糖尿病的特殊情況1

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

“鄉(xiāng)村糖醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃”教程

糖尿病的特殊情況（一）妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病22013妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點(diǎn)血糖波動(dòng)相對較輕，血糖容易控制血糖水平波動(dòng)較大，血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過嚴(yán)格的飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖一.妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠3妊娠糖尿病的診斷2013年WHO發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病

（Diabetesmellitusinpregnancy）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期間的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，

即空腹血糖≥7.0mmol/l，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L，或有明顯糖尿病癥狀者隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l妊娠糖尿病的篩查有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者FBG≥7.0mmol/L及（或）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測定如血糖仍然如此可診斷所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24-28周行75g葡糖糖OGTT篩查5妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹≥5.192服糖后1h≥10.0180服糖后2h≥8.51531個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷6計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備7控制目標(biāo)

血糖控制標(biāo)準(zhǔn)FBG

3.3～5.3mmol/LPBG

1h≤7.8,2h≤6.7mmol/LHbA1c盡量<6.0%血壓

-130/80mmHg以下

-停用ACEI和ARB，改用甲基多巴或鈣拮抗劑血脂-停用他汀及貝特類調(diào)脂藥

8妊娠期間糖尿病的管理9妊娠期間糖尿病的管理10分娩后糖尿病的管理11糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題12二、兒童和青少年糖尿病兒童及青少年糖尿病仍以1型為主（90%）2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，尤其是肥胖兒童分型困難的患兒貌似2型糖尿病時(shí)，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類型糖尿病的可能有條件者應(yīng)進(jìn)一步測定胰島β細(xì)胞自身抗體和C肽釋放水平需要對治療方法和療效進(jìn)行一段時(shí)間隨訪13兒童及青少年糖尿病分類1型糖尿病為免疫介導(dǎo)性和特發(fā)性2型糖尿病特殊類型的糖尿病包括β細(xì)胞功能的單基因缺乏、胰島素作用的遺傳缺陷、內(nèi)分泌胰腺疾病、內(nèi)分泌軸病變、藥物或化學(xué)因素誘導(dǎo)的糖尿病妊娠糖尿病141型糖尿病15門診隨訪每次攜帶病情記錄本每次隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2hPG和HbA1c預(yù)防慢性并發(fā)癥：每半年至1年檢測一次血脂譜、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或負(fù)荷后C肽水平、血壓在診斷時(shí)應(yīng)測定TSH及甲狀腺自身抗體（功能正常者應(yīng)1-2年后重新測定）16兒童和青少年1型糖尿病控制目標(biāo)年齡段血糖目標(biāo)值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學(xué)齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.3<7.5%有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)需要考慮發(fā)育和精神健康；如無過多低血糖發(fā)生，能達(dá)到7%以下更好17兒童和青少年1型糖尿病控制注意事項(xiàng)：血糖控制應(yīng)權(quán)衡利弊，實(shí)行個(gè)體化，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或尚無低血糖風(fēng)險(xiǎn)意識的患兒可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)餐前血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）矛盾時(shí)，則應(yīng)考慮加用餐后血糖值來評估。2型糖尿病和成人2型糖尿病不一樣，兒童胰島素敏感性會(huì)隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低。此類患者還應(yīng)注意是否存在慢性合并癥（高血壓、血脂異常、微量白蛋白、眼底病變、睡眠呼吸障礙、肝脂肪變性等）。1920降糖藥物藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進(jìn)行過全面的評估FDA僅批準(zhǔn)二甲雙胍用于10歲以上兒童用藥應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化在多數(shù)情況下，特別對于超重或肥胖的患兒，二甲雙胍作為首選藥物胰島素的應(yīng)用和注意事項(xiàng)與兒童1型糖尿病相同212型糖尿病的篩查早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對高危人群（肥胖、糖尿病家族史、血脂異常、多囊卵巢綜合癥）進(jìn)行篩查和預(yù)防不定期進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查22兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標(biāo)準(zhǔn)(1)高危因素：超重（相對于同性別、年齡人群，BMI超過85個(gè)百分點(diǎn)）合并以下任意2項(xiàng)指標(biāo)：家族史：一級或二級親屬患有糖尿??；高風(fēng)險(xiǎn)種族；胰島素抵抗特征(如黑棘皮癥，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合癥等)；母親懷孕時(shí)有糖尿病史或診斷為GDM(2)年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）(3)篩選頻率：每隔3年23三、老年糖尿病24老年糖尿病的并發(fā)癥25糖尿病酮癥酸中毒乳酸酸中毒老年綜合征：功能缺陷、認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營養(yǎng)不良等一組臨床癥候群低血糖老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)根據(jù)患者情況確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，HbA1c控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬推薦個(gè)體化的生活方式干預(yù)患者可能患有多種疾病服