內(nèi)科急性腹痛的診斷思路

腹痛的診斷思路威海市中醫(yī)院畢志英腹痛

急性腹痛是臨床最常見急癥之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學(xué)科廣，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?，因而對急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。[病因]

腹腔臟器疾病急性炎癥

急性胃炎、胃腸炎膽囊炎、胰腺炎腹膜炎肝膿腫、隔下膿腫腸結(jié)核、憩室炎急性泌尿系感染急性細(xì)菌性或阿米巴性痢疾急性附件或盆腔炎急性梗阻性化膿性膽管炎[病因]

腹腔臟器疾病急性穿孔

胃、十二指腸穿孔腸穿孔膽囊穿孔子宮穿孔[病因]

腹腔臟器疾病急性梗阻、扭轉(zhuǎn)

急性胃扭轉(zhuǎn)、急性腸梗阻結(jié)石嵌頓性絞痛（泌尿系、膽道、膽石性腸梗阻）膽道蛔蟲癥疝嵌頓大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)急性腸套疊卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。破裂異位妊娠破裂黃體破裂卵巢囊腫破裂脾破裂肝癌結(jié)節(jié)破裂腹主動(dòng)脈瘤破裂[病因]

腹腔臟器疾病[病因]

腹腔臟器疾病血管病變

急性腸系膜靜脈血栓形成門靜脈血栓形成

腸系膜動(dòng)脈栓塞

脾或腎梗塞其他

急性胃擴(kuò)張，胃、腸痙攣，腸易激綜合癥痛經(jīng)，胃神經(jīng)官能癥[病因]

腹腔外臟器疾病

胸部

心臟：急性心肌梗死，夾層動(dòng)脈瘤，心包炎

肺、胸膜：下肺肺炎，肺膿腫，梗死，胸膜炎，氣胸

全身性

感染性：腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB

變態(tài)反應(yīng)性：腹型紫癜，腹型風(fēng)濕熱、SLE

代謝性：EP，糖尿病，尿毒癥，中毒性：鉛、砷、汞、酒精中毒神經(jīng)精神：腹型癲癇、神經(jīng)官能癥、經(jīng)前綜合征胸部疾?。悍窝滓鸶雇炊嗯c病情較重、炎癥累及膈胸膜有關(guān)，右肺常見。急性心肌梗塞引起腹痛機(jī)理：心肌缺血缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)，對胃腸道產(chǎn)生反射作用，另外，心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓后與上腹部的感覺纖維共同聚合于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，故病人易產(chǎn)生錯(cuò)覺。腹性癲癇：多在劇烈頭痛或偏頭痛時(shí)發(fā)生腹痛，機(jī)理：植物神經(jīng)中樞及附近部位的異常放電引起腸管植物神經(jīng)末梢釋放大量乙酰膽堿，導(dǎo)致腸管平滑肌痙攣而出現(xiàn)腹痛。脊柱疾?。簤浩壬窠?jīng)根而出現(xiàn)腹痛，多在體位扭轉(zhuǎn)、屈曲、咳嗽、排便時(shí)加重。腹型過敏性紫癜：是一種血管變態(tài)性疾病，因機(jī)體對某些致敏性物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性和通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫癜，黨消化道粘膜及臟層腹膜毛細(xì)血管受累，多位于臍周、下腹或全腹。內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缣悄虿⊥Y酸中毒引起腹痛的原因是嚴(yán)重缺水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒刺激胃腸神經(jīng)，引起胃腸平滑肌痙攣所致。系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)腹痛：免疫復(fù)合物廣泛沉積于胃腸血管，發(fā)生血管炎，引起毛細(xì)血管壁通透性增高，從而出現(xiàn)腹痛、腹水等癥狀。腹痛發(fā)生機(jī)制腹腔內(nèi)臟器（牽拉）受脊髓后角脊髓丘腦束（換元）大腦皮層感覺區(qū)丘腦（頂葉）（換元）腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜脊髓對側(cè)腹痛的類型：內(nèi)臟痛深部的鈍痛或灼痛疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀放射痛（亦稱為牽涉痛）多為銳痛，程度較劇烈位置明確、在一側(cè)局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏

體性痛（腹膜皮膚反射痛）

具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)程度劇烈而持續(xù)伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛一般代表有腹膜受侵。[診斷思路]

1、年齡性別嬰幼兒先天性消化道畸形幼兒腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等青壯年急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷導(dǎo)致臟器破裂內(nèi)出血等老年人胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎婦科疾病急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂穿孔、痛經(jīng)男性潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女女性急性膽道疾病、胰腺炎女多于男

一、病史及體檢2、既往史有類似發(fā)作史應(yīng)考慮膽石癥、膽囊炎泌尿系結(jié)石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動(dòng)或出血、穿孔、疝反復(fù)嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等手術(shù)史胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍出血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下或盆腔膿腫等3、常見臟器疼痛特點(diǎn)

（1）食管（T1—T6）

疼痛部位常在胸骨后疼痛常在病變水平（T1—T6）可伴有吞咽困難和吞咽疼痛(2)胃與十二指腸(T7—T9)部位通常在中上腹，有時(shí)可偏右或左疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛具有以下特點(diǎn)

與飲食有關(guān)可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕

常于夜間加重消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性

（3）胰腺

疼痛可在上腹部，但有時(shí)范圍廣泛頭部病變位于中線右側(cè)胰體病變痛在臍周或中線部位胰尾病變在中線左側(cè)疼痛?？筛杏X于腰背部疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時(shí)可以輕微（4）膽道（T6~T10）膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹膽管的疼痛位于劍突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛間區(qū)起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸（5）小腸（T10）疼痛都位在臍周通常為絞痛性質(zhì)(6)結(jié)腸（T8~T12）部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部疼痛可為絞痛性質(zhì)可因排便或排氣減輕可伴有排膿血或粘液（7）腎與輸尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè)?？砂橛信拍蛲椿蜓颍?）婦科疾病與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要有宮外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。疼痛主要在下腹與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后可有內(nèi)出血癥狀陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊4、依急性腹痛部位診斷最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）劍突下及（或）右上腹痛多為肝膽系統(tǒng)，胃或十二指腸、結(jié)腸肝曲、右下肺、右側(cè)胸膜或右隔下、右腎病變

劍突下及（或）左上腹痛胃、胰腺、脾、結(jié)腸脾曲、左下肺、左側(cè)胸膜、左隔下、心臟或心包病變及左腎病變

腰腹部、臍旁痛腎、輸尿管病變臍周痛小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結(jié)、橫結(jié)腸等右下腹痛回腸末端、回盲部、闌尾、右側(cè)腹股溝疝、右側(cè)卵巢、輸卵管等病變左下腹痛左半結(jié)腸、左側(cè)腹股溝疝、左側(cè)卵巢、輸卵管等病變臍下腹痛膀胱、子宮或盆腔病變彌漫性或部位不定急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔，梗阻或缺血性病變、腹型紫癜，EP、瘧疾、流感及風(fēng)濕熱、糖尿病、尿毒癥或神經(jīng)官能癥等5、起病方式突發(fā)劇痛腸道蛔蟲、結(jié)石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、急性心肌梗死、心絞痛等暴飲暴食酗酒等誘發(fā)急性腹痛急性膽囊炎、胰腺炎或腸胃炎、潰瘍穿孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等6、伴發(fā)病癥伴發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛多為急性炎癥，多無需手術(shù)治療先腹痛后發(fā)熱，多為外科或婦產(chǎn)科疾病，常需手術(shù)治療伴嘔吐多為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸梗阻、結(jié)石嵌頓胃型感冒、腸套疊、神經(jīng)官能癥等伴腹脹急性胃擴(kuò)張，麻痹性腸梗阻、便秘、尿潴留等伴黃疸多為肝膽系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤等7、與排便的關(guān)系腹痛伴腹瀉多為炎癥腹痛伴血便腸梗阻、腸套疊、壞死性腸炎腹痛伴便秘或停止排便、排氣腸梗阻、便秘8、伴休克急性內(nèi)出血：異位妊娠破裂或腹腔內(nèi)臟器破裂急性穿孔致彌漫型腹膜炎腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)急性血管性病變急性心肌梗死或休克型肺炎[輔助檢查]血、尿、糞常規(guī)，血生化、心電圖、x線檢查等超聲波檢查對肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮及附件、盆腔及腹腔等均有較強(qiáng)分辨及診斷能力，對胃腸道疾病可提供一定的診斷線索內(nèi)鏡、CT診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺術(shù)。（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類增高提示感染性疾??；紅細(xì)胞與血紅蛋白進(jìn)行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查急性胰腺炎時(shí)血淀粉酶升高，有時(shí)酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查急性細(xì)菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規(guī)血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗(yàn)有助于異位妊娠破裂出血的診斷。腹部B超對肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價(jià)值，如膽系結(jié)石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或?qū)嵭?、腹主?dòng)脈瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。心電圖心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。腹腔穿刺適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時(shí)腹腔穿刺價(jià)值很大。穿刺液若為全血?jiǎng)t提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。附：癥狀重，體征輕的腹痛常見病因重金屬中毒癌性腹痛代謝性腹痛后腹膜疾病過敏性疾病戒斷綜合癥精神性腹痛鉛中毒

因誤服含鉛的物質(zhì)或吸入鉛的蒸氣而中毒，其作用為抑制細(xì)胞內(nèi)酶的活性，使人體生理功能發(fā)生障礙，消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)病變顯著。

鉛中毒鉛接觸職業(yè)鉛礦的開采，燒結(jié)和精煉含鉛金屬和合金的熔煉;蓄電池制造;印刷業(yè)鑄字和澆板;電纜包鉛;機(jī)械工業(yè)鉛浴熱處理;自來水管道、食品罐頭及電工儀表元件焊接;制造火車、汽車的軸承(掛瓦);制造X線和原子輻射防護(hù)材料;無線電元件的噴鉛;修、拆舊船、橋梁時(shí)的焊割。鉛中毒臨床特點(diǎn)（一）消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、便秘、劇烈腹部絞痛（臍周）、肝功能損害（間接膽紅素輕重度升高）（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈，周圍神經(jīng)麻痹，伸肌癱瘓，情緒神智變化。（三）造血系統(tǒng)：溶血性貧血。鉛中毒診斷臨床癥狀血鉛：<2.4umol/L尿鉛：<0.39umol/L驅(qū)鉛試驗(yàn)：依地酸二鈉鈣1g5％GS250ml靜滴4小時(shí)用藥起留24小時(shí)尿尿鉛>3.86umol/d可診斷鉛中毒治療依地酸二鈉鈣1g5％GS250ml靜滴QD×3d血卟啉病血卟啉病是由于血紅素生物合成途徑中特異酶缺乏所致的一種卟啉代謝紊亂病，其臨床表現(xiàn)主要有光敏性皮膚損害、腹痛及神經(jīng)精神癥狀三大主征血卟啉病特點(diǎn)

1.光感性皮膚損害，多是卟啉在皮膚暴露部位受長波長紫外線激發(fā)產(chǎn)生氧自由基，損傷皮膚，出現(xiàn)紅斑、皰疹，可并發(fā)感染，結(jié)痂后留下色素沉著與皮膚增厚，還可損及粘膜；

2.神經(jīng)精神癥狀，是由于卟啉前體物質(zhì)δ-氨基酮酸(ALA)和卟膽原(PBG)的積聚造成，主要有周圍末梢神經(jīng)炎癥樣癥狀、延髓麻痹癥群等神經(jīng)癥狀與植物神經(jīng)功能改變癥狀─腹痛、波動(dòng)性高血壓、多汗等。血卟啉病特點(diǎn)3間歇性腹痛：可伴有嘔吐、便秘。腹痛往往驟然發(fā)生，可異常劇烈，部位不定，變化多端，持續(xù)時(shí)間可由數(shù)小時(shí)達(dá)數(shù)日，極易誤診為急腹癥，但無明顯腹部體征。疼痛是由于植物神經(jīng)病變使部分胃腸道痙攣與擴(kuò)張所致。神經(jīng)精神癥群一般在腹痛后出現(xiàn)，多表現(xiàn)為低熱、出汗、血壓波動(dòng)、心動(dòng)過緩、發(fā)作性心動(dòng)過速，甚至有心前區(qū)疼痛；周圍神經(jīng)有病變者，嚴(yán)重可出現(xiàn)肢體松弛性癱瘓；病情嚴(yán)重患者，腹痛后出現(xiàn)延髓麻痹癥群，主要為下咽困難、呃逆、聲音嘶啞、心動(dòng)過速，呼吸麻痹是本病的主要致死病因。4將患者尿液暴露于日光下可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色或茶色，這是本病一個(gè)很重要的特點(diǎn)。血卟啉病診斷ALA、PBG的定性定量測定可助診斷，PBG在發(fā)作期排出約為50－200mg/天(正常0－4mg/天)，ALA排出量為20－

120mg/天(正常0－7/天)，確診有賴于PBG脫氨酶活性的測定。

血卟啉病治療血卟啉癥是遺傳性疾病，臨床治療主要還是減輕癥狀和防止發(fā)作。根據(jù)血卟啉癥的臨床癥狀和體征，治療也是分兩個(gè)主要