護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)

晉寧二院護(hù)理部2012.12.幾年來(lái)全院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況2010年：抽查123份，合格28份2011年：上半年抽查21份，合格11份；下半年抽查45份，合格18份2012年：上半年抽查14份，合格7份；下半年抽查8份，合格1份護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

你“掌握”了多少？?jī)?nèi)容護(hù)理文書(shū)的定義護(hù)理文書(shū)的組成書(shū)寫(xiě)要求★評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題★護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)個(gè)案分析★小結(jié)護(hù)理文書(shū)護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等的總和，是病歷的組成部分，均為客觀記錄。護(hù)理文書(shū)的組成體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單書(shū)寫(xiě)要求基本要求:A體溫單：B醫(yī)囑單：C護(hù)理記錄單：D手術(shù)清點(diǎn)記錄單：E基本要求A使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆眉欄項(xiàng)目填寫(xiě)完整應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤處理：心歡慌，不得采取涂改、刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。宋培蓮基本要求A簽名要求：本人手工全名，不得模仿或代簽未注冊(cè)護(hù)士不得單獨(dú)簽名，簽名后應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士審核后簽名格式：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士基本要求A客觀、真實(shí)、有效，須及時(shí)記錄，不得編造或提前記錄搶救患者：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊。單位：法定計(jì)量單位、相應(yīng)外文縮寫(xiě)時(shí)間：小時(shí)、分鐘，24小時(shí)制保持完整，不缺頁(yè)?；疽驛預(yù)見(jiàn)性：病情變化、并發(fā)癥采取預(yù)防措施，出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處置，對(duì)不可避免的并發(fā)癥發(fā)生體現(xiàn)護(hù)士已盡全力預(yù)防及處置（要求在護(hù)理文書(shū)中應(yīng)得到充分體現(xiàn)）體溫單B眉欄、日期填寫(xiě)手術(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)科等天數(shù)填寫(xiě)體溫測(cè)量：每日至少1次，腋溫37.1－38.5每日4次，38.6以上每4小時(shí)至少1次，待體溫正常3天后改為每日1次。體溫單B體溫、脈搏繪制呼吸患者外出底欄內(nèi)容用數(shù)字填寫(xiě)底欄填寫(xiě)要求B入院當(dāng)天：血壓、體重、身高以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無(wú)醫(yī)囑時(shí)每周有一次血壓、體重。出入量：按醫(yī)囑要求記錄大便：24小時(shí)記錄一次，失禁或人工肛門(mén)用“※”表示，灌腸用“E”表示。小便：24小時(shí)記錄一次，尿失禁用“﹡”表示，留置尿管用“C”表示日2010年期6月17日6月18日6月19日住院日期123手術(shù)日期

12/7時(shí)間上午下午上午下午上午下午481248124812481248124812呼吸脈搏體溫

8018042

入

手

出

院

術(shù)

院

∣

∣

∣

∣

7016041

九

十

時(shí)

時(shí)

十

十

分

分

6014040

頂欄填寫(xiě)206036

104035

不

升

大便次數(shù)

1

2/E小ml/次便

3

1200/C

輸入ml

液量

入ml

量

出

ml

量

血mmHg

壓100/60

體kg

重48平車臥床

底欄填寫(xiě)醫(yī)囑單C準(zhǔn)確、及時(shí)：臨時(shí)醫(yī)囑15分鐘內(nèi)執(zhí)行，長(zhǎng)期醫(yī)囑不超過(guò)1小時(shí)（急、危、重患者不超過(guò)30分鐘）?！爸卣t(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”均用藍(lán)黑墨水或碳素筆書(shū)寫(xiě)，上下橫線用紅色劃線。皮試：雙簽名，不能在同一時(shí)間內(nèi)記錄兩種藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果。輸血：雙簽名護(hù)理記錄單D準(zhǔn)確反映病情，突出重點(diǎn)，體現(xiàn)護(hù)理程序的運(yùn)用及專科特點(diǎn)，護(hù)理措施得當(dāng)，有效果評(píng)價(jià)。記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑及病情觀察記錄，病危：2小時(shí)一次，病重：4小時(shí)一次，有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。突出陽(yáng)性體征、?？铺攸c(diǎn)、搶救措施、過(guò)程及效果評(píng)價(jià)。護(hù)理記錄單D護(hù)理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致：病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄治療時(shí)間與實(shí)際相符。發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、跌倒、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷等）時(shí)有記錄。輸血有記錄（血型、血液成分、量）手術(shù)清點(diǎn)記錄E術(shù)前評(píng)估內(nèi)容記錄完整：科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等記錄內(nèi)容完整：如血型、血液成分名稱、術(shù)中輸血量等手術(shù)包滅菌監(jiān)測(cè)指示卡、體內(nèi)植入物條形碼粘貼符合要求。手術(shù)清點(diǎn)記錄E手術(shù)前后器械、物品、敷料清點(diǎn)及記錄清楚手術(shù)清點(diǎn)記錄單完成及時(shí)，對(duì)手術(shù)中器械和敷料數(shù)量進(jìn)行清點(diǎn)核對(duì)無(wú)誤后，巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同簽名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分：100分≥75分：合格≥90分：甲級(jí)75－89分或存在單項(xiàng)扣10分的項(xiàng)目之一：乙級(jí)＜75分或存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目之一：不合格（丙級(jí)）單項(xiàng)否決項(xiàng)目A4：有涂改、刀刮、膠粘、涂黑單項(xiàng)否決項(xiàng)目A8：編造或提前記錄A10：護(hù)理文書(shū)缺頁(yè)或不全C6：輸血未按要求兩人簽名D5：輸血無(wú)記錄單項(xiàng)否決項(xiàng)目E4：清點(diǎn)記錄的器械、物品、敷料數(shù)字前后不一致E5：未共同簽名單項(xiàng)扣10分項(xiàng)目A5：缺簽名、未用手工簽名或模仿/代簽名A6：無(wú)執(zhí)業(yè)資格護(hù)士簽名A7：護(hù)理記錄未按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成A9：文書(shū)中關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)有明顯錯(cuò)誤或兩處以上不一致（責(zé)任在護(hù)理相關(guān)記錄的）單項(xiàng)扣10分項(xiàng)目C3：執(zhí)行無(wú)醫(yī)生簽名的醫(yī)囑D1：護(hù)理措施不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥、對(duì)危及生命的狀態(tài)或重要病情變化未及時(shí)處理,予以觀察、及時(shí)記錄D3：患者診斷、病情變化、搶救、死亡等時(shí)間與醫(yī)療記錄不符（責(zé)任在護(hù)理）單項(xiàng)扣10分項(xiàng)目D4：突發(fā)事件記錄不及時(shí)或無(wú)記錄E3：手術(shù)包滅菌監(jiān)測(cè)指示卡、體內(nèi)植入物條形碼未粘貼護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題存在單項(xiàng)否決項(xiàng)目：涂改、編造/提前記錄、輸血單簽名、輸血無(wú)記錄一次扣10分項(xiàng)目：代簽名、皮試時(shí)間與醫(yī)囑時(shí)間不相符護(hù)理記錄與患者實(shí)際情況不相符未突出專科特點(diǎn)2011年護(hù)理文書(shū)66份，不合格37份，其中涂改：32份提前記錄：3份無(wú)輸血記錄：1份,輸血未執(zhí)行雙簽名：1份2012年護(hù)理文書(shū)22份護(hù)理文書(shū)，14份不合格，其中提前記錄（提前1－3小時(shí)）7份，涂改4份，記錄與實(shí)際不相符3份案例1某患者，男，62歲，一周前入院，入院診斷：急性心力衰竭并慢性阻塞性肺氣腫，下病危。護(hù)理記錄單08：00生命體征：T：36.4℃,P：118次/分,R:32次/分,Bp:90/50mmHg,面罩吸氧,氧流量4-6L,體位左側(cè)交接班記錄:患者呼吸困難較前減輕,夜間能安靜入睡持續(xù)給氧氣吸入,輸液部位無(wú)腫脹,敷料干燥,無(wú)卷邊?；颊咔闆r10：10查：四肢濕冷，左上肢淺靜脈留置針泵入多巴胺,右側(cè)鎖骨下靜脈置管一根（卷邊、無(wú)外露部分長(zhǎng)度交接），留置尿管一根（尿道口紅色分泌物），尿量（床尾卡患者家屬記錄），患者骶尾部皮膚發(fā)紅，鼻導(dǎo)管氧氣吸入，氧流量2L/分鐘。