藥物學病毒性肝炎課件

1病毒性肝炎遂寧市中心醫(yī)院感染科遂寧市傳染病醫(yī)院唐坤倫副主任醫(yī)師2認識肝臟3肝臟是人體內(nèi)最大的器官

4肝臟好像一個“化工廠”糖代謝生成與排泄膽汁蛋白質代謝解毒功能脂肪代謝凝血功能維生素代謝免疫功能激素代謝5肝臟是人體內(nèi)

—糖加工中心吸收儲存分解合成

6肝臟是人體內(nèi)

—蛋白質合成中心白蛋白球蛋白酶

“人體是蛋白質的組合體”7肝臟是人體內(nèi)

—脂肪合成運輸中心膽固醇太高或太低，都是肝臟有毛病的信號8肝臟是人體內(nèi)

—維生素的倉庫肝臟病重時可出現(xiàn)維生素A缺乏而表現(xiàn)為夜盲及皮膚干燥綜合癥9肝臟是人體內(nèi)

—激素的平衡處理器激素的滅活在肝臟中進行(性激素、胰島素等)10肝臟是人體內(nèi)

—膽汁生產(chǎn)基地肝細胞制造并分泌膽汁幫助小腸內(nèi)脂肪的消化吸收11肝臟是人體內(nèi)

—凝血因子生產(chǎn)廠幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造所以肝功能衰竭時，常易出血12肝臟是人體內(nèi)

—免疫衛(wèi)士肝臟內(nèi)枯否氏細胞吞噬消滅細菌，成為人體的衛(wèi)士13肝臟是人體內(nèi)的

—解毒所有害物質，毒素及藥物的代謝大都在肝臟中進行14肝臟有較強的再生能力只有當肝臟遭受嚴重損害，而且在適應代償能力顯著低下的情況下，才可能導致明顯的肝功能衰竭

15

肝炎的類型 發(fā)病機理

病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病毒性肝炎的實驗室檢查

病毒性肝炎的治療

病毒性肝炎的預防16肝炎的類型：任何病因所致的持續(xù)一定時間的肝功能異常狀態(tài)即可稱肝炎、表現(xiàn)為：ALT、AST升高、TB、DB異常.病毒性肝炎酒精性肝炎糖脂代謝紊亂(脂肪性肝炎)藥物性肝炎自身免疫性肝炎化學性、中毒性肝炎感染等其他原因所致肝損害17一、病毒性肝炎：

甲型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎

庚型病毒性肝炎病毒性肝炎的發(fā)病機理

病毒性肝炎的發(fā)病機制目前未能充分闡明。甲型肝炎病毒在肝細胞內(nèi)復制的過程中僅引起肝細胞輕微損害，在機體出現(xiàn)一系列免疫應答(包括細胞免疫及體液免疫）后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細胞壞死和炎癥反應。HAV通過被機體的免疫反應所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。乙型肝炎病毒感染肝細胞并在其中復制，一般認為并不直接引起肝細胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細胞染色體中，可能產(chǎn)生遠期后果。乙型肝炎的肝細胞損傷主要是通過機體一系列免疫應答所造成，其中以細胞免疫為主。表達在肝細胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細胞的細胞毒效應是肝細胞損傷的主要機制，而抗體依賴的細胞毒作用及淋巴因子，單核因子等的綜合效應也十分重要，尤其在慢性活動型肝炎的病理損傷機制中，而特異性T輔助性細胞持續(xù)性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環(huán)中的相應抗原及病毒顆粒結合成免疫復合物，并經(jīng)吞噬細胞吞噬清除。循環(huán)中的某些免疫復合物可沉積于小血管基底膜，關節(jié)腔內(nèi)以及各臟器的小血管壁，而引起皮疹，關節(jié)炎腎小球腎炎、結節(jié)性多發(fā)性動脈炎等肝外病變。受染肝細胞被破壞以及HBV被保護性抗體（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可導致感染終止。機體免疫反應的強弱及免疫調節(jié)機能是否正常與乙型肝炎臨床類型及轉歸有密切關系。在免疫應答和免疫調節(jié)機能正常的機體，受染肝細胞被效應細胞攻擊而破壞，使感染終止，臨床表現(xiàn)為經(jīng)過順利的急性肝炎，且由于病毒數(shù)量的多寡及毒力強弱所致肝細胞受損的程度不同而表現(xiàn)急性黃疸型或急性無黃疸型肝炎。若機體針對HBV的特異性體液免疫及細胞免疫功能嚴懲缺損或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝細胞未遭受免疫性損傷或僅輕微損傷，病毒未能清除，則表現(xiàn)為無癥狀慢性帶毒者。若機體免疫功能（主要是清除功能）低下，病毒未得徹底清除，肝細胞不斷受到輕度損害，則表現(xiàn)為慢性肝炎。23乙型病毒性肝炎（發(fā)病機制）發(fā)病機制不同臨床表現(xiàn)的發(fā)病機制：

1.急性肝炎：免疫功能正常2.慢性肝炎：免疫耐受、免疫功能低下、病毒變異3.重型肝炎：超敏反應慢性肝炎的發(fā)病機制較復雜，機體由于特異性免疫功能低下，不能充分清除循環(huán)中以及受染肝細胞內(nèi)的病毒，病毒持續(xù)在肝細胞內(nèi)復制，使肝細胞不斷受到免疫損傷，且由于抑制性T細胞的數(shù)量或功能不足，以及肝細胞代謝失常所致肝內(nèi)形成的免疫調節(jié)分子發(fā)生質與量改變，導致免疫調節(jié)功能紊亂，以致T-B細胞之間及T細胞各亞群之間的協(xié)調功能失常，自身抗體產(chǎn)生增多，通過抗體依賴細胞毒效應或抗體介導補體依賴的細胞溶解作用，造成自身免疫性肝損傷；或大量抗原-抗體復合物的形成，導致肝細胞和其它器官更嚴重持久的損害。重型肝炎的發(fā)病機制1.宿主因素a、宿主遺傳背景(家簇因素)、b.宿主免疫(CTL為核心的細胞免疫在清除細胞內(nèi)病毒起關鍵作用，同時也是細胞凋亡或壞死的主要因素)2.病毒因素3.毒素因素4.代謝因素肝纖維化肝硬化的病理發(fā)展過程丙型肝炎損傷機制可能1.直接破壞，丙型肝炎病毒在復制過程中直接損傷肝細胞的細胞器，促使肝細胞膜對轉氨酶的通透性增強；2.免疫因素，肝組織內(nèi)存在HCV特異性細胞毒性T淋巴細胞，在協(xié)助清除HCV的同時，導致了免疫損傷對丁型肝炎的動物實驗研究表明，HDV與HBV重疊感染導致HDV大量復制，明顯多于HDV與HBV聯(lián)合感染者。HDV對肝細胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細胞損傷明顯加重。戊型肝炎的發(fā)病機制目前了解很少。一些研究提示，有免疫系統(tǒng)的參與，肝細胞損傷主要由細胞免疫引起是可能原因各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。HDV與HBV聯(lián)合感染或重疊感染可加重病情，易發(fā)展為慢性肝炎及重型肝炎，尤以HDV重疊感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV重疊感染也使病情加重，甚至可發(fā)展為重型肝炎。30肝炎臨床分型

1)黃疸型急性

2)無黃疸型慢性3)輕度4)中度5)重度重型肝炎（肝衰竭）

6)急性7)亞急性8)慢性（慢加急性、慢性）淤膽型肝炎肝炎肝硬化（代償性、失代償性）31臨床癥狀（急性肝炎）：1.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、疲倦、全身不適；

2.

胃腸道癥狀：厭食、厭油、惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉；3.黃疸；4.右上腹不適、疼痛（隱痛、脹痛）；5.其它：關節(jié)痛、皮疹、心律失常、出血。32（慢性肝炎概念）：1.病程超過半年，或慢性化體征，急性發(fā)作時與急性肝炎相同；

2.可無癥狀或癥狀輕微；3.重度慢性肝炎：持續(xù)時間長，癥狀重，及有肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)；4.分度標準中任何一個指標達到重度，為重度慢性乙肝的臨床分度

輕度中度重度臨床病情輕中重ALT和/或AST（U/L）膽紅素（mol/L）白蛋白（g/L）凝血酶原活動度（PTA%）膽堿酯酶（CHE，U/L）≤正常3倍≤正常2倍≥35＞70＞5400＞正常3倍正常2～5倍35～3260～705400～4500＞正常3倍＞正常5倍≤3260～40≤4500中華醫(yī)學會《慢性乙型肝炎防治指南》2010.1234體征

1.黃疸；2.肝臟腫大：輕到中度腫大，質地軟，有觸痛，肝區(qū)有叩痛；3.出血體征：齒齦出血、皮膚瘀點瘀斑。

35體征：

慢性肝病的各種體征：

1.肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；2.水腫、腹水；3.肝硬化者肝臟縮小；4.脾臟腫大；5.腹壁靜脈曲張等。肝功能代償期

1、早期癥狀輕，缺乏特異性2、以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，可伴有惡心、厭油膩、腹脹、上腹不適及腹瀉等。癥狀常因勞累而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療可緩解。

3、體檢：肝臟輕度腫大，質偏硬，可有輕度壓痛，脾輕、中度腫大，肝功能正?；蜉p度異常。肝功能失代償期

以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。肝硬化的臨床表現(xiàn)肝硬化患者可出現(xiàn)腹水(腹腔內(nèi)液體聚集)腦病(出現(xiàn)精神變化)食道靜脈曲張(過度曲張的血管可導致出血)肝硬化的臨床表現(xiàn)38病毒性肝炎的實驗室檢查（1）一、肝功能試驗（一）酶學檢查

1.丙氨酸氨基轉移酶（ALT）：

ⅰ.分布與意義：肝腎心肌肉；ⅱ.敏感性高；ⅲ.急、慢性的上升程度；

ⅳ.療效觀察指標。39病毒性肝炎的實驗室檢查（2）一、肝功能試驗（一）酶學檢查2.天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）

ⅰ.分布：心肝肌肉腎ⅱ.意義：酒精性肝病時ASTALT，心肌受損時亦明顯升高，ASTALT時，說明肝細胞線粒體結構受損40病毒性肝炎的實驗室檢查（3）一、肝功能試驗（一）酶學檢查

3.其它酶：

ⅰ.反映膽汁淤積：堿性磷酸酶（ALP、AKP）、-谷氨酰轉肽酶（-

GT、）ⅱ.反映肝細胞損傷：乳酸脫氫酶（LDH）、

腺苷脫氨酶（ADA）、ⅲ.反映肝臟纖維化：Ⅲ型和Ⅳ型膠原、層粘蛋白（LN）、透明質酸（HA）3.其它酶：膽堿酯酶：反映肝損傷，肝臟儲備功能膽固醇血糖（肝糖原的儲成，釋放）42病毒性肝炎的實驗室檢查（4）（二）膽紅素測定

1.膽紅素類型：直接膽紅素(TB)、間接膽紅素(DB)2.正常值：小于17umol/L3.總膽紅素升高、直接膽紅素升高、間接膽紅素升高的意義；4.膽酶分離的問題（重型肝炎時）43病毒性肝炎的實驗室檢查（5）（三）蛋白質

白蛋白：合成代謝功能的指標(只在肝臟合成，半衰期14-21天)球蛋白：（有慢性炎癥的指標）白球比值：正確認識倒置的問題（更多關注白蛋白水平）44病毒性肝炎的實驗室檢查（6）（四）凝血酶原時間（PT）

表示方法：1.PT延長的秒數(shù)：正常值12-16秒，比正常對照大于3秒為異常；2.正?；戎担翰∪?對照：大于1.2；3.凝血酶原活動度PT

A

：正常值80-100%意義：反映肝損傷，肝臟儲備功能，判斷病情和預后的重要指標45病毒性肝炎的實驗室檢查（7）（五）甲胎蛋白及其異質體

正常值：小于20g/L

意義

急性肝炎一般不增高

慢性肝炎可增高

重型肝炎增高預后好警惕癌變（大于400g/L）半年隨訪一次466．甲胎蛋白(AFP)及其異質體是診斷肝癌的重要指標和特異性最強的腫瘤標記物

明顯升高往往提示HCC，可用于監(jiān)測HCC的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，可能有助于判斷預后。但應注意AFP升高的幅度、持續(xù)時間、動態(tài)變化及其與ALT、AST的關系，并結合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學檢查結果進行綜合分析。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。一般認為，AFP是HCC相對特異的腫瘤標志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險因素，25%的肝癌AFP正常48病毒性肝炎的實驗室檢查（8）二、肝炎病毒（指標）檢測（一）病毒分離與培養(yǎng)糞便或膽汁中分離與培養(yǎng)甲型肝炎和戊型肝炎病毒49病毒性肝炎的實驗室檢查（9）二、肝炎病毒（指標）檢測（二）病毒標志物病毒抗原抗體50病毒性肝炎的實驗室檢查（10）二、肝炎病毒（指標）檢測（二）病毒基因檢測意義：定性和定量方法：雜交法

PCR法51病毒性肝炎的實驗室檢查（11）三、免疫功能檢查

T細胞亞群

細胞因子：干擾素、腫瘤壞死因子、白細胞介素等52病毒性肝炎的實驗室檢查（12）四、病理檢查（肝組織穿刺活檢）方法：

1秒鐘肝穿刺：簡單、安全意義常規(guī)病理：確定損害程度、炎癥分級、纖維化分期、觀察有無纖維化及程度，不能確定病因免疫組化：可確定病因肝纖維化診斷方法：病理學檢查優(yōu)勢：“金標準”地位不可動搖直接觀察肝細胞形態(tài)直接反映肝臟纖維化和硬化的程度可診斷病因可發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤或癌前病變?nèi)秉c：“金標準”地位受到質疑標本取材誤差不能完全反映肝臟整體情況有創(chuàng)傷檢查、患者體驗差連續(xù)觀察難度大54病毒性肝炎的實驗室檢查（13）五、影像學檢查

B型超聲波（明顯減少）彩色超聲波

CT、MRI及增強掃描選擇性肝動脈造影（DSA）：正電子發(fā)射計算機斷層成像(PET-CT)2.5cm4cm1cmVolume探頭FibroScan檢查56病毒性肝炎的治療：急性（1）急性肝炎的治療一、一般治療（一）休息臥位時的肝臟血流量比立位增加20%！

休息是加快肝臟修復的重要方面，要增加臥床休息和睡眠的時間

恢復期可適當活動57病毒性肝炎的治療：急性（2）

（二）飲食易消化、高糖、富蛋白、富維生素、低脂肪飲食，進餐量不宜過多。絕對禁酒！58病毒性肝炎的治療：急性（3）

二、對癥和支持治療1.發(fā)熱、消化道癥狀嚴重，不能進食者應補充足夠的熱量和每天所消耗的營養(yǎng)物質，保證正氮平衡；2.助消化和增加胃腸運動功能藥物；3.其他對癥治療措施；4.盡量避免使用對肝臟有害的藥物。59三、改善肝功能

1.穩(wěn)定肝細胞膜；多烯磷脂酰膽堿（易善復）、甘草甜素、肝樂2.抗炎降酶：聯(lián)苯雙酯，（新一代的雙環(huán)醇）甘草酸類制劑，垂盆草，3.促進肝細胞再生：促肝細胞生長因子4.解毒藥物：還原性谷胱甘肽，硫普羅寧60四、退黃疸藥物

1.一般退黃疸治療：腺苷蛋氨酸（思美泰）、消炎利膽片，肝蘇顆粒，膽維他、熊去氧膽酸（優(yōu)思弗）、中藥，苦黃。2.淤膽型肝炎的退黃治療：腺苷蛋氨酸，腎上腺糖皮質激素，苯巴比妥，61

五、抗病毒治療

急性肝炎無抗病毒治療的必要急性丙肝除外，急性丙肝可觀察8-12周，看機體能否清除病毒后決定。62

慢性肝炎的治療一、一般、對癥、支持、保肝、退黃治療1.慢性肝炎急性發(fā)作及慢性肝炎重型的治療同急性肝炎；2.慢性肝炎輕度可以做輕工作，不必絕對臥床，要適當臥床休息時間，適當體能鍛煉，防止超重、脂肪肝。二、抗病毒治療。63病毒性肝炎的治療：慢性（6）

三、抗纖維化治療有研究表明，經(jīng)IFN-或核苷(酸)類似物抗病毒治療后，肝組織病理學可見纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎。中藥丹參,扶正化瘀膠囊，鱉甲軟肝片，安樂化纖丸，鱉甲煎丸可抗纖維化。64肝移植的有關問題適應證時機移植前的準備：抗病毒1-3月開始移植后治療：抗排異、抗病毒、乙肝免疫球蛋白、再感染肝炎的治療（肝移植）65重型肝炎（肝衰竭）分類：急性亞急性慢性（慢加急性、慢性）66

急性肝衰竭定義：急性起病,14天內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病(Ⅳ度分類)并有以下臨床表現(xiàn)：1.極度乏力，有明顯厭食腹脹惡心嘔吐等嚴重的消化道癥狀、；2.短期內(nèi)黃疸進行性加深；3.出血傾向明顯，PTA≤40%且排除其它原因；

4.

肝臟進行性縮小67亞急性肝衰竭定義：急性黃疸型肝炎，起病后14天以上，24周以內(nèi)出現(xiàn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)：

1.黃疸迅速加深，數(shù)日內(nèi)血清膽紅素大于170mol/L。肝功能嚴重損害，凝血酶原活動度低于40%；

2.嚴重的消化道癥狀，重度腹脹、腹水，高度乏力。有明顯的出血現(xiàn)象。

（3）重型肝炎：亞急性68定義：在慢性肝炎（慢加急性肝衰竭）或肝炎后肝硬化（慢性肝衰竭）基礎上發(fā)生的重型肝炎。病程度超過半年表現(xiàn)：同亞急性重型肝炎。

慢性重型肝炎（肝衰竭）69

1.有明確的肝損傷病史，如，病毒性肝炎、大量飲酒、使用有關藥物，等等；2.可有明確的誘發(fā)因素：尤其是病毒性肝炎患者不適當用藥（包括抗病毒治療藥物，如干擾素等）、飲酒、過勞、嚴重精神創(chuàng)傷、并發(fā)其他病癥如嚴重感染等3.臨床上符合各型重型肝炎的標準。重型肝炎的診斷70重型肝炎的治療一、一般治療

1.絕對臥床休息，一級護理；2.補充足夠的熱量、維生素，能進食者視病情決定飲食結構；3.停止飲酒，停止一切可能損害肝臟的藥物，包括治療其他疾病的藥物；4.保持大便通暢，保證每日1次以上大便；5.給病人以有效的精神安慰。71重型肝炎的治療二、保護殘存肝細胞、挽救瀕死肝細胞、改善肝臟微循環(huán)、促進肝細胞再生1.“保肝”、解毒藥物；2.肝細胞生長刺激因子，胎肝細胞懸液3.新鮮血漿輸注4.前列腺素E1（PGE1）；5.胰高血糖素-胰島素（G-I）療法；6.腎上腺糖皮質激素（慎用）。（7）重型肝炎：治療72乙型肝炎導致的肝衰竭

由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經(jīng)過，因此不需要常規(guī)抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應該給予抗病毒治療。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。73重型肝炎的治療三、退黃治療

1.改善肝功能為首要；2.改善肝臟微循環(huán)；3.“退黃”藥物：思美泰、中藥及中成藥、膽維他、熊去氧膽酸等（8）重型肝炎：治療74重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥（一）肝性腦病的防治1.限制蛋白質攝入；2.酸化腸腔：乳果糖的使用，灌腸療法；3.減少毒性物質吸收；4.支鏈氨基酸；5.降血氨藥物（精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸）6.其它（9）重型肝炎：治療75重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥

（二）腦水腫的治療1.密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)；2.脫水療法；3.糾正缺氧、水、電、酸堿紊亂；4.糾正低蛋白血癥。（10）重型肝炎：治療76重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥（三）大出血的防治1.預防胃腸道大出血：抑酸藥的預防和治療作用2.補充凝血物質：凝血酶原復合物新鮮血漿或新鮮全血注射維生素K3.預防和治療DIC（11）重型肝炎：治療77重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥（三）繼發(fā)感染的防治1.加強護理，防止各種院內(nèi)感染；2.感染一旦出現(xiàn)，立即使用有效抗感染藥物，大腸埃希菌多見（12）重型肝炎：治療78重型肝炎的治療四、防治各種并發(fā)癥（四）腎功能不全的防治1.防止和消除誘因、出血、過度利尿、大量放腹水嚴重感染、休克、DIC、腎毒性藥物等2.試用：山莨菪堿、前列腺素E13.擴容；4.透析或血濾。（13）重型肝炎：治療79

重型肝炎的治療成功的關鍵：早期診斷，早期治療，及時發(fā)現(xiàn)，治療各種并發(fā)癥。（14）重型肝炎：治療80淤膽型肝炎以肝內(nèi)淤膽為表現(xiàn)的一種特殊臨床類型,自覺癥狀輕，黃疸較深，持續(xù)３周以上，有皮膚瘙癢，大便顏色變淺，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，ＰＴＡ＞６０％，GGT,ALP等升高.適合使用激素，預后較好. 81甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎82甲型病毒性肝炎（病原學）病原學病原體：甲型肝炎病毒（HAV）結構特征：RNA病毒，微小RNA病毒屬穩(wěn)定性：對有機溶劑有抵抗力：耐酸、耐堿，在外界的生存力很強：在塑料表面25℃30天仍有0.4%存活。83甲型病毒性肝炎（流行病學）流行病學傳染源：急性期患者和亞臨床感染者傳播途徑：糞-口人群易感性：未受染者均易感流行特征：發(fā)展中國家多發(fā)，春季高峰84甲型病毒性肝炎（臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)潛伏期：15-45天急性黃疸型：黃疸前期、黃疸期、恢復期，病程1-4月急性無黃疸型：無黃疸，余同黃疸型急性淤膽型：肝內(nèi)梗阻性黃疸超過3周，黃疸較重，而癥狀較輕。急性重型肝炎：85甲型病毒性肝炎（診斷）診斷1.急性起病，早期可有“上感”或“胃腸炎”樣癥狀；2.胃腸道癥狀等；3.肝功能異常3.抗HAVIgM抗體和IgG抗體86甲型病毒性肝炎（鑒別診斷）鑒別診斷1.早期與“上感”和“胃腸炎”鑒別；2.與其他原因所致的肝損害鑒別；3.急性淤膽型肝炎：與其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸鑒別鑒別方法：病史、實驗室檢查、影像87甲型病毒性肝炎（預后）預后良好無慢性化可持終身免疫88甲型病毒性肝炎（預防）甲型肝炎的預防1.切斷傳播途徑：注意個人衛(wèi)生、不生食；糞便、污水管理；食品管理；滅蠅；宣教。2.特異性預防：疫苗：減毒活疫苗，滅活疫苗，蛋白疫苗；3.被動免疫：丙種球蛋白89乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎90乙型病毒性肝炎（病原學）病原學歸屬：嗜肝DNA病毒科培養(yǎng)：未成.動物HBV：

土撥鼠肝炎病毒（WHBV）、鴨肝炎病毒（DHBV）91乙肝病毒顆粒92病原學（結構）電鏡觀：Dane顆粒（42nm）、小圓形顆粒（22nm）、管狀顆粒基因結構：環(huán)狀、雙股DNA，部分單鏈；3.2

Kb；基因組有4個讀框，即4個基因結構區(qū)：S、C、P、X；基因產(chǎn)物：外膜蛋白：HBsAg、前S1、前S2；

核心抗原（HBcAg）；e抗原；

DNA多聚酶；X蛋白。93乙型病毒性肝炎（病原學）病原學（分型）中國流行的HBV型：B/C為主94流行病學1.傳染源：乙型肝炎患者、各類乙型肝炎病毒攜帶者。2.傳播途徑：

血液：輸血、血制品，吸毒等；性傳播：精液、陰道分泌物；垂直傳播：產(chǎn)前，產(chǎn)時，產(chǎn)后；遺傳等？潛伏期1-6月，平均3月

2010版慢性乙型肝炎防治指南推算我國現(xiàn)有慢性HBV感染者9300萬人，慢性乙肝患者2000多萬In19929.09%(<5yr)In20067.18%0.96%(<5yr)96HBV是血源傳播性疾病，HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。971．慢性HBV攜帶者血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。對血清HBVDNA陽性者，應動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應治療。98非活動性HBsAg攜帶者（免疫控制狀態(tài)）血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knodell肝炎活動指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微。99

診斷與鑒別診斷急性乙型肝炎

1.發(fā)病情況：注意與慢性肝炎急性發(fā)作和其它急性肝損害鑒別。2.HBV標志物：1）抗HBc-IgM與抗HBc-IgG；2）急性期HBsAg陽性，恢復期HBsAg轉陰、抗-HBs轉陽。3.恢復期HBVDNA轉陰。100乙型病毒性肝炎（診斷）

診斷與鑒別診斷慢性乙型肝炎

1.病史和臨床表現(xiàn)2.HBV標志物：1）所謂“大三陽”和“小三陽”的問題2）慢性HBsAg攜帶者的意義101乙型病毒性肝炎（治療）

治療抗病毒治療(急性乙型肝炎一般不抗病毒治療）

干擾素的應用核苷類似物；中藥：苦參堿、豬苓多糖聯(lián)合用藥治療性疫苗？2001200520072004200620082003APASL7AASLD9美國消化協(xié)會治療規(guī)范10APASL11美國消化協(xié)會治療規(guī)范8美國消化協(xié)會治療規(guī)范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1中國指南2009EASL121.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-1241.

3.LiawYF,etal.

LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:87–106.6.Lok&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.

LiverInt2005;25:472–489;

8.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936–962.9.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.

10.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315-1341.11.LiawYF,etal.

HepatolInt.2008;2:263–283.12.EASL.

JHepatol2009;50:227–242.13.慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,10(4)：348～357中國指南13AASLD2010西安方案各種指南的出臺和更新

為乙肝臨床診治提供了規(guī)范性的參考EASL122012中國慢性乙型肝炎防治指南中國慢性乙型肝炎防治指南2005年版中國慢性乙型肝炎防治指南2010年

更新版<<>>HBeAg陽性HBeAg陰性/抗HBe陽性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無活動的攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性的慢性乙肝HBeAg陽性的慢性乙肝免疫耐受階段免疫控制階段再激活階段肝硬化無活動的肝硬化免疫清除階段慢性乙肝的自然史

取決于宿主免疫和病毒的相互作用中/重度慢性乙肝肝硬化每年僅0--6%的無活動攜帶者會轉變?yōu)镠BeAg陰性乙肝105九、治療的總體目標

慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療HBVDNA高負荷是肝硬化發(fā)生的重要相關因素§N=3,774;pvalueforlog-ranktest,<0.001ChenCJetalJAMA2006;295:65IloejeUetalGastroenterology2006HBVDNA水平與肝癌的相關性ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.01(臺灣隊列研究:3851例HBsAg陽性者經(jīng)13年隨訪)首次證實抗病毒治療延緩疾病進展p<0.001LiawYFetal.

LamivudineforpatientswithchronichepatitisBandadvancedliverdisease.NEnglJMed2004;351:1521–31.拉米夫定安慰劑7.8%17.7%%withdiseaseprogression*Diseaseprogressionisdefinedasatleasta2-pointincrease

inChild–Pughscore,spontaneousbacterialperitonitis,renalinsufficiency,bleedingvarices,thedevelopmentofhepatocellularcarcinoma,orliver-relateddeath.4006：一項“空前絕后”的NAs隨機雙盲對照研究生存率（%）

13245020406010080

未治療組14%79%年Perrilloetal治療組0賀普丁治療失代償性肝硬化患者:

治療5年后累計生存率顯著提高，抗病毒與不抗病毒的差別年PerrilloJournalofHepatology39(2003)S177–S180*DeJonghetal.Gastroenterology.1992;103:1630.HBeAganti-HBeHBVDNAALT免疫耐受免疫清除

免疫控制狀態(tài)再活動LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682(一)如何選擇治療對象？抗病毒治療最佳時期111慢性乙肝的治療抗病毒治療是慢性乙肝的根本治療抗炎護肝治療是慢性乙肝的補充治療抗纖維化治療是慢性乙肝的補救治療112HBeAg陽性慢乙肝的治療：現(xiàn)有5種抗HBV藥物均可選用聯(lián)合用藥已證實提高療效，并可減少耐藥發(fā)生早期病毒學反應可預測療效及耐藥性各種抗病毒藥治療有效后的穩(wěn)定性不同113十、抗病毒治療的一般適應證一般適應證包括：(1)HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血總膽紅素水平應<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。具有(1)并有(2)或(3)的患者應進行抗病毒治療；對達不到上述治療標準者，應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療。114抗病毒治療的基本條件HBVDNA定量≥105cp/ml(HBeAg+)≥104cp/ml(HBeAg-)ALT≥2×ULN肝組織學檢查壞死炎癥G2以上115應注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也應排除因應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST水平可高于ALT，對此種患者可參考AST水平。116十一、抗病毒治療應答治療應答包含多項內(nèi)容，有多種分類方法。(一)單項應答1．病毒學應答(virologicalresponse)指血清HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，或較基線下降≥2log10。2．血清學應答(serologicalresponse)指血清HBeAg轉陰或HBeAg血清學轉換或HBsAg轉陰或HBsAg血清學轉換。1173．生化學應答(biochemicalresponse)指血清ALT和AST恢復正常。4．組織學應答(histologicalresponse)指肝臟組織學炎癥壞死或纖維化程度改善達到某一規(guī)定值。118(二)時間順序應答1.初始或早期應答(initialorearlyresponse)治療12周時的應答。2．治療結束時應答(end-of-treatmentresponse)治療結束時應答。3．持久應答(sustainedresponse)治療結束后隨訪6個月或12個月以上，療效維持不變，無復發(fā)1194．維持應答(maintainedresponse)在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，或ALT正常。5．反彈(breakthrough)達到了初始應答，但在未更改治療的情況下，HBVDNA水平重新升高，或一度轉陰后又轉為陽性，可有或無ALT升高。有時也指ALT和AST復常后，在未更改治療的情況下再度升高，但應排除由其他因素引起的ALT和AST升高。1206．復發(fā)(relapse)達到了治療結束時應答，但停藥后HBVDNA重新升高或陽轉，有時亦指ALT和AST在停藥后的再度升高，但應排除由其他因素引起的ALT和AST升高。病毒學和生化突破。121(三)聯(lián)合應答(combinedresponse)1．完全應答(completeresponse,CR)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復正常，HBVDNA檢測不到(PCR法)和HBeAg血清學轉換；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復正常，HBVDNA檢測不到(PCR法)。2．部分應答(partialresponse,PR)介于完全應答與無應答之間。如HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT恢復正常，HBVDNA<105拷貝/ml，但無HBeAg血清學轉換。3．無應答(non-response,NR)未達到以上應答者。122核苷（酸）類似物治療HBsAg衣殼部分雙鏈

DNA拉米夫定替比夫定阿德福韋恩替卡韋A(n)有感染性的乙肝病毒顆粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因組mRNA核苷(酸)類似物的作用機制124拉米夫定：抑制病毒作用較快、較強24周早期病毒學反應有較好預測作用（優(yōu)化治療）副作用小，價格適中耐藥基因屏障低，長期應用，易發(fā)生變異，耐藥，5年可達66﹪125阿德福韋酯抑制病毒作用較弱、較慢與其它抗病毒藥物無交叉耐藥長期應用，突變率較低對已有腎功損害者慎用126恩替卡韋抑制病毒作用快而強，價格偏高（尤其長期用）早期病毒學反應有較好預測價值與其它抗病毒藥有交叉耐藥，最好初治首選對拉米夫定無效者，每日1.0mg亦能抑制HBVDNA、改善生化指標，但療效較初治者降低，且病毒學突破發(fā)生率明顯增高長期應用，耐藥突變率低，3年耐藥率1.7％~3.3％，屬于高基因屏障藥物。127替比夫定抑制病毒較快可采用早期病毒學反應預測療效與其它抗病毒藥交叉耐藥長期應用耐藥率較低多一種選擇不能與聚乙二醇化干擾素聯(lián)合，周圍型神經(jīng)炎明顯增加128病毒學反應HBVDNA下降>2logcp/mlHBVDNA降至<103cp/ml129抗病毒治療的策略明確的指征開始抗病毒快速病毒學反應初始早期病毒學反應繼續(xù)用藥換用其它藥物繼續(xù)用藥停用謹慎換藥或加藥有有無無130費用承受力差，快速病毒反應好

——拉米夫定費用承受力差，預期需長期用藥

——阿德福韋脂經(jīng)濟能力強，療效好復發(fā)低

——恩替卡韋、替比夫定131耐藥處理對拉米夫定耐藥可加阿德福韋酯、換恩替卡韋(1mg,耐藥率明顯增加）對阿德福韋酯耐藥可換恩替卡韋或加拉米夫定對恩替卡韋耐藥可加或換用阿德福韋酯加用或換用再次發(fā)生耐藥較低！YangH,etal.Hepatology2003;38:705A.LaiCL,etal.Hepatology2003;38:262A.拉米夫定恩替卡韋替比夫定恩曲他濱V173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250V阿德福韋酯YMDD核苷(酸)類似物耐藥譜抗病毒治療療程核苷（酸）類似物

HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發(fā)?？共《局委煰煶毯塑眨ㄋ幔╊愃莆颒BeAg陰性慢性乙型肝炎患者但療程應更長：在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停藥。由于停藥后復發(fā)率較高，可以延長療程。療程不足而停藥可能導致病情急劇加重，甚至重型肝炎。135干擾素治療干擾素的作用機制前基因mRNA逆轉錄酶負鏈DNAIFNNK+++_+cccDNAmRNA細胞核THTc細胞膜HBV顆粒MHCI137國際多中心隨機對照臨床試驗顯示，用聚乙二醇化干擾素-2a治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎48周并停藥隨訪24周，HBeAg血清學轉換率為32%；HBeAg陰性患者治療48周后隨訪24周，HBVDNA<2104拷貝/ml的患者為43%，隨訪48周時為42%。138干擾素抗病毒療效的預測因素有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：(1)治療前高ALT水平（5~10倍）；(2)HBVDNA<2108拷貝／ml；(3)青年女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳播；(6)肝臟纖維化程度輕；(7)對治療的依從性好；(8)無HCV、HDV或HIV合并感染者。其中治療前HBVDNA、ALT水平及患者的性別是預測療效的主要因素。治療12周時的早期病毒學應答對預測療效也很重要。139四)干擾素治療的禁忌證干擾素治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細胞計數(shù)<1.0109/L和治療前血小板計數(shù)<50109/L。干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素51mol/L特別是以間接膽紅素為主者。140干擾素治療的監(jiān)測和隨訪

治療前應檢查：(1)生化學指標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能/AFP；(2)血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；(3)病毒學標志，包括s抗原定量、兩對半和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平；(4)心電圖檢查和測血壓；(5)排除自身免疫性疾?。庖呷祝?；(6)尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測以排除妊娠。141治療過程中應檢查：(1)開始治療后的第1個月，應每1~2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結束；(2)生化學指標，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；(3)病毒學標志，治療開始后每3個月檢測1次s抗原定量、兩對半和HBVDNA定量；(4)其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標/AFP142三)干擾素的不良反應及其處理干擾素的主要不良反應包括：1．流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。2．一過性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細胞(中性粒細胞)和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數(shù)≤1.0×109/L，血小板<50×109/L，應降低IFN-α劑量；1433．精神異常可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。因此，使用干擾素前應評估患者的精神狀況，治療過程中也應密切觀察?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣挤磻?，但對癥狀嚴重者，應及時停用IFN-。4．干擾素可誘導產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕關節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴重者應停藥?？共《舅幬锾攸c比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強不良反應少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對不固定HBeAg血清學轉換率低療效不夠持久長期應用可產(chǎn)生耐藥突變停藥后可出現(xiàn)病情惡化干擾素療程相對固定e抗原與s抗原轉換率略高療效相對持久耐藥變異較少需要注射給藥不良反應較明顯不適于肝功能失代償者Themaintheoreticaladvantagesof(PEG-)IFNaretheabsenceofresistanceandthepotentialforimmune-mediatedcontrolofHBVinfectionwithanopportunitytoobtainasustainedvirologicalresponseoff-treatmentandachanceofHBsAglossinpatientswhoachieveandmaintainundetectableHBVDNAA48-weekcourseofPEG-IFNismainlyrecommendedforHBeAg-positivepatientswiththebestchanceofanti-HBe

seroconversionItcanalsobeusedforHBeAg-negativepatients,asitispracticallytheonlyoption

thatmayofferachanceforsustainedoff-treatmentresponseafterafinitedurationoftherapy請注明以上內(nèi)容具體在EASL指南位置另外，我建議這張片子用PDF，更形象ThebestTheonlyP72012年版EASL指出：HBeAg陽性患者實現(xiàn)HBeAg血清學轉換的最佳機會是接受48周PEG-IFN治療HBeAg陰性患者實現(xiàn)停藥后持久應答的唯一選擇是48周PEG-IFN有限療程治療2012年EASL指南更新：

強調將“停藥后”持久應答作為治療終點2009年EASL2012年EASL理想的治療終點：持久的HBsAg清除，伴或不伴血清學轉換滿意的治療終點：持久的HBeAg血清學轉換可接受的治療終點：維持HBVDNA檢測不到或持久的HBVDNA檢測不到理想的治療終點：停藥后持久的HBsAg清除，伴或不伴血清學轉換滿意的治療終點：停藥后持久的病毒學應答、HBeAg血清學轉換或生化學應答可接受的治療終點：維持病毒學緩解(PCR法檢測，HBVDNA低于檢測限)治療終點預防肝硬化、失代償性肝硬化、終末期肝病、肝癌與死亡的發(fā)生，改善患者生存與生活質量治療目標EASLGuideline2009.EASLGuideline2012.2009年/2012年EASLEASL2012

24周HBsAg定量HBeAg陽性患者延長治療至72周≥20000IU/ml，且HBVDNA≥5.0lgcopies/ml聯(lián)合/改用核苷(酸)類似物≤1500IU/ml1500-20000IU/ml如未發(fā)生HBeAg血清學轉換，但HBeAg定量持續(xù)下降48周標準治療**對48周發(fā)生HBeAg血清學轉換且HBsAg定量持續(xù)、明顯下降至250IU/ml以下者，可延長治療至72周或更長，爭取實現(xiàn)HBsAg清除24周HBsAg定量改變指導干擾素治療方案——RGT策略萬謨彬,等.中華傳染病雜志2011;萬謨彬,等.中華傳染病雜志.2012.HouJetal,AASLD2011.Abstract1394.HBeAg陽性初治患者隨機(1:1:1)停藥隨訪期派羅欣

180μg/周7248240緩慢應答派羅欣

180μg/周早期應答停藥隨訪期派羅欣

180μg/周隨訪期

停藥隨訪期

停藥派羅欣180μg/周64963612派羅欣180μg/周聯(lián)合阿德福韋10mg/d早期應答的定義:

HBsAg

<1500IU/ml且HBVDNA<105copies/ml28120RGT治療策略的中國實踐：一項以治療中的應答為指導(RGT)的優(yōu)化治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎

患者的臨床試驗——EXCEL研究24周qHBsAg治療方案2010年版《專家建議》2012年版《專家建議的若干補充》≤1500IU/ml繼續(xù)治療至48周。對其中治療48周仍未發(fā)生HBeAg血清轉換的患者可繼續(xù)延長治療至72周繼續(xù)治療至48周。對48周發(fā)生HBeAg血清學轉換且HBsAg定量持續(xù)、明顯下降至250IU/ml以下者，可延長治療至72周或更長，爭取實現(xiàn)HBsAg清除；對48周仍未發(fā)生HBeAg血清學轉換的患者繼續(xù)延長治療至72周1500-20000IU/ml繼續(xù)延長治療至72周繼續(xù)延長治療至72周>20000IU/ml,且HBVDNA≥5.0log10拷貝/ml聯(lián)合或改用核苷（酸）類似物治療/RGT策略進展，追求更高治療目標萬謨彬,等.中華傳染病雜志2011;萬謨彬,等.中華傳染病雜志.2012.聯(lián)合抗病毒治療問題：可增加療效151乙型病毒性肝炎（預防）

預防

乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白

新生兒和兒童接種

成人接種

意外受染者接種預防醫(yī)源性傳播152四、預防(一)乙型肝炎疫苗預防接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染的最有效方法。我國衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，對所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費用需由家長支付；自2002年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費；自2005年6月1日起改為全部免費。153乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群(如醫(yī)務人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內(nèi)注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個月程序，即接種第1針疫苗后，間隔1及6個月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h內(nèi)接種。新生兒的接種部位為大腿前部外側肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護率為87.8%154對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12h內(nèi)，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種一針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，155間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗)。后者不如前者方便，但其保護率高于前者。新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。156對HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量和針次；對3針免疫程序無應答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs。157接種乙型肝炎疫苗后有抗體應答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs監(jiān)測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10mIU/ml，可給予加強免疫。158乙肝疫苗無應答及低應答約占接種人群的10%-20%與乙肝疫苗質量的關系接種者本身的原因159乙肝疫苗接種低及無應答的處理可再追加注射第4針試行重新接種（加大劑或更換疫苗）多數(shù)因接種者自身原因，無法成功160乙肝疫苗的效果突出的是母嬰傳播的阻斷現(xiàn)大城市調查學齡前兒童的HBsAg陽性率約1%-2%2006年全國統(tǒng)計兒童的HBsAg陽性0.96%現(xiàn)在全國HBsAg陽性率7.18%??！161(三)意外暴露HBV后預防在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：1621．血清學檢測應立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6個月內(nèi)復查。2．主動和被動免疫如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應立即注射HBIG200~400IU，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20g)，于1和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20g)。163丁型病毒性肝炎丁型肝炎164了解幾個問題1.病原體：丁型肝炎病毒（HDV），是單鏈環(huán)狀RNA病毒；2.HDV是一種缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA

病毒才能寄生；潛伏期4-20周3.傳播途徑：輸血、血制品；接觸？4.可與HBV同時感染或重疊感染；無乙肝者不會患丁肝；4.

乙型肝炎患者感染HDV后病情加重；5.檢測方法：HDV抗原和抗體；6.治療同乙肝；7.尚無可用于預防的疫苗。165丙型肝炎丙型病毒性肝炎166丙型肝炎

病原學1.丙型肝炎病毒，是一種單股線性正鏈

RNA病毒；2.極易變異；3.世界上有10個以上基因型，一般采用六型分類我國以Ⅰ型為主；4.感染后體內(nèi)病毒含量很低。167丙型肝炎

流行病學1.傳染源：丙型病毒性肝炎病人；2.傳播途徑：

血液及血制品（血透者高發(fā)）

嗜毒：注射嗜毒3.易感性：普遍易感，已感染者可感染其他亞型或變異株；4.流行情況：中國人感染率不高(0.43℅）

）。潛伏期2周-6月，平均40天

慢性丙型肝炎以血液傳播為主，大部分為90年代獻血、輸血感染，近幾年吸毒人群感染率明顯上升，醫(yī)護人員感染的機會是普通人群的5倍，特別是外科和婦產(chǎn)科醫(yī)護人員。加上高危人群估計病人1000萬以上。1989年發(fā)現(xiàn)丙肝1990年利用分子生物學技術，克隆丙肝片段，從而制備了診斷試劑抗--HCV陽性不是保護性抗體，是HCV感染的標志，丙肝無攜帶者之說。HCVRNA陽性是病毒感染和復制的直接標志170丙型肝炎

臨床特點1.80%以上轉變?yōu)槁?，其?0年后20%以上發(fā)展為肝硬化，癌變率高于乙肝；2.肝細胞脂肪變性多于乙肝；3.表現(xiàn)酷似乙肝，但病情比乙肝輕；重肝及黃疸少；4.肝外表現(xiàn)（自身免疫）比乙肝多；5.感染后無保護性抗體；抗HCV不是保護性抗體；6.診斷方法：抗HCV（IgM、IgG）+HCVRNA。171丙型肝炎

治療

幾乎可以治愈的疾病（80﹪以上的治愈率）中國丙肝患者以基因1b型為主(難治性，療程長)宿主DNA的單核苷酸多態(tài)性位于19號染色體上編碼IFN-3的IL-28B基因的3KB上游中國丙肝患者IL-28B以CC型為主決定了

亞裔患者能夠獲得更高的