)證：重度GERD患者。用藥解析：伏諾拉生首劑全效、強(qiáng)效且可持久抑制夜間酸分泌，可縮短治療療程至4周；本身為活性藥物，不需要酸激活，不受餐食影響，同時(shí)半衰期長。因此，服藥時(shí)間不受限制，無需餐前服用；安全性良好，具有良好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。伏諾拉生抑制胃酸分泌，伊托必利促胃腸動(dòng)力，兩者聯(lián)用可提高療效，治療重度GERD患者有良好療效。療程4周。處方4雷貝拉唑鈉腸溶片20mg1日1次服8周伊托必利片50mg1日3次飯前15?30分鐘服8周硫糖鋁咀嚼片1g1日4次飯前1小時(shí)及睡前嚼碎后服8周適應(yīng)證：重度GERD，應(yīng)用處方3效果差者。用藥解析：雷貝拉唑是一種新型PPI，與傳統(tǒng)的PPI奧美拉唑相比，雷貝拉唑抑制質(zhì)子泵的作用更強(qiáng)大，且抑制作用呈現(xiàn)可恢復(fù)性，對(duì)血漿胃泌素水平影響較小。硫糖鋁作為一種局部作用制劑，能通過黏附于食管黏膜表面，提供物理屏障，抵御反流的胃內(nèi)容物，對(duì)胃酸有溫和的緩沖作用，但不影響胃酸或胃蛋白酶的分泌，對(duì)食管下括約肌壓力沒有影響。本品可降低服抗凝藥（如華法林）、喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星、諾氟沙星）及地高辛、苯妥英鈉、布洛芬、吲哚美辛、氨茶堿、左甲狀腺素等藥物的消化道吸收。硫糖鋁與這些藥物必須同時(shí)服用時(shí)，與這些藥物的服藥時(shí)間宜間隔2小時(shí)以上?？顾崴幙筛蓴_硫糖鋁的藥理作用，本品如必須與抗酸藥合用時(shí)，應(yīng)在硫糖鋁服后1小時(shí)給予。硫糖鋁可干擾脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。雷貝拉唑抑制胃酸分泌，伊托必利促胃腸動(dòng)力，硫糖鋁保護(hù)胃黏膜，三者聯(lián)用可提高療效，治療重度GERD患者效果顯著。療程8周。處方5伊托必利片50mg1日3次服飯前15?30分鐘8周硫糖鋁咀嚼片1g1日4次服飯前1小時(shí)及睡前8周適應(yīng)證：膽汁反流為主的GERD患者。用藥解析：伊托必利促胃腸動(dòng)力，硫糖鋁保護(hù)胃黏膜，兩者聯(lián)用可提高療效，治療膽汁反流為主的GERD患者效果顯著。療程8周。處方6奧美拉唑片20mg1日2次服8周鹽酸舍曲林片50mg1日1次服8周適應(yīng)證：伴有抑郁或焦慮癥狀的GERD患者。