2022醫(yī)學(xué)課件婦科急腹癥-Acute-Abdomen急：發(fā)病突然-癥狀重-危及生

1、婦科急腹癥 Acute Abdomen急：發(fā)病突然，病癥重，危及生命婦科急腹癥：以腹部疼痛為主要病癥的一組婦科急癥。第一頁，共三十二頁。 宮外孕 extrauterine pregnancy 異位妊娠 ectopic pregnancy卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) torsion of the ovarian pedicle twisted ovarian cysts急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory disease其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見病中最容易危及患者生命的疾病?；颊呖赡茉诰驮\時(shí)表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否那么病人會(huì)因?yàn)槭а^多

2、而死亡。第二頁，共三十二頁。三種疾病的臨床特點(diǎn)腹痛 是這三種疾病的主要病癥第三頁，共三十二頁。宮外孕的腹痛破裂型tubal rupture) 突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕 裂樣疼(sharp colicky pain)，逐漸開展至下腹和全腹。流產(chǎn)型tubal abortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛第四頁，共三十二頁。伴隨病癥 伴肛門下墜大便感可能為腹瀉。 伴暈厥與休克(faintness and shock)：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例 伴停經(jīng)(amenorrhea or menstrual period delayed),一般停經(jīng)68周間質(zhì)部4個(gè)月，2030 無停

3、經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。 伴陰道出血(spotting type bleeding)：第五頁，共三十二頁。體 征 一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快。四肢冰冷； 腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity)，移動(dòng)性濁音 PV. 后穹隆飽滿，宮頸著色，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)那么包塊，壓痛明顯。第六頁，共三十二頁。輔助檢查1. 尿妊娠試驗(yàn)，必要時(shí)查血hCG(Human Chorionic gonadotropin),但不

4、能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕2. 后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，簡(jiǎn)單可靠。抽出血，15分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時(shí)，可腹穿。3. B超： 宮腔空虛，輸卵管部位出現(xiàn)妊娠囊和異常回聲團(tuán)，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4. 子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5. 血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降。6. 腹腔鏡：是異位妊娠診斷和治療手段，第七頁，共三十二頁。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的腹痛突發(fā)一側(cè)下腹劇疼sudden excruciating pain)，陣發(fā)性加重，與體位改變有關(guān)。伴隨病癥 伴惡心，嘔吐，腹膜牽引絞窄所致。 伴腰疼 可能有卵巢腫瘤的病史。第八頁，共三十二頁。體征 急性痛苦面容，血壓

5、正常 腹部軟，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無。 PV.子宮一側(cè)可捫及腫物，張力大，與子宮之間壓痛明顯。輔助檢查 B超示附件區(qū)腫物。第九頁，共三十二頁。急性盆腔炎的腹痛兩側(cè)下腹或下腹持續(xù)性頓痛，逐漸加重。伴隨病癥 伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。 伴膿白帶，有臭味。 伴局部壓迫刺激病癥，前方膀胱刺激病癥，前方直腸刺激病癥 有宮腔操作的手術(shù)史，或經(jīng)期產(chǎn)后不衛(wèi)生。第十頁，共三十二頁。體 征 發(fā)熱病容。體溫增高，心率快 腹膜刺激征：依病情輕重，可有或無。一般局限于下腹部。 PV 宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛第十一頁，共三十二頁。輔助檢查

6、 血象：WBC高，中性粒細(xì)胞比例高； 尿妊娠試驗(yàn)； B超：示附件區(qū)和宮旁充血； 宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。第十二頁，共三十二頁。病因?qū)m外孕：受精卵著床于子宮體腔以外，輸卵管結(jié)構(gòu)異常，受精卵行走異常。輸卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5%卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宮頸妊娠 cervical pregnancy 0.7%子宮殘角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5%子宮角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8%腹腔妊娠 abdominal pregnancy 第十三頁，共三十二頁。1.慢性輸卵管炎

7、：粘膜炎 周圍炎管腔不全堵塞受精卵行走不暢 著床宮外孕2. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 發(fā)育不良：過長(zhǎng)，肌層發(fā)育差，粘膜纖毛缺乏 功能異常：受雌孕激素調(diào)節(jié)，如紊亂影響受精卵運(yùn)行EP。 3.各種節(jié)育措施后：IUD,絕育術(shù)后，瘺，復(fù)通 4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管 移行，時(shí)間過長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，著床 5.其他:肌瘤，卵巢腫物，EM.第十四頁，共三十二頁。病 理輸卵管的變化 流產(chǎn)型：壺腹部 妊812周 蛻膜形成不完全，囊胚與管壁別離，如完全流產(chǎn)出血不多；不全流產(chǎn)反復(fù)出血，血腫，失血。 破裂型：峽部：孕6周, 絨毛侵蝕肌層及漿膜層破裂，血腹休克間質(zhì)部：很少見，后果嚴(yán)重。管腔周圍子宮肌層

8、較厚，孕4個(gè)月，血運(yùn)豐富，猶如子宮破裂，病癥重，短時(shí)間內(nèi)休克第十五頁，共三十二頁。病 理子宮的變化：1內(nèi)膜蛻膜反響2胚胎死亡：蛻膜剝離出血3Arias-Stell反響：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細(xì)胞增大，邊界消失，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突向腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大深染，胞漿有空泡。第十六頁，共三十二頁。 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)因素瘤蒂長(zhǎng)：游離,活動(dòng)度大中等大小：約710cm重心偏的腫瘤體位改變第十七頁，共三十二頁。病 理蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管靜脈回流受阻腫瘤充血 腫瘤壞死 血管破裂 動(dòng)脈受阻 破裂 瘤體增大 感染 瘤內(nèi)出血 第十八頁，共三十二頁。病 因急性盆腔炎產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)

9、操作后感染：IUD、D&C、 通液術(shù)、造影術(shù)、宮腔鏡經(jīng)期衛(wèi)生不良闌尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性發(fā)作第十九頁，共三十二頁。病 理急性子宮內(nèi)膜炎和急性子宮肌炎:急性輸卵管炎，輸卵管積膿，輸卵管卵巢膿腫卵管周圍炎管腔變窄周圍粘連、閉塞粘膜炎腫脹閉塞積膿急性盆腔結(jié)締組織炎：局部組織增厚，質(zhì)軟，邊界不清急性盆腔腹膜炎敗血癥及膿毒血癥第二十頁，共三十二頁。婦科急腹癥的治療宮外孕手術(shù)輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。第二十一頁，共三十二頁。宮外孕的保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者

10、。 壺腹部切開取出 傘部擠壓出 峽部切除斷端吻合術(shù)腹腔鏡手術(shù)第二十二頁，共三十二頁。宮外孕的保守治療：中藥治療化療：指征：a.妊娠囊3cm b.未破裂或流產(chǎn)型 c.無明顯內(nèi)出血 d.-HCG3000u/L 藥物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨 毛,使胚胎死亡.第二十三頁，共三十二頁。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療手術(shù)：確診后盡快手術(shù)，將腫瘤與扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，禁忌先復(fù)位，以免栓子脫落發(fā)生栓塞。第二十四頁，共三十二頁。急性盆腔炎的治療 支持治療：半臥位，給予充分營(yíng)養(yǎng)及液體，維持水、電解質(zhì)平衡，少量輸血，物理降溫，防止不必要的PV.，以免擴(kuò)散 選擇敏感的抗菌素：兼顧需氧菌與厭氧菌，如青霉素滅

11、滴靈 中藥：清熱解毒，涼血化淤第二十五頁，共三十二頁。手術(shù)治療指征1. 經(jīng)藥物治療無效：凡有膿腫形成，經(jīng)藥物治療4872小時(shí)，體溫持續(xù)不降，中毒病癥加重或膿腫增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免膿腫破裂2. 輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫：消炎后膿腫不退，局限3. 膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)，高熱，惡心、嘔吐。腹脹拒按，或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)疑心膿腫破裂，需立即剖腹探查，手術(shù)范圍依年齡而定 4. 還可經(jīng)陰道或腹部切開引流排膿第二十六頁，共三十二頁。 鑒別診斷 - 宮外孕 炎癥 蒂扭轉(zhuǎn)-病史 停經(jīng) 手術(shù) 腫瘤 發(fā)熱 無 有 無 腹痛 肛門下墜 持續(xù)性 體位改變 陰道出血 宮頸舉痛 宮旁包塊 休克 有 無 無后

12、穹隆穿刺 血，不凝 /膿 妊娠試驗(yàn) - -血WBC 無 明顯 有血RBC 有 無 無B超 附件包塊 附件充血 附件腫物-第二十七頁，共三十二頁。例1。 趙某 67歲 因下腹痛3天，陣發(fā)性加重急診收入院。 三天前晚間大便后突然右下腹痛，伴惡心，未吐。持續(xù)10分鐘，改為膝胸位時(shí)腹痛減輕。近2日腹痛陣發(fā)性加重，伴肛門下墜和右腰痛。大便后上述病癥加重。B超發(fā)現(xiàn)右附件囊腫。 G5P3，50歲絕經(jīng)?；记喙庋酆妥笱郯變?nèi)障5年。HbsAg+5年。無腫瘤家族史。 查體：Bp16/10Kpa，體溫36.6，P16次/分，腹軟，臍下3指似可及腫物，壓痛無反跳痛、肌緊張。婦檢：外陰、陰道萎縮，子宮后位，萎縮，偏左，子

13、宮右前方可及10*8*8cm囊性腫物，外表光滑，活動(dòng)后有壓痛，左側(cè)。第二十八頁，共三十二頁。B超：右附件囊性腫物8*10.3*7.6cm壁薄，內(nèi)有一房隔0.3cm，平直，右宮旁血流信號(hào)略多，右囊腫無血流信號(hào)，右附件囊腫。SA：4245-76；CP235U/ml;CA125:3.71U/L；BLU：7.222001.3.16 子宮雙附件切除術(shù),右卵巢冠囊腫扭轉(zhuǎn)360。第二十九頁，共三十二頁。例2. 吳某 女 32 歲 因停經(jīng)45天，腹痛7小時(shí)，伴頭暈來急診。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2001.7.11。因“不孕癥于7.24至7.25在外院行兩次人工受精。停經(jīng)35天陰道少量流血。查尿妊反+，肌注黃體酮保

14、胎治療后血止。B超疑宮內(nèi)孕，告之不會(huì)宮外孕。來院當(dāng)日上午9時(shí)突感下腹部墜痛，肛門墜脹，排便2次，感頭暈、眼花、心慌。既往：12歲 6/30天 LMP2001.7.11，28歲結(jié)婚，G2P0。98年1月因左輸卵管妊娠行手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)保存雙側(cè)輸卵管。 查體：T 36.7 HR98112次/分，R20次/分，BP90/50mmHg，被動(dòng)臥位，皮膚粘膜蒼白，濕冷。腹部膨隆，全腹有壓痛反跳痛、肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性。PV：外陰，陰道通暢，宮頸輕靡、舉痛。后穹隆飽滿。子宮后位，常大，觸診不滿意，壓痛明顯。雙側(cè)：厚，壓痛，右側(cè)附件似有包塊，左側(cè)。化驗(yàn)及檢查：妊反+，Hb103g/L,WBC25.3X109/ L,N90%,L7.1%.BPC262 X109/ L.第三十頁，共三十二頁。B超：宮內(nèi)未見妊娠囊，盆腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)。5pm手術(shù)，連硬外麻醉下開腹手術(shù)，腹腔內(nèi)出血1100ml,血塊800 ml。左輸卵管破裂，可見絨毛，輸壓積紅細(xì)胞600 ml，術(shù)中Hb69g/L，術(shù)后Hb98