肝破裂護(hù)理查房

ICU

肝破裂護(hù)理查房大綱CompanyLogo1肝破裂相關(guān)知識2

病史匯報3護(hù)理要點肝破裂相關(guān)知識CompanyLogo定義1病理生理2臨床表現(xiàn)3治療原則4肝臟解剖CompanyLogo定義

肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。

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肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。

肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。CompanyLogo肝破裂病理生理

關(guān)于肝損傷的分級方法，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出如下分級法：Ⅰ級：血腫：包膜下，<10%表面面積

裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)裂傷深度<1cmⅡ級：血腫：包膜下，10%-50%表面面積，血腫直徑<10cm

裂傷：包膜撕裂，實質(zhì)深度1-3cm，長度<10cmⅢ級：血腫：包膜下,>50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動性出血；實質(zhì)內(nèi)>10cm或仍在擴張；裂傷深度>3cmⅣ級：血腫：實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血

裂傷：實質(zhì)破裂，<50%肝葉受累Ⅴ級：裂傷：實質(zhì)破裂，>50%肝葉受累

血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級：血管：肝撕脫。

CompanyLogoCompanyLogoⅠ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：肝外傷的病理分類

①肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷

②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫CompanyLogo臨床表現(xiàn)CompanyLogo1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。知識鏈接—休克指數(shù)休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20%休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數(shù)＞1……休克＞1.5……嚴(yán)重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%CompanyLogo輔助檢查CompanyLogo診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術(shù)實驗室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞計數(shù)可有不同程度升高診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定是否存在骨折確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無出血及滲出陽性率均可達(dá)90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。治療方法CompanyLogo

手術(shù)治療（為主）處理非手術(shù)治療手術(shù)治療以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應(yīng)及時手術(shù)：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術(shù)治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。CompanyLogo非手術(shù)治療的指征

①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。

②血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。

⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。CompanyLogo病史匯報患者唐尓揮男52歲因外傷后疼痛3小時來院就診，于2016.06.1814：54收入重癥醫(yī)學(xué)科。患者神志清，面色蒼白，四肢濕冷，T36.5℃P116次/分R29次/分BP97/58mmHg入科后給予特級護(hù)理，禁飲食腹部體征：全腹壓痛，反跳痛，肝區(qū)叩痛，腹脹，移動性濁音，腹腔穿刺可見不凝血血常規(guī)：06.18WBC10.97X10-9/LRBC4.64X10-9/LHGB139g/L病例匯報患者于06.1816:30在全麻下行肝破裂修補術(shù)，術(shù)后于19:05返回病房?；颊呗樽砦葱?，T36.0℃P102次/分R12次/分BP86/52mmhg經(jīng)口氣管插管通暢，測氣囊壓力25cmh2o,外接呼吸機輔助呼吸，模式SIMV,R12次/分，VT500mlPS12cmh20PEEP3cmh2o,FIO240％，右鎖骨下靜脈置管一根，深度13cm，通暢，回血好，持續(xù)心電血氧脈搏監(jiān)測，持續(xù)導(dǎo)尿通暢尿色淡黃，妥善固定，左右腹部引流管各一根，外接無菌引流袋通暢，引出暗紅色液，持續(xù)腹帶外固定，患者血壓86/52mmhg，遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺等藥物治療。術(shù)后給予特級護(hù)理，禁飲食，補液，輸血，抗感染，保護(hù)臟器等藥物治療。注意觀察血壓及腹腔引流管情況06.1821:00患者呈昏迷狀態(tài)，煩躁不安，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物治療病例匯報患者于06.19下午心電監(jiān)護(hù)示：心率126次/分，呼吸28次/次，血壓80/42mmmhg,立即通知醫(yī)師，查看患者腹部引流情況：腹部引流管引流量增加，左側(cè)引流量1200ml，為暗紅色，右側(cè)引流500ml，鮮紅色，考慮患者肝臟損傷處繼續(xù)滲血，請青醫(yī)附院專家會診，定于06.1919:30在全麻再次肝修補術(shù)下腔靜脈縫合術(shù)，術(shù)后于22:46返回病房?；颊呗樽砦葱?，給予呼吸機輔助呼吸，經(jīng)口氣管插管通暢，深度23Cm，外接呼吸機輔助呼吸，左右腹部引流管各一根外接無菌引流袋通暢，均引出暗紅色液，妥善固定，腹帶外固定。繼續(xù)輸液，輸血治療，患者血壓低遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺等藥物泵入。病例匯報06.20血常規(guī)WBC13.5X109/LRBC2.77X1012/LHGB82g/L24小時腹部引流量2300ml06.21血常規(guī)WBC11.77X109/LRBC3.12X1012/LHGB91g/L24小時腹部引流量1020ml06.23患者意識模糊，煩躁不安，給予約束帶適當(dāng)約束，遵醫(yī)囑應(yīng)用咪達(dá)唑侖，布托啡諾，丙泊酚等藥物治療，可以與患者簡單交流24小時腹部引流量110ml06.24患者血壓穩(wěn)定，停多巴胺組藥物24小時腹部引流量60ml病例匯報06.25患者有自主呼吸，給予霧化吸入，簡單脫機30分鐘，呼吸機模式改為SPONT，給予腸內(nèi)營養(yǎng)24小時腹部引流量40ml06.28患者神志清，08:30給予拔出氣管插管，停呼吸機輔助呼吸，SPO297%以上24小時腹部引流量40ml06.29血常規(guī)WBC10.0X109/LRBC3.6X1012/LHGB100g/L24小時腹部引流量20ml06.30患者病情好轉(zhuǎn)，與09:00轉(zhuǎn)普外一科繼續(xù)治療護(hù)理要點CompanyLogo1、心理護(hù)理2、術(shù)前準(zhǔn)備1、基礎(chǔ)護(hù)理2、抗休克治療3、合并傷護(hù)理1、基礎(chǔ)護(hù)理2、氣道護(hù)理3、管道護(hù)理4、皮膚護(hù)理5、心理護(hù)理6、并發(fā)癥初步護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理初步處理CompanyLogo1

初步復(fù)蘇護(hù)理:

如發(fā)生休克，應(yīng)立即采取休克體位,下肢抬高20~30°,頭胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量2~4

L/min。

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抗休克治療:迅速建立2~3條有效靜脈通道,以快速輸入大量液體,補充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準(zhǔn)備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進(jìn)入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預(yù)想到肝臟手術(shù)可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3

注意合并傷的存在:如骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應(yīng)暫時給予夾板固定。

觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進(jìn)一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。

術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前心理護(hù)理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術(shù)影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護(hù)士應(yīng)當(dāng)沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進(jìn)行護(hù)理操作時,動作輕柔,技術(shù)熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護(hù)理工作。同時講明手術(shù)的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術(shù)。2、術(shù)前準(zhǔn)備:嚴(yán)密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進(jìn)行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導(dǎo)尿管,協(xié)助患者更換手術(shù)衣、肌肉注射術(shù)前藥物、備好帶入手術(shù)室的藥物,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術(shù)的時間。CompanyLogo有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關(guān)體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān)焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)123456護(hù)理診斷有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)體液不足CompanyLogo與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān)體液不足得到糾正相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。知識鏈接——大量輸血后反應(yīng)大量輸血——指在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于2000ml（成人）。大量輸血后反應(yīng)：1肺水腫2低體溫3出血傾向4枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)5酸中毒6高鉀血癥中心靜脈壓正常值為5cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O)

中心靜脈壓（CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。知識鏈接——中心靜脈壓手工CVP測量法評估。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標(biāo)尺上。手工CVP測量法零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。零點位置：右側(cè)第四肋腋中線的水平開放式CVP測量法測壓：轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）端想通，開放NS沖管，確定管路通暢。手工CVP測量法手工CVP測量法轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水注入測壓管內(nèi)，注意液體不能從測壓水柱上端管口流出。手工CVP測量法調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvp的數(shù)值。知識鏈接-中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液高低心功能不全或血容量相對過多強心，糾酸，擴血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗CompanyLogo☆補液試驗：取0.9%NS250ml，于5-10min經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈升高3-5cmH2O，提示心功能不全。知識鏈接——血乳酸監(jiān)測的意義正常參考范圍

0.5～1.7mmol/L

>4.0mmol/L需要救治

>9.0mmol/L死亡率極高

動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（C級）

低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)知識鏈接——血乳酸監(jiān)測的意義

血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(>4mmol／L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。推薦意見21：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標(biāo)(C級)。

低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)知識鏈接——血乳酸監(jiān)測的意義有管道滑脫的危險CompanyLogo與留置各種管路有關(guān)患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識2妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。4予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合治療。清理呼吸道無效CompanyLogo與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。2、嚴(yán)格無菌操作，按需吸痰。3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。知識鏈接-VAP的預(yù)防與控制1床頭抬高30度2定時進(jìn)行口腔護(hù)理，6-8小時一次，可選用洗必泰溶液。3保持集水杯最低位，及時傾倒冷凝水，冷凝水作為污水清除，濕化罐無菌水每日更換4建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流5機械通氣患者應(yīng)定期檢測氣囊壓力6機械通氣患者可選用人工鼻或含加熱導(dǎo)絲的濕化罐作為濕化裝置7機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率8加強醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率9鼓勵（胸部和上腹部）手術(shù)患者早期下床活動10盡少使用或盡早停用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物11積極預(yù)防深靜脈血栓形成CompanyLogo舒適的改變----疼痛CompanyLogo與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān)患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分-1~1分相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、芬太尼。2、分散病人注意力，以減輕疼痛。3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。4、進(jìn)行護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔。5、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。有感染的危險CompanyLogo與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān)患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施1、評估引起感染的危險因素。2、密切監(jiān)測生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。4、做好預(yù)防感染的各項措施。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。潛在并發(fā)癥CompanyLogo出血肺部感染膈下膿腫膽漏表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超200

mL/h,連續(xù)3

h,提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備再次剖腹探查。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細(xì)胞計數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行呼吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身,鼓勵患者行有效咳嗽。

表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細(xì)胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流；保持引流管通暢,定時擠壓；加強營養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、白細(xì)胞計數(shù)變化。

表現(xiàn)為術(shù)后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200

mL以上,引流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時擠壓,注意引流量、性質(zhì)變化；密切觀察引流管周圍有無滲液,及時更換引流管口敷料,保持干燥。恐懼/焦慮CompanyLogo與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān)