機(jī)械通氣患兒的營(yíng)養(yǎng)支持

機(jī)械通氣患兒

的營(yíng)養(yǎng)支持北京兒童醫(yī)院錢(qián)素云兒童網(wǎng)危重患兒與營(yíng)養(yǎng)不良危重患兒處于異常高代謝狀態(tài)PICU患兒15%-24％有急性或慢性營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)械通氣時(shí)的能量需求變化MV患兒每日的靜息能量消耗平均約45kcal/kg不同通氣模式的呼吸功消耗不同自然呼吸時(shí)呼吸做功占總耗能2%-5%，新生兒達(dá)10%控制性指令通氣可使呼吸功消耗降至最低，但人機(jī)對(duì)抗時(shí)耗能可增加20%-30%輔助通氣時(shí)，依輔助模式和程度不同，自主呼吸做功有所不同；氣管插管行持續(xù)氣道正壓或無(wú)任何輔助呼吸時(shí)，因死腔增加，呼吸功消耗多于自然呼吸營(yíng)養(yǎng)支持的作用糾正代謝失衡減少感染等并發(fā)癥增強(qiáng)各種治療手段的效果早撤機(jī)減少醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)康復(fù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：首選腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持方法的選擇胃腸道功能良好欠佳差完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TＥＮ）部分胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)經(jīng)口進(jìn)食外周靜脈通道能不能能

不能口服管飼外周靜脈途徑中心靜脈途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)首選途徑存在嗎?IFTHEGUTWORKS，USEIT.（如果胃腸功能存在，就要利用它!）ASPEN(美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))BAPEN(英國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))ESPEN(歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì))AGA(美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì))腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)價(jià)廉有效簡(jiǎn)便更符合機(jī)體生理需求并發(fā)癥少早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性促進(jìn)胃腸血循環(huán)恢復(fù)促進(jìn)胃腸激素分泌刺激腸粘膜細(xì)胞生長(zhǎng)維護(hù)腸道屏障保持腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性長(zhǎng)期腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸粘膜的影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)口胃管途徑經(jīng)鼻十二指腸／空腸置管經(jīng)造瘺管途徑經(jīng)鼻胃管途徑適應(yīng)癥：<4~6周優(yōu)點(diǎn)：易放置，無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低缺點(diǎn)：鼻咽部刺激、鼻竇炎反流、吸入性肺炎鼻（口）胃管鼻胃管深度：發(fā)際至劍突潤(rùn)滑后經(jīng)鼻（口）進(jìn)入借助吞咽動(dòng)作進(jìn)入食道食道狹窄者可借助內(nèi)窺鏡下到預(yù)定深度驗(yàn)證胃管位置固定可留置7天胃管的選擇根據(jù)年齡和體重選擇胃管：6F，8F，10F，12F口胃管途徑新生兒、小嬰兒后鼻孔閉鎖經(jīng)鼻空腸置管空腸螺旋管8F，10F,12F最長(zhǎng)使用時(shí)間為42天經(jīng)鼻空腸置管螺旋型鼻腸管—優(yōu)點(diǎn)安全固定具有記憶功能的螺旋管道Hydromer包裹鼻腸管頭部能方便確認(rèn)管道的位置能迅速拔除引導(dǎo)鋼絲不易堵塞通用的喂養(yǎng)管連接口生物相容性好留置時(shí)間可達(dá)42天復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管經(jīng)造瘺管途徑胃造瘺管 手術(shù)胃造瘺術(shù)—Stamm胃造瘺術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù) 腹腔鏡胃造瘺術(shù)空腸造瘺管 空腸造瘺術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造瘺術(shù)不同方法利弊經(jīng)胃喂養(yǎng)獲取營(yíng)養(yǎng)早，達(dá)目標(biāo)需要量快返流、誤吸與吸入性肺炎經(jīng)小腸喂養(yǎng)常因建立小腸喂養(yǎng)途徑困難而延遲EN實(shí)施吸入性肺炎發(fā)生率低于經(jīng)胃喂養(yǎng)輸注方式---管飼

間斷輸注模擬普通進(jìn)食，方便，返流多,或胃排空延遲時(shí)較難適應(yīng)持續(xù)輸注耐受性好，返流少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

按蛋白質(zhì)來(lái)源分為整蛋白型短肽型氨基酸型整蛋白型如配方奶、少渣勻漿、小安素等優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)全，滲透壓低，口感好，對(duì)腸粘膜屏障功能有較好的保護(hù)作用適于口服，亦可管飼用于胃腸道功能相對(duì)較好的患者整蛋白型腹瀉奶粉：植物蛋白，不含乳糖配方，適用于腹瀉或牛奶蛋白過(guò)敏嬰幼兒厚奶：牛奶燒開(kāi)加入3-7％淀粉或糕干粉、藕粉等，變稠，用于習(xí)慣性嘔吐、胃食道返流和需要增加能量的兒童患者

短肽型小百肽、百普素、百普利蛋白水解物為氮源少量消化過(guò)程便可吸收短肽型---小百肽100毫升=100卡不含乳糖，富含谷胺酰氨，添加?；撬?0%為中鏈脂肪酸香草口味,1歲以上用用于腹瀉、術(shù)后消化道功能紊亂、胰腺炎患者等氨基酸型---紐康特以結(jié)晶氨基酸為氮源幾乎不需消化即可吸收不含乳糖1歲內(nèi)可用用于：消化功能障礙，有吸收功能患者對(duì)牛奶和多種食物蛋白過(guò)敏、不耐受的嬰兒嚴(yán)重濕疹特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)---營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)有特殊免疫功能和藥理作用的營(yíng)養(yǎng)素如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維注射生長(zhǎng)激素或胰島素改善機(jī)體代謝狀態(tài)調(diào)整氨基酸配方中支鏈氨基酸及精氨酸、牛磺酸比例以期改善機(jī)體免疫功能存在爭(zhēng)議

谷氨酰胺體內(nèi)最豐富/重要的氨基酸氮源運(yùn)載工具維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整促進(jìn)腸道吸收功能增強(qiáng)腸道免疫功能!!!目前,所有兒童用靜脈氨基酸注射液均不含谷氨酰胺喂養(yǎng)順序---胃腸功能差先予5％-10%糖水過(guò)渡到稀釋奶，正常濃度奶氨基酸，短肽，配方奶分次注入：10-50ml/次，無(wú)儲(chǔ)留，增加持續(xù)注入：胃殘留<2h喂養(yǎng)量，速度適中胃殘留量增加、腹脹、腹瀉---減量和減速耐受性

疾病相關(guān)因素:

如高血糖、腹部手術(shù)、胃食管返流，腹腔與腹膜后感染、出血,嚴(yán)重顱腦損害病人可合并嚴(yán)重胃腸動(dòng)力障礙機(jī)械通氣藥物影響:

鎮(zhèn)靜劑、阿片類及兒茶酚胺類制劑等抑制胃腸蠕動(dòng)，致胃腸動(dòng)力不足EN實(shí)施：輸注方式、速度、溫度、濃度(三度)

有高危因素，評(píng)價(jià)EN的耐受性與可行性機(jī)械通氣對(duì)消化系統(tǒng)的影響

無(wú)創(chuàng)通氣或插管較細(xì)時(shí)，易使氣體進(jìn)入消化道，引起腹脹壓力過(guò)高時(shí)中心靜脈壓增高，靜脈回流受阻，胃腸靜脈充血常有消化道黏膜血流減少，組織缺氧、酸中毒，可發(fā)生潰瘍、壞死機(jī)械通氣對(duì)肝臟、胰腺等也有一定影響消化道的并發(fā)癥包括：侵蝕性食道炎、胃食道返流、應(yīng)激性潰瘍、胃排空障礙、腸源性感染、肝酶或膽紅素水平增高、膽囊排空障礙、無(wú)癥狀的胰淀粉酶和胰脂肪酶增高，甚至可能引起急性胰腺炎均可導(dǎo)致病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、消化道出血等降低EN不良反應(yīng)的主要措施應(yīng)用胃腸道促動(dòng)力藥物EN期間抬高上胸30°-45°減少反流采用持續(xù)輸注喂養(yǎng)經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受差或反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的病人,可試行經(jīng)空腸喂養(yǎng)并發(fā)癥

胃腸道感染機(jī)械性胃腸道問(wèn)題血管活性藥物治療的兒童，29％胃腸不耐受而停止EN多數(shù)經(jīng)常嘔吐NEC在兒科不常見(jiàn)，新生兒伴有先心病時(shí)發(fā)生率較高警惕與EN時(shí)間、成分及輸送方式相關(guān)的嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥JPENJParenter

Enteral

Nutr.2004;28:334-338

感染并發(fā)癥很常見(jiàn)誤吸所致肺炎，嚴(yán)重智障兒童較易發(fā)生微生物污染喂養(yǎng)管可導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受機(jī)械問(wèn)題喂養(yǎng)管阻塞在兒科很常見(jiàn)鼻腸喂養(yǎng)管放置錯(cuò)誤（誤置入呼吸道）在兒童是特別的危險(xiǎn)因素在實(shí)施喂養(yǎng)之前，常規(guī)做X線檢查確定喂養(yǎng)管的位置非常重要目前臨床某些誤區(qū)腸外營(yíng)養(yǎng)的濫用白蛋白注射液糾正營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白的異亮氨酸和色氨酸含量低轉(zhuǎn)換率僅為氨基酸的1/2000膠體滲透壓過(guò)高引起心臟負(fù)荷增加輸血：不規(guī)范忌口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---總結(jié)應(yīng)在內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失衡糾正后盡早開(kāi)始不必立刻滿足熱量需求營(yíng)養(yǎng)支持不僅糾正和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不足，通過(guò)其中特異營(yíng)養(yǎng)物的藥理學(xué)作用達(dá)到治療目的更重要將來(lái)可能用營(yíng)養(yǎng)和代謝調(diào)節(jié)劑來(lái)防病和改善病情腸外營(yíng)養(yǎng)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌時(shí)---消化吸收功能?chē)?yán)重障礙者

腸外營(yíng)養(yǎng)液量輸注成分輸注方式并發(fā)癥液量年齡越小需要的液量相對(duì)越多

心臟病、ARDS患兒應(yīng)適當(dāng)限液體重(kg)液量（ml/day)1~10100體重(kg)11~201000+50[體重(kg)-10]>201500+20[體重(kg)-20]能量:年齡越小需要的能量相對(duì)越多年齡（歲）能量(kcal/kg)0~190~120~775~90~1260~75~1830~60蛋白質(zhì)年齡（歲）蛋白質(zhì)需要量(g/kg)0~12.0~3.5~72.0~2.5~122.0~181.5氨基酸代謝的特點(diǎn)需要量多：除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡以外，還滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要需要氨基酸品種多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸一般含18~20種氨基酸脂肪劑量一般從0.5-1.0g/(kg·d)開(kāi)始若耐受良好，可每1-2天增加0.5g/kg，最大劑量不超過(guò)3.5g/(kg·d)全天輸入時(shí)間不短于16h，最好24h勻速輸入20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳：長(zhǎng)鏈必須在肉毒堿參與下才能進(jìn)入線粒體，疾病狀態(tài)下因體內(nèi)肉毒堿消耗增加可導(dǎo)致脂肪酸利用障礙。中鏈進(jìn)入線粒體不需肉毒堿參與，利用率較高，但不能提供必需脂肪酸TPN的途徑外周靜脈：輸注葡萄糖濃度不超過(guò)12.5％中心靜脈：輸注葡萄糖濃度可達(dá)25％雙腔管：5F,8F,10F,12FPICC：新生兒和小嬰兒應(yīng)用多營(yíng)養(yǎng)液的組成水能源物質(zhì)：蛋白質(zhì)、葡萄糖、脂肪乳劑礦物質(zhì)：宏量元素、微量元素維生素：水溶性維生素、脂溶性維生素特殊營(yíng)養(yǎng)素谷胺酰胺生長(zhǎng)激素蛋白質(zhì)供給量

必須選用適合小兒的L－氨基酸制劑首次劑量0.5～1.0g/kg.d以后每日增加0.5～1.0g/kg約1周左右達(dá)最大供給量供給熱量：約4kcal/g葡萄糖外周靜脈耐受濃度<12.5%，中心靜脈可達(dá)25％一般情況較好小兒可由3～4mg/kg.min開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸增加調(diào)整輸注速度應(yīng)在監(jiān)測(cè)血糖情況下進(jìn)行葡萄糖耐受差者可應(yīng)用胰島素,但警惕低血糖宏量元素Na:2～4mmol/kg.d(NS:0.15mmol/ml;10%NaCl:1.6mmol/ml)K:2~3mmol/kg.d(15%KCl:2mmol/ml;10%KCl:1.7mmol/ml)Ca:0.5~2mmol/kg.d(10%葡萄糖酸鈣:0.45mmol/ml)Mg:0.25~0.5mmol/kg.d(25％MgSO4:2mmol/ml)Cl:2~3mmol/kg.d礦物質(zhì)供給量微量元素：體重>15kg:安達(dá)美1ml/kg.d，最大10ml/d體重<15kg:派達(dá)益兒4ml/kg.d維生素供給量水溶性維生素：水樂(lè)維他：1ml/kg.d，最大量10ml/d脂溶性維生素：維他利匹特（成人）>11歲：10ml/d維他利匹特（兒童）<11歲：1ml/kg.d,最大10ml舉例10公斤小兒，TPN第一天需要多少液量？1000ml/天常規(guī)液200ml/天

TPN800ML舉例給什么？NS：160ml(NS20ml/100ml營(yíng)養(yǎng)液)6%AA:100ml(0.6g/kg)20%脂肪乳：25ml(0.5g/kg）水樂(lè)維他：10ml維他利匹特：10ml15%KCI:16ml

剩液量：480ml舉例外周靜脈通路，血糖正常，糖濃度≤12.5%剩液量：480ml,GS如何給？速度：800/24h=33ml/h糖速：由2~4mg/(kg·min)開(kāi)始，需要糖57.6g

10％GS:450ml(45g)

50％GS:30ml(15g)糖濃度：７.５％熱卡：ＧＳ２４０卡＋FAT:45卡+AA:24卡=324卡

根據(jù)耐受情況上下調(diào)整TPN的終止原發(fā)病好轉(zhuǎn)胃腸功能恢復(fù)可考慮終止TPN但需給予腸道足夠的時(shí)間“恢復(fù)正常飲食”通常約需1周左右恢復(fù)正常飲食的過(guò)程先給予5％GS，每次1～2ml/kg，每日3次，逐漸增加改喂2:1稀釋奶或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑仍能耐受，可喂1:1稀釋奶或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，逐漸過(guò)渡到全奶或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增加胃腸內(nèi)喂養(yǎng)量時(shí)，要同時(shí)相應(yīng)減少TPN量當(dāng)胃腸道喂養(yǎng)量>50ml/kg.d時(shí)，可停用胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目第1周1周后體檢體重/身高/頭圍每日1次每日1次心率/呼吸/體溫每日8次每日4次化驗(yàn)檢查電解質(zhì)，糖每日1