急性腎損傷的現(xiàn)代觀點(diǎn) 2

急性腎損傷治療時機(jī)和方法解讀指南框架下的爭議與共識

問題的提出

文獻(xiàn)報道AKI發(fā)生率和病死率差異大

對AKI的治療時機(jī)和方法還存在爭議

指南產(chǎn)生的背景

目的不同，時機(jī)不同目的決定方法、原理決定效果

以期規(guī)范臨床實踐，降低AKI人/腎死亡率急性腎衰的診斷與防治急性腎損傷（AKI）見于多種臨床急癥，是導(dǎo)致死亡率和致殘率增加的重要原因已報告的發(fā)生率（0.6％～35％）和死亡率（5％～85％）變異很大造成差異的原因除與原發(fā)病有關(guān)外，AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一是主要原因盡管有腎臟替代治療，復(fù)雜性急性腎衰的預(yù)后尚無明顯改善急性腎衰的診斷與防治AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)AKI防治中的問題AKI的腎臟替代治療背景1：AKI發(fā)病率增加

ICU死亡率50-80%總死亡率大約45%無并發(fā)癥死亡率7-23%腎臟死亡：存活出院病人仍需透析維持者13%.死亡原因：感染、心血管并發(fā)癥、呼吸衰竭為主要死因；老年、糖尿病和MODS患者死亡率明顯增高

WaikarSS,etal.JAmSocNephrol

,2006,17:1143–1150

LianoFetal.KidneyiNT,1996,50811-8181998-2002年間，美國的AKI發(fā)病率從61/10萬上升到288/10萬,病死率達(dá)50％來自腎臟病學(xué)，重癥監(jiān)護(hù)、外科學(xué)，生物統(tǒng)計學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)100多個代表專家4個洲13個國家荷蘭阿姆斯特丹，2005

UKAKI指南

背景6：呼喚新的指導(dǎo)體系

2000-2008年AKI臨床實踐指南的修訂過程

BellomoR,Ronco,etal

CritCare,2004,8(4):R204-R212.,

AndrewD，PaulS。UKRenalAssociation

4thEditioFinalVersion修改指南思路為：整體結(jié)構(gòu)和主要內(nèi)容仍沿用2005版AKIN指南”

急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）由ISN、ASN、NKF等組成急性腎損傷工作組制定了新的“急性腎損傷共識

200620072008英國紐約,2000.8CRRTT

ARF研究進(jìn)展會議Vicenza2002邁阿密2003血液凈化在非腎臟疾病的應(yīng)用急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組(ADQI)公布AKI“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn)ARF的預(yù)防Vicenza,2004AKI分類（RIFLE系統(tǒng)）

AcuteDialysisQualityInitiativeGroupAKI分為5期GFR標(biāo)準(zhǔn)

尿量標(biāo)準(zhǔn)高危SCr增高1.5倍＜0.5ml·kg-1·h-1達(dá)6h損傷SCr增高2倍＜0.5ml·kg-1·h-1達(dá)12h衰竭SCr增高3倍或SCr急性升高(＞44μmol／L）達(dá)355μmol／L＜0.3ml·kg-1·h-1達(dá)12h或無尿12h喪失持續(xù)性ARF；腎臟功能完全喪失達(dá)4周以上ESRDESRD3月以上Bellomoetal.CritCare.2004,8:R201-212腎功能急劇下降，48小時內(nèi)血肌酐增加到損傷前的1.5倍或增加26.4μmol/L，和/或尿量＜0.5ml/kg?h，持續(xù)6小時以上。參照ADQI提出的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)Risk與非AKI患者相比：死亡相對危險性Injury與非AKI患者相比：死亡相對危險性Failure與非AKI患者相比：死亡相對危險性背景8：損傷程度不同，死亡相對危險性不同

Risk、Injury、Failure與非AKI患者相比：修訂的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)－AKIN（2007）近期有資料報告，既便Scr很?。?.3mg/dl）幅度的變化也會影響預(yù)后為了增加診斷的敏感性，簡化診斷，AcuteKidneyInjuryNetwork對RIFLE作了修訂，制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn)CritCare2007；11：R31修訂的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)AKIN（2007）AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)（48小時內(nèi)）的腎功能減退以Scr絕對值增加≥0.3mg/dl(26.4μmol/L)或較基線增加50％以上或尿量減少（<0.5ml/kg/h×6h）CritCare2007；11：R31RIFLE和AKIN的比較ANZICS資料庫（57個ICU），120,123例危重病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對死亡率的預(yù)示作用兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI發(fā)生率有1％的差異（AKIN高1％）但對死亡率的預(yù)示作用兩者無顯著差異NDT2008；23：1569

病因復(fù)雜危重AKI需多學(xué)科協(xié)作錯失最佳干預(yù)時機(jī)發(fā)病機(jī)理未完全闡明人口老化各種大手術(shù)糖尿病高血壓藥物造影劑

缺乏早期診斷指標(biāo)危重AKI的治療不規(guī)范對血液凈化治療時機(jī)、模式的選擇等無統(tǒng)一意見透析性損傷：技術(shù)并發(fā)癥有益物質(zhì)缺失、出凝血*Descriptionofthecontents*Descriptionofthecontents背景5：AKI致死率較高的原因“透析性損傷”-影響AKI修復(fù)的醫(yī)源性因素血液動力學(xué)優(yōu)化心功能狀況腎血漿流量

考慮個體危險因素：降低超濾率避免低血壓機(jī)體內(nèi)環(huán)境根據(jù)“反應(yīng)性變量”調(diào)整透析方式：液體平衡、小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)、其他生理指標(biāo)（電解質(zhì)、酸堿）技術(shù)性影響

避免操作失誤熟悉危重病的特殊規(guī)律選擇時機(jī)、方式、劑量、抗凝、置換液配方等急性心肌梗死由于早期診斷標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，使得50年來死亡率下降率近50％目前血肌酐增高仍是臨床診斷AKI的主要標(biāo)準(zhǔn)，在血肌酐增高時近50％的腎功能已經(jīng)受損。由于缺乏早期預(yù)測標(biāo)志，近50年來AKI的死亡率居高不下。生物學(xué)標(biāo)志物有助于改善疾病預(yù)后年代AMIAKI1960sLDHScr1970sCPK,myoglobinScr1980sCK-MBScr1990sTroponinTScr2000sTroponinIScr死亡率下降50％50年死亡率無變化因此,尋找新的AKI生物學(xué)標(biāo)志物將對改善AKI預(yù)后具有重要意義

10.治療劑量

穩(wěn)定的患者中，采用隔日1次，每次4小時以上，血流量在250ml/min的透析方案是充分的，

對于有高代謝狀況的患者，需要增加透析頻次以達(dá)到水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的薈萃分析JAMA,2008;299(7):793-805

CRRT用于治療伴有ARF的危重患者以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，治療劑量應(yīng)該達(dá)到35ml/kg/h早期診斷對AKI預(yù)后至關(guān)重要Hoste,etal.CritCare.2006;10(3):R73AKI各階段進(jìn)入終點(diǎn)事件的相對危險度AKI進(jìn)入損傷期(Injury)和衰竭期(Failure)后發(fā)展為尿毒癥或死亡的危險度分別增加1.4和2.7倍AKI病程早期具有可逆性，但治療窗較窄。一旦進(jìn)入損傷期(Injury)，終點(diǎn)事件發(fā)生率超過30％。

AKIN客觀分析了腎病危重癥的救治實踐

使“急性腎損傷共識”成為一個國際上能被公認(rèn)的定義

對指導(dǎo)臨床規(guī)范救治AKI具有劃時代意義

指南產(chǎn)生的背景

目的不同，選擇不同時機(jī)目的決定方法、原理決定效果

1、臨床實踐指南最終目的：降低AKI人/腎死亡率

僅保留RIFLE的R、I、F3個急性病變期ADQI共識“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn)AKIN共識特點(diǎn)不同點(diǎn)：病因、個體、損傷程度、并發(fā)癥、治療階段、療效反應(yīng)早期有多早？哪些因素決定時機(jī)？風(fēng)險期、損傷期、

衰竭期、失功能期

終末期

共同臨床表現(xiàn)共同發(fā)展規(guī)律共同病生特點(diǎn)

BellomoR,Ronco,etal

CritCare,2006,8(4):R204-R212

目的：人/腎存活A(yù)KI治療的開始疾病相關(guān)風(fēng)險治療相關(guān)風(fēng)險我們是否有確切的標(biāo)準(zhǔn)及有力的依據(jù)?治療應(yīng)該多積極

?開始腎臟替代治療的指證是什么

?Risk

Injury

Failure(Perm.Failure)Recovery預(yù)防AKI的時機(jī)危險因素分析及處理

減低受損侵害

預(yù)防再次損傷(--------)尋找康復(fù)的有利因素2、根據(jù)損傷程度和并發(fā)癥，選擇治療時機(jī)

感染非感染創(chuàng)傷休克血流動力學(xué)器官低灌注膿毒血癥AKF，心衰內(nèi)皮細(xì)胞衰竭肝衰、ARDS凝血功能急性肺損傷骨髓功能抑制酸堿平衡紊亂腦損傷MODSMOF死亡

腎修復(fù)細(xì)胞再生困難治療時機(jī)最佳治療時限晚期治療時機(jī)3、依據(jù)不同學(xué)科特點(diǎn)，選擇透析時機(jī)

FiaccadoriE,etal.,JNephrol.2008Sep-Oct;21(5):645-56.

共同的原則：早期診斷，早期干預(yù)

嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡；重癥感染；急性創(chuàng)傷、擠壓綜合征；急性溶血、大手術(shù)后、臟器移植期間的超急期排斥反應(yīng)很少發(fā)生單純性AKI，更多會MODS急性腎功能的惡化引起內(nèi)環(huán)境紊亂、蛋白消耗，影響預(yù)后急性壞死性胰腺炎；急性肝功能障礙；急性肺水腫；對利尿劑無反應(yīng)的急慢性心功能不全；各種頑固性水腫MODS、SIRSARDS腎臟領(lǐng)域非腎領(lǐng)域ICU

隱性顯性AKI繼發(fā)危險因素電解質(zhì)酸堿紊亂（高血鉀）容量負(fù)荷過度（水中毒凝血與纖溶紊亂免疫損傷再次創(chuàng)傷和腎衰腎功能延遲恢復(fù)腎臟死亡,MODS

4、根據(jù)疾病的危險因素，選擇治療時機(jī)

老年高血壓感染糖尿病創(chuàng)傷營養(yǎng)不良應(yīng)激MODS等

原發(fā)病所致危險因素Case1：復(fù)雜性AKI、膿毒血癥時機(jī)選擇女、76歲，突發(fā)上腹部脹痛5小時入院，診斷：急性腹膜炎、腸梗阻。急診行：空腸切除并造瘺術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腸穿孔，腹腔內(nèi)褐色滲出約800ml術(shù)后心跳驟停；心肺復(fù)蘇成功查體：HR:115；Bp:80/50mmHg，腹脹，皮膚濕冷、末梢發(fā)紺，少尿、血鉀7.14mmol/L給于擴(kuò)容、升壓，抗感染，施行CCRT治療。

項目測定數(shù)值WBC1.262.675.71DC83.7%70.468.4Hb147135132Bpt1345028BunCr16910971丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶12413239天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16617321乳酸脫氫酶1130Γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶208164137總膽紅素9.01211.1Case114:1015:3418:1620:1622:234:204:32Ph7.147.447.467.347.297.317.48PaCO263292639444636PaO23210114127222173Na142143140143141145139K4.1Ca0.940.881.060.871.001.021.39Glu9.614.717.512.9Lac2.4Hct43%40%43%37%37%39%30%HCO321.419.718.52BE-7.6-4.5-5.7-4.8-5.4-3.2-3.7RightCare!RightNow!287、在指南框架下，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作

RoncoC,etal.IntJArtifOrgans,2007,30(5):373-376.

詢問病史、既往史、診療經(jīng)過、仔細(xì)檢查，初步判斷AKI的病因：腎前性、腎實質(zhì)性或腎后性腎臟?？茟?yīng)具備或與重癥監(jiān)護(hù)病房合作提供治療重癥AKI的監(jiān)護(hù)措施關(guān)注的角度不同，觀點(diǎn)也迥異腎臟科住院醫(yī)師應(yīng)掌握治療重癥AKI患者的措施.識別有發(fā)生AKI危險的患者，及早預(yù)防每個地區(qū)都應(yīng)成立重癥監(jiān)護(hù)腎臟病網(wǎng)絡(luò)腎臟病專家應(yīng)與重癥監(jiān)護(hù)專家合作共同治療

AKIN客觀描述分析腎病危重癥的救治實踐

使“急性腎損傷共識”成為一個國際上能被公認(rèn)的定義

對指導(dǎo)臨床規(guī)范救治AKI具有劃時代意義

指南產(chǎn)生的背景

目的不同，時機(jī)不同目的決定方法，原理決定效果

RightCare!RightNow!1、目的決定模式、原理決定效果

彌散置換對流吸附超濾血液凈化312、根據(jù)臨床變化規(guī)律，選擇治療方法腎臟替代治療平衡電解質(zhì)、酸堿尿量血容量去除病因盡早提供營養(yǎng)支持

專業(yè)護(hù)理（導(dǎo)管、皮膚、心理等）監(jiān)測每日出入量和體重變化發(fā)現(xiàn)各種感染

優(yōu)化心功能狀況和腎血漿流量避免致死性并發(fā)癥JClinInvest2004;114:5在尿毒癥并發(fā)癥出現(xiàn)之前進(jìn)行誘導(dǎo)透析JClinInvest2004;114:5

3、

根據(jù)AKI不同病因，采用不同的治療方法

腎前性AKI多見于社區(qū)獲得性

腎性及腎后性多見于醫(yī)院獲得性KidneyInt,1996,50:811–818社區(qū)獲得性(入院時血肌酐>3mg/dl)

醫(yī)院獲得性(入院時血肌酐<1.5mg/dl)

腎前性

腎性

腎后性對社區(qū)獲得性AKI的早期干預(yù)，給予靜脈補(bǔ)液而不是袢利尿劑

Earlyinterventioninacuterenalfailure

Giveintravenousfluids，notloopdiuretics對腎前性和造影劑所致AKI的防治作用已獲肯定.

4、根據(jù)病理生理特點(diǎn)，選擇治療方法蛋白消耗，嚴(yán)重影響預(yù)后營養(yǎng)支持是必須的

足量補(bǔ)充液體HUS血漿置換透析、CRRT多巴胺受體1激動劑非諾多泮自由基清除劑己酮可可堿

急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎激素、免疫抑制劑ChoiTR,,et

al.]JNephrol.2008Sep-Oct;21(5):645-56.,孫雪峰中華實踐內(nèi)科學(xué)雜志2007,27:1152-11545、根據(jù)AKI的療效反應(yīng)，選擇治療方法質(zhì)的轉(zhuǎn)變發(fā)生MODS低排高阻CVP增加舒張壓降低量的差別功能代償高排低阻CVP降低舒張壓降低CJASN2008：3：876去除病因升壓治療袢利尿劑抗感染營養(yǎng)支持等復(fù)雜性AKI單純性AKI補(bǔ)液有效補(bǔ)液無效IH