腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤-paraganglioma

副神經(jīng)節(jié)瘤

paraganglioma副神經(jīng)節(jié)瘤命名及分類NCCN：副神經(jīng)節(jié)瘤起源于副神經(jīng)節(jié)細胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。腎上腺髓質(zhì)是一種特殊的副神經(jīng)節(jié),起源于腎上腺髓質(zhì)的副神經(jīng)節(jié)瘤多稱為嗜鉻細胞瘤可位于顱底至盆腔底部的任何部位,其命名及分類較為混亂，沒有廣泛接受的共識。副神經(jīng)節(jié)瘤命名分類嗜鉻細胞瘤：（WHO）目前相對比較統(tǒng)一的觀點是嗜鉻細胞瘤特指腎上腺嗜鉻細胞瘤。腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤

按部位及功能命名：主要分布為腹膜后、后縱隔、頭頸部。如：膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤,功能性(或非功能性)、腹膜后無癥狀腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤（從發(fā)表的SCI文獻來看，喜歡這種）、頸動脈體瘤、頸靜脈球瘤、鼓室球瘤、迷走神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤

化學感受器瘤：副交感神經(jīng)組主要位于頭、頸及前縱隔，習慣上又稱為化學感受器瘤。用于描述發(fā)生于具有感受周圍血液中CO2、O2濃度及pH值變化而調(diào)節(jié)呼吸、心率的化學感受器副神經(jīng)節(jié)瘤。如頸動脈體瘤、頸靜脈球瘤。病理上一般無嗜鉻性。

根據(jù)免疫組化特點：副神經(jīng)節(jié)瘤可分為嗜鉻性和非嗜鉻性，

其中兼具功能性和嗜鉻性特點者又稱腎上腺外嗜鉻細胞瘤（異位嗜鉻細胞瘤）。

文獻對嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的分類并沒有很一致的共識（主要參考：NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌指南2015第一版)副神經(jīng)節(jié)瘤病因近年分子生物學研究表明，副神經(jīng)節(jié)瘤可能是一種多基因遺傳疾病，它的易患基因包括原癌基因RET、抑癌基因VHL及編碼琥珀酸脫氫酶D（SDHD）及B（SDHB）基因的突變，約1/4散發(fā)病例能夠檢測出上述基因突變的存在。凡存在SDHB基因突變的病人，均應對其家人進行基因檢測并對本人加強隨訪?！景l(fā)病情況】多見于30～50歲，男女比例為2：3?？砂l(fā)生在腎上腺、顱底、頸部到前列腺(子宮)、膀胱之間交感鏈的任何部位，與交感神經(jīng)系統(tǒng)平行分布。腎上腺外副節(jié)瘤71％分布于腹主動脈旁，12％分布于胸腔，9.8％分布于膀胱壁。絕大多數(shù)為良性，不同于嗜鉻細胞瘤10%的惡性率，副神經(jīng)節(jié)瘤（特別是腹部）有14～50%的惡性率。近25%的副交感副神經(jīng)節(jié)瘤和50%的交感副神經(jīng)節(jié)瘤有家族遺傳性。副神經(jīng)節(jié)瘤的背景及常見臨床表現(xiàn)1886年報道第一例，此病少見~罕見，估計每年的發(fā)病率＜1/300000，常伴有基因的異常。功能性副神經(jīng)節(jié)瘤病人常由于分泌過多的兒茶酚胺類物質(zhì)而引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、頭暈、頭痛、心悸、多汗及偶發(fā)的胃腸道功能紊亂等癥狀，其引起的高血壓癥狀多在腫瘤手術(shù)切除后自行緩解。腫瘤受到如擠壓、應激狀態(tài)或手術(shù)牽拉等外界作用下，可因突然大劑量釋放兒茶酚胺類物質(zhì)而引起機體急性肺水腫、心腦血管意外、急性心肌損害或心功能衰竭等危象的發(fā)生（高血壓危象）非功能性者主要表現(xiàn)為緩慢生長的腫塊對周圍組織及器官的壓迫癥狀，如壓迫腸管引起不全腸梗阻、壓迫輸尿管引起腎盂積水、壓迫下腔靜脈或髂靜脈引起下肢水腫等。惡性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤除了上述臨床表現(xiàn)外，還可因局部浸潤或遠處轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)受侵器官功能紊亂、疼痛、淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移灶所致的壓迫癥狀等?？梢酝耆珶o癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診。實驗室檢查：可有尿兒茶酚胺或兒茶酚胺代謝物VMA的升高,但在發(fā)作的間隙期可以是正常的。副神經(jīng)節(jié)瘤的確診：病理特別是免疫組化大體病理一般表現(xiàn)為圓形或分葉狀腫塊，腫塊大小不一，多數(shù)有包膜，切面呈棕褐色，較大的腫瘤內(nèi)?？梢娒黠@的壞死、出血及囊性變，偶見鈣化。鏡下瘤細胞呈多種形態(tài)，大小不一，核分裂象少見，核仁清楚，瘤細胞呈巢狀、梁狀、團塊狀或腺泡狀排列，間質(zhì)血管豐富，可見較多含鐵血黃素沉積。免疫組化

：對診斷有較大的意義：【確診依據(jù)】①神經(jīng)元特異性稀醇化酶(NSE)、嗜鉻素(CgA)、突觸素(Syn)等，至少有一種陽性反應②支持細胞S一1O0蛋白強陽性③細胞角蛋白(CK)、表面上皮膜抗原(EMA)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、纖維連接蛋白(FN)等均為陰性突觸素（Syn）陽性（神經(jīng)內(nèi)分泌標志物）副神經(jīng)節(jié)瘤早期診斷的重要性容易出現(xiàn)心腦血管意外及頑固性低血壓、休克。有報道，部分患者在等待手術(shù)過程中并發(fā)腦血管意外死亡。早期診斷，有利于術(shù)前做好擴容準備，預防術(shù)后及術(shù)后的并發(fā)癥。手術(shù)治療有效，對放療，化療均不敏感；很多患者于腫瘤較大后才體檢發(fā)現(xiàn)，與周圍病變粘連，不利于手術(shù)切除。副神經(jīng)節(jié)瘤相比腎上腺嗜鉻細胞瘤更易發(fā)生復發(fā)和轉(zhuǎn)移，部分復發(fā)轉(zhuǎn)移者預后差，術(shù)后應對患者終身隨訪。術(shù)后腫瘤復發(fā)率約為５０％經(jīng)完整手術(shù)切除者５年生存率為７３％【CT表現(xiàn)】①主要分布于自顱底至盆腔的中軸線附近。②大多數(shù)直徑＞3cm，有功能性者易在早期發(fā)現(xiàn)，無功能性者發(fā)現(xiàn)時體積較大。③大部分形態(tài)較規(guī)則，圓形或類圓形，邊界清楚，近似肌肉密度。④由于供血不均，部分副神經(jīng)節(jié)瘤內(nèi)容易壞死、出血、鈣化和囊變。⑤血供豐富，增強后強化顯著，部分區(qū)域強化與血管接近，可見到強化的腫瘤血管，呈早期、進行性延遲強化；只有少數(shù)病例強化不明顯。⑥如瘤體包膜、鄰近結(jié)構(gòu)受侵犯，進展較快，遠處轉(zhuǎn)移，提示惡性?！綧RI表現(xiàn)】①T1WI呈等或等高信號，T2WI呈稍高或高信號，在瘤體的邊緣可見低信號環(huán)形包膜，部分瘤內(nèi)可見流空血管影。②MRI可進行多方位多序列成像，對準確定位有一定價值。③其余同CT表現(xiàn)類似。腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤課件目錄腹膜后腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤（主要部分）腎上腺嗜鉻細胞瘤（示例）頭頸部化學感受器瘤（示例）膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤（示例）后縱隔、其它部位副神經(jīng)節(jié)瘤（示例）腎上腺髓外副神經(jīng)節(jié)瘤大部分走源于交感神經(jīng)鏈走行區(qū)特別在Zuckerkandl器官(鄰近腸系膜下動脈的交感神經(jīng)叢)腹膜后副神經(jīng)節(jié)往往沿主動脈走行分布；腹膜后腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤缺乏特征性的臨床表現(xiàn)：往往以腹痛為首發(fā)癥狀。初始時，腫瘤可較大，〉5cm者較多文獻：有功能性者僅占15%~24%。而無功能或無癥狀患者較多且容易誤診；腫瘤血供豐富，與大血管鄰近，手術(shù)難度大風險高腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤以40~50歲成人多見，無明顯性別差異[3]。多為單發(fā)，多發(fā)者罕見[4]，且多發(fā)者多具有遺傳傾向腹膜后腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤臨床上多為良性，少數(shù)為惡性，其惡性率高于嗜鉻細胞瘤約為24％~40%；而嗜鉻細胞瘤往往只有10%腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤影像表現(xiàn)部位：腹主動脈旁，沿交感神經(jīng)鏈分布；沿人體縱軸生長、浸潤的趨勢。腎上型26%，有時難以與腎上腺來源的腫瘤相區(qū)分；腎門型：約占32%；腎下型：腎下型病變發(fā)病率最高，約占42%，主要分布于腸系膜下動脈起始處，即Zuckerkandl器所在處。腫塊邊界大多清楚，可見完整或不完整包膜，常為橢圓形或類圓形，多有分葉。腫瘤大?。毫鲶w常較大，最大徑大多＞４ｃｍ，最大可達２０～３０ｃｍ實性或囊實性。功能性腫瘤密度多較均勻，非功能性腫瘤密度常不均勻；瘤內(nèi)囊變、壞死和出血常見，偶見液平面。瘤內(nèi)或瘤壁可見斑點狀鈣化或弧形鈣化血供豐富，可明顯強化，不均勻強化、漸進強化。腫瘤延遲強化是由于細胞巢間有豐富竇狀擴張的纖維血管性間質(zhì)，使對比劑延遲廓清所含水、囊變壞死成份高：T2WI呈中等或高信號或混雜高信號，T1WI多呈等低信號，DWI多呈高信號惡性征象包括病灶較大、包膜不完整、邊緣模糊、伴有周圍組織或血管浸潤等，但這些征象并不具有特征性，一些良性副神經(jīng)節(jié)瘤也可出現(xiàn)此類征象，比較可靠的標準是發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。RadioGraphics2003;23:1279–1286RSNA上一例相對典型的腹膜后腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)熱就診，去甲腎上腺素是正常高值8倍、VMA2倍其弟弟曾患嗜鉻細胞瘤RadioGraphics2003;23:1279–1286T1W混雜信號out-phase提示沒有脂肪成分T2W和增強提示中心壞死，周圍強化該例：腹膜后主動脈分叉稍下方腫塊CT、MR明顯強化。In/outphase沒提示有脂肪信號較典型者往往會有顯著的強化。右腎門副神經(jīng)節(jié)瘤

Ａ．ＣＴ平掃示橢圓形腫瘤實性部分密度稍低于腰大肌，密度不均，囊壁見弧形鈣化；Ｂ．動態(tài)增強動脈期腫瘤不均勻輕－中度強化，瘤內(nèi)見輕度強化的“絮狀成分”；Ｃ．動態(tài)增強門脈期腫瘤實性部分強化更均勻；Ｄ動態(tài)增強實質(zhì)期腫瘤實性部分強化更加明顯、均勻男，39歲，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)后6年復發(fā)。圖4a：T1WI示腫塊呈低信號，中央出血灶為高信號。圖4b：T2WI上腫塊呈不均勻等高混雜信號。圖4c：增強掃描示病灶呈分隔樣強化，其內(nèi)出血區(qū)域無強化。圖5女，57歲，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤。圖5a：T2WI上腫塊呈高信號，其內(nèi)見低信號纖維分隔，周圍可見完整的低信號包膜。圖5b：DWI上病灶呈高信號，ADC值為1.06×10-3mm2/s。上面是一個術(shù)前誤診的病例報道，41歲男性體檢發(fā)現(xiàn)在腹主動脈腸系膜上動脈旁邊一腫塊，強化不均勻，T2信號不均勻，且左側(cè)腎上腺見一10mm結(jié)節(jié)初診肉瘤。術(shù)中出現(xiàn)高血壓over200mmHg，術(shù)后病理證實該病例報道建議：即使沒有臨床癥狀、典型影像征象支持，但當腫塊發(fā)生在好發(fā)部位時，仍建議考慮副節(jié)瘤可能ClinJGastroenterol(2010)3:13–17鑒別診斷：腹膜后腎上腺外無功能性副神經(jīng)節(jié)瘤對腹膜后腎上腺外功能性副神經(jīng)節(jié)瘤行ＣＴ檢查結(jié)合實驗室檢查，臨床診斷不難腹膜后無功能性副節(jié)瘤鑒別（感覺應該使用排它性診斷）神經(jīng)鞘瘤：好發(fā)于脊柱旁溝區(qū)，可在椎管內(nèi)外呈啞鈴狀生長巨淋巴結(jié)增生Castleman：極少有壞死囊變，其內(nèi)可見特征性分支狀鈣化間葉源性肉瘤：般惡性程度高、生長迅速、包膜不完整，浸潤及轉(zhuǎn)移發(fā)生早，病人惡病質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)明顯胃腸道間質(zhì)瘤：患者多有消化道出血或腸梗阻的臨床表現(xiàn)腸道外間質(zhì)瘤：腸系膜、網(wǎng)膜及腹膜后；囊變及壞死的范圍往往大于副神經(jīng)節(jié)瘤節(jié)神經(jīng)細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤：好發(fā)兒童及青少年，瘤體密度低，常呈低度強化或不強化淋巴瘤常：表現(xiàn)為多發(fā)融合性腫塊，病變內(nèi)可有低密度壞死區(qū)，增強掃描呈輕到中度強化，可出現(xiàn)脾臟腫大或脾臟內(nèi)占位?？拷鼘嵸|(zhì)器官時與相應的器官腫瘤鑒別鑒別診斷：castlemandisease43歲女性患者，混合型castlemandisease：大約10％的病變內(nèi)可見鈣化,典型鈣化為分支狀或簇狀鈣化，分布于瘤灶中央外周點狀異常強化血管46歲男性患者，透明血管型。中鴦不同密度處非壞死鑒別診斷：良性神經(jīng)鞘瘤良性神經(jīng)鞘瘤：細胞密集區(qū)和細胞稀疏區(qū)排列多樣，對診斷很有提示性。主要表現(xiàn)為不均勻。良性神經(jīng)鞘瘤呈圓形或類圓形，邊緣光整，境界清楚。本例注意到后份密度、強化略有差異鑒別診斷：惡性神經(jīng)鞘瘤腎上腺嗜鉻細胞瘤

嗜鉻細胞瘤有“10%腫瘤”之稱,即腫瘤中:10%多發(fā)性、10%惡性、10%異位。近年來檢出率有上升。嗜鉻細胞瘤大多發(fā)生在腎上腺,依據(jù)MRI表現(xiàn),結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,通常不難診斷。無典型癥狀的嗜鉻細胞瘤的鑒別診斷腎上腺非功能性皮質(zhì)癌:強化程度不及嗜鉻細胞瘤，較難鑒別腎上腺非功能性腺瘤：出血、壞死和囊變少見；強化程度低；瘤內(nèi)富含脂類,在化學位移反相位檢查信號強度明顯下降腎上腺髓脂瘤：脂肪較多腎上腺嗜鉻細胞瘤頭頸部化學感受器瘤在組織學上,副神經(jīng)節(jié)主要由主細胞(Ⅰ型)和支持細胞(Ⅱ型)構(gòu)成,前者細胞聚集而構(gòu)成“Zellballen”結(jié)構(gòu),胞漿內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒;后者數(shù)量很少,位于主細胞周邊。這兩種成分排列呈細胞巢團或腺泡狀,瘤細胞巢之間有豐富的血管網(wǎng),血管周廣泛透明變或瘤組織間見寬帶硬化。由于其極富血管結(jié)構(gòu)的病理基礎(chǔ),CT或MR增強掃描時副神經(jīng)節(jié)瘤常強化非常明顯,具有特征性。此外,流空效應可清楚顯示腫瘤實質(zhì)內(nèi)的碎屑狀低信號流空血管(代表高速血流)和斑點狀高信號(慢速血流)形成所謂“鹽和胡椒征”,是該腫瘤的特征性MRI表現(xiàn)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤影像學檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變同時伴有排尿時或排尿后頭暈、頭痛、血壓升高者,應高度懷疑功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。非功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者