自治區(qū)安監(jiān)局事故案例分析

事故案例宣講提綱

為認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記有關(guān)安全生產(chǎn)一系列重要指示精神，用活生生的事故案例，警示教育廣大從業(yè)者提高安全生產(chǎn)意識(shí)和技能，消除僥幸心理，規(guī)范操作行為，杜絕“三違”現(xiàn)象，保護(hù)自身和他人安全；警醒政府、部門(mén)和企業(yè)重視安全生產(chǎn)工作，從事故教訓(xùn)中找準(zhǔn)措施，增強(qiáng)工作的針對(duì)性和科學(xué)性，不讓血的教訓(xùn)重演。2014年自治區(qū)安監(jiān)局在全區(qū)范圍內(nèi)組織開(kāi)展

“事故案例警示教育行動(dòng)”?！度珔^(qū)安全生產(chǎn)事故案例警示教育

行動(dòng)實(shí)施方案》

一、范圍：工礦商貿(mào)領(lǐng)域、道路交通；重點(diǎn)在非煤礦山、?；?、冶金等八行業(yè)、煤礦、建筑業(yè)；二、活動(dòng)內(nèi)容和形式：（1）案例宣講；（2）案例手冊(cè)；（3）案例視頻；（4）各類(lèi)培訓(xùn)內(nèi)容。三、要求：

1.領(lǐng)導(dǎo)重視、重點(diǎn)工作、專(zhuān)人負(fù)責(zé)；

2.廣泛發(fā)動(dòng)、人人有責(zé)、全面覆蓋；四、措施：督促檢查、年終考核。兩個(gè)表：1、匯總表，2、統(tǒng)計(jì)表。為搞好這次案例警示教育行動(dòng)，我們收集整理了近兩年區(qū)內(nèi)外發(fā)生的比較典型的事故案例，都是我們身邊的案例、現(xiàn)實(shí)的案例、反復(fù)發(fā)生的案例，感同身受，使其更有感染力和說(shuō)服力。今天我在這里例舉14個(gè)案例，和大家共同回顧、分析和總結(jié)，能引起大家的共鳴和覺(jué)醒，并以此為戒，堅(jiān)決杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。一、中毒和窒息是工礦商貿(mào)事故的一大殺手、且極易發(fā)生次生事故、近年來(lái)的教訓(xùn)極為深刻

中毒和窒息事故在工礦商貿(mào)死亡事故中比例較高，是僅次于高處墜落的第二殺手，比例占到10%左右，我區(qū)每年平均死亡約25人,而且極易發(fā)生次生事故，在我區(qū)每年反復(fù)發(fā)生，多起事故由一般事故演變?yōu)檩^大事故，教訓(xùn)極為深刻。例如、從2010年至今，我區(qū)共發(fā)生中毒窒息較大事故11起、死亡39人（7人一起、4人兩起），其中伴有次生事故的7起，死亡27人（因次生事故死亡增加15人），次生事故比例和因次生事故多死亡的人數(shù)均超過(guò)50%。作為一個(gè)負(fù)責(zé)任的政府、作為一個(gè)有良心的企業(yè)家，作為一個(gè)有責(zé)任心的安監(jiān)人員，不能允許此類(lèi)事故的頻繁發(fā)生。要告訴每一個(gè)監(jiān)管人員、每一位管理人員、每一位職工，什么情況下會(huì)發(fā)生中毒窒息，什么情況下不能盲目施救，堅(jiān)決遏止住此類(lèi)事故的多發(fā)勢(shì)頭，否則就是我們的失職?，F(xiàn)舉幾個(gè)典型案例：

案例1：鄂爾多斯冶金有限責(zé)任公司“8.25”

一氧化碳中毒較大事故

（一）主要經(jīng)過(guò)：2013年8月24日晚23時(shí)20分許，鄂爾多斯冶金有限責(zé)任公司錳系鐵合金公司一車(chē)間甲班12名工人和乙班工人辦理完了交接班手續(xù)準(zhǔn)備下班，車(chē)間主任高海英臨時(shí)指派甲班10名工人加班給2號(hào)爐內(nèi)的電極柱鋪加蘭炭，隨后甲班10名工人陸續(xù)進(jìn)入2號(hào)爐內(nèi)作業(yè)。25日0時(shí)26分，羅茨風(fēng)機(jī)跳閘停電，1號(hào)爐爐氣倒灌。25日0時(shí)30分許，2號(hào)爐爐內(nèi)作業(yè)的白建成發(fā)現(xiàn)工友高軍國(guó)、劉二忠等人暈倒，喊人救援。在主控室監(jiān)控的車(chē)間主任高海英以及1號(hào)爐作業(yè)的乙班部分工人和兩名巡查電工聽(tīng)到喊聲先后趕往救援，25日1時(shí)30分許，爐內(nèi)作業(yè)工人被陸續(xù)救出送往醫(yī)院。經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效后，甲班3名加班工人和第一時(shí)間下?tīng)t救援的1號(hào)爐乙班3名工人及1名巡查電工中毒死亡，此次事故共造成7人死亡。（二）原因分析：1.直接原因。錳系鐵合金公司一車(chē)間1號(hào)爐的羅茨風(fēng)機(jī)因低電壓停機(jī)后，由于同一車(chē)間的2號(hào)爐的濕法除塵管道上的DT64R1-C型氣動(dòng)調(diào)節(jié)碟閥關(guān)閉不嚴(yán)密，生產(chǎn)中1號(hào)爐產(chǎn)生的爐氣經(jīng)過(guò)兩爐共用的濕法除塵系統(tǒng)管道倒灌至2號(hào)爐爐膛內(nèi)，致使2號(hào)爐爐膛內(nèi)7名工人一氧化碳中毒死亡。2.間接原因。（1）鄂爾多斯冶金有限責(zé)任公司在錳系鐵合金公司第一車(chē)間濕法除塵系統(tǒng)技術(shù)改造中所采用的DT64R1-C型氣動(dòng)調(diào)節(jié)碟閥選型不合理，沒(méi)有經(jīng)過(guò)有效的安全論證；事發(fā)的一車(chē)間1、2號(hào)爐無(wú)專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)單位的設(shè)計(jì)圖紙；公司沒(méi)有按照規(guī)定履行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”備案手續(xù)。（2）車(chē)間主任高海英指揮已經(jīng)下班的工人加班作業(yè)時(shí)，沒(méi)有按照規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)票，未監(jiān)督工人佩戴防保用品；事故發(fā)生后盲目施救。（3）公司安全培訓(xùn)不到位；安全規(guī)程、操作規(guī)程沒(méi)有執(zhí)行；日常檢查維護(hù)不到位，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)濕法除塵系統(tǒng)碟閥裝置存在事故隱患。沒(méi)有完善的應(yīng)急救援體系，事故發(fā)生后，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)均不在場(chǎng)，場(chǎng)面混亂，盲目施救，造成參與救援的4名工人死亡。（4）鄂旗政府安全生產(chǎn)屬地監(jiān)督職責(zé)落實(shí)不到位。鄂托克經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不力。（三）處理結(jié)果：處理（處罰）：11人、其中刑責(zé)2人，撤職2人。車(chē)間主任高海英負(fù)有直接管理責(zé)任、追究刑事責(zé)任；公司值班經(jīng)理，事發(fā)時(shí)脫崗不在現(xiàn)場(chǎng)，造成事故擴(kuò)大，追究刑事責(zé)任；公司總經(jīng)理撤職處分；公司主要負(fù)責(zé)人、安全處處長(zhǎng)、公司總工程師罰款處罰。鄂托克經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、安監(jiān)站、鄂托克旗安監(jiān)局?；镜认嚓P(guān)人員給予行政警告等處分。案例2：呼倫貝爾市職業(yè)技術(shù)學(xué)院8·12

窒息死亡事故案例（一）主要經(jīng)過(guò)：2013年8月12日上午，呼倫貝爾鐵鑫工程有限責(zé)任公司在對(duì)呼倫貝爾市職業(yè)技術(shù)學(xué)院消防設(shè)施進(jìn)行維護(hù)和檢修時(shí)，發(fā)現(xiàn)食堂消防栓內(nèi)無(wú)水，鐵鑫公司水暖施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)顧慧春派員工張明才、陳秀柏到學(xué)院食堂前供水井內(nèi)檢查供水閥門(mén)的開(kāi)啟狀況。張明才獨(dú)自進(jìn)入井中，幾分鐘后上面的陳秀柏聽(tīng)到張明才呼吸困難，于是急忙打電話向顧惠春報(bào)告情況。顧向正在餐廳樓上檢查施工的三名員工打電話，讓下去看看，自己隨后就到。由于懷疑是因高血壓病導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難，先期到達(dá)的包正康、王興洲迅速進(jìn)入井中，將張明才拽至井口下方后也出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象。此時(shí)已到達(dá)井口的顧慧春等感覺(jué)情況不對(duì)，禁止進(jìn)入井內(nèi)救援。撥打119、120報(bào)警。鄂溫克旗消防大隊(duì)到來(lái)后，派戰(zhàn)士佩戴防護(hù)用具進(jìn)入井內(nèi)，將3人拖拽至井口，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生搶救發(fā)現(xiàn)3人已經(jīng)死亡。（二）原因分析：

1.直接原因。（1）顧慧春：鐵鑫公司水暖施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)；張明才、包正康、王興洲違章、冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)地作業(yè)；（2）公司未針對(duì)在缺氧危險(xiǎn)環(huán)境下作業(yè)配備必要的防護(hù)設(shè)備；2.間接原因。（1）鐵鑫公司對(duì)員工沒(méi)有進(jìn)行在缺氧危險(xiǎn)環(huán)境下作業(yè)的安全教育，未依法排查治理事故隱患；（2）主要負(fù)責(zé)人，未按照有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958－2006）制定相應(yīng)的規(guī)章制度、操作規(guī)程及防范措施；（3）鐵鑫公司未建立職工“三級(jí)安全教育培訓(xùn)檔案“，三級(jí)安全教育體系不完善，公司安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)工作有缺陷。（三）處理結(jié)果：處理（處罰）：4人（其中1人追究刑責(zé)）水暖施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)刑事追究；技術(shù)負(fù)責(zé)、安全管理負(fù)責(zé)人、公司主要負(fù)責(zé)人罰款處罰。案例3：集寧新區(qū)地礦小區(qū)普遠(yuǎn)熱源廠

“9.25”較大窒息事故

（一）主要經(jīng)過(guò)：2013年9月25日，內(nèi)蒙古盛澤建筑安裝工程有限責(zé)任公司派出10名維修工人負(fù)責(zé)位于集寧新區(qū)地礦小區(qū)普遠(yuǎn)熱源廠新供熱管道和察哈爾熱源廠舊供熱管道交接處的供熱管道檢維修作業(yè)。2名工人田學(xué)東和張東升用割槍將新供熱管道割開(kāi)兩個(gè)接口，一切正常。隨后二人又在舊供熱管網(wǎng)管道割開(kāi)一個(gè)口子，瞬時(shí)一股不明氣體冒出。當(dāng)時(shí)，地面作業(yè)人員聽(tīng)到井下好像閥門(mén)跑氣的聲響，又聽(tīng)到呼救聲，便將繩子遞至井下，但是井下已經(jīng)沒(méi)有了呼救。楊文遠(yuǎn)、郭二忠急于施救，未采取任何安全防護(hù)措施，下井施救，均窒息倒地。經(jīng)搶救無(wú)效4人均死亡。（二）原因分析1.直接原因。兩名工人在沒(méi)有采取防護(hù)措施和通風(fēng)狀況較差的情況下進(jìn)入供熱管井作業(yè)，窒息死亡。另外兩名工人盲目施救。2.間接原因。（1）內(nèi)蒙古盛澤建筑安裝工程有限責(zé)任公司安全管理不到位，未對(duì)該工程作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未制定有限空間作業(yè)方案；違反安全操作規(guī)程，救援措施不當(dāng)。（2）集寧集中供熱公司未對(duì)施工單位提出安全生產(chǎn)要求，未及時(shí)向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)管道注水情況等相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位。（3）集寧城市供熱管理中心安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，未組織人員對(duì)供熱基礎(chǔ)設(shè)施維修作業(yè)進(jìn)行檢查。（三）處理結(jié)果：處理（處罰）5人、2單位。內(nèi)蒙古盛澤建筑安裝工程有限責(zé)任公司法人代表、分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理罰款處罰。集寧集中供熱公司、集寧城市供熱管理中心主任、總工程師、集寧區(qū)常委副區(qū)長(zhǎng)建議給予行政處分。案例4：（呼倫貝爾市）中石化工建設(shè)有限公司“5·15”氮?dú)庵舷鍪鹿室?、事故?jīng)過(guò)2012年5月15日18時(shí)30分左右，中石化工員工楊某、王某在呼倫貝爾金新化工有限公司制氣車(chē)間氣化框架2#氣化爐激冷室內(nèi)進(jìn)行施工整改作業(yè)，激冷室外面有汪某（作業(yè)長(zhǎng)）、曹某作為中石化工公司在外監(jiān)護(hù)人員，梁某是金新化工公司派出的監(jiān)護(hù)人員，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)共5人。21時(shí)30分左右，中石化工員工曹某，未佩戴長(zhǎng)管呼吸器，違反操作紀(jì)律，擅自將上半身探入激冷室導(dǎo)致窒息暈倒，楊某、王某、汪某、梁某等4人違反操作規(guī)程盲目進(jìn)行施救，因施救措施不當(dāng)，致使全部窒息暈倒在激冷室底部，經(jīng)緊急救援后，最終造成3人死亡，2人受傷。二、事故原因分析直接原因：（1）違反操作規(guī)程，造成氮?dú)庵舷⑺劳?。（未?duì)2#氣化爐保安氮?dú)庀到y(tǒng)進(jìn)行安全隔絕，爐內(nèi)為氮?dú)夂扛?、缺氧環(huán)境）（2）未經(jīng)許可，擅自開(kāi)展危險(xiǎn)作業(yè)（作業(yè)時(shí)受限空間作業(yè)安全許可證已過(guò)期）；（3）盲目施救。事故間接原因：安全管理各項(xiàng)責(zé)任未落實(shí)，安全培訓(xùn)教育未落實(shí)，安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，安全管理混亂。案例5：達(dá)拉特旗昌達(dá)天然氣有限責(zé)任公司

“5.23”中毒窒息事故一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2012年5月23日9時(shí)許，達(dá)拉特旗昌達(dá)天然氣有限責(zé)任公司雇傭的施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)鄭某，帶領(lǐng)工人王某、敖某到樹(shù)林召鎮(zhèn)第六幼兒園對(duì)面的天然氣管道閥門(mén)井放散天然氣，為蒙達(dá)陶瓷廣場(chǎng)天然氣管道的接口工作做準(zhǔn)備。到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)后，王某先下到天然氣井中放散天然氣，敖某、鄭某在井上警戒。9時(shí)40分左右，王某在未佩戴安全防護(hù)設(shè)備也沒(méi)有安裝放散管的情況下直接打開(kāi)天然氣閥門(mén)，在往井口爬時(shí)，突然掉落井底，鄭某看到情況后，跳井去攙扶王某，隨即也暈倒在井底；附近施工的工友張某見(jiàn)狀跳到井中，關(guān)閉閥門(mén)，但隨即暈倒，公司有關(guān)負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)組織救援，最終3人搶救無(wú)效死亡。二、事故原因分析（一）直接原因施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)鄭某未與昌達(dá)公司制定放散方案、擅自進(jìn)行放散天然氣施工；施工隊(duì)工人王某未佩戴安全防護(hù)設(shè)備，違反操規(guī)程，直接打開(kāi)天然氣閥門(mén)，致使天然氣在閥門(mén)井內(nèi)泄漏；鄭某、張某缺乏安全常識(shí)，未佩戴安全防護(hù)設(shè)施，盲目施救。（二）間接原因1.昌達(dá)公司對(duì)施工隊(duì)及施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理混亂。雇傭無(wú)資質(zhì)的施工隊(duì)進(jìn)行天然氣施工，施工人員無(wú)證上崗；且未對(duì)施工人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。2.達(dá)拉特旗住建局對(duì)該項(xiàng)目的施工監(jiān)管不到位。案例6：包鋼煉鋼廠“8·14”較大窒息死亡事故一、事故經(jīng)過(guò)：2011年8月13日17時(shí)03分，包鋼煉鋼廠制鋼二部甲班北精煉副班長(zhǎng)喬某打開(kāi)氬氣閥調(diào)試氬氣管線，發(fā)現(xiàn)氬氣快接接頭泄漏，于是卸掉快接接頭，準(zhǔn)備更換新的快接接頭，在取新接頭過(guò)程中，由于北精煉爐處作業(yè)繁忙，于是到該處作業(yè)。直至20時(shí)交接班時(shí)仍未關(guān)閉氬氣閥門(mén)。乙班在接班后，沒(méi)有按照相關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行點(diǎn)檢，氬氣閥門(mén)開(kāi)啟狀態(tài)沒(méi)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致使氬氣閥門(mén)到14日8時(shí)02分一直處于開(kāi)啟狀態(tài)。氬氣不斷的向VD爐罐內(nèi)吹填。14日早6時(shí)50分許，乙班北精煉職工劉某、陶某進(jìn)入北精煉VD爐罐內(nèi)清渣作業(yè)時(shí)由于罐內(nèi)嚴(yán)重缺氧致使二人窒息暈倒，圓坯機(jī)長(zhǎng)薛某發(fā)現(xiàn)二人暈倒，立即到主控報(bào)告工長(zhǎng)丁某。丁某得知后讓薛某去叫人救援，自已和王某趕到現(xiàn)場(chǎng)下到罐體營(yíng)救，也因缺氧暈倒，最終4人因搶救無(wú)效死亡。2．間接原因:（1）副班長(zhǎng)喬某嚴(yán)重違章操作打開(kāi)氬氣閥門(mén)沒(méi)有關(guān)閉。（2）乙班VD爐作業(yè)人員，接班后沒(méi)有認(rèn)真按照《2#VD爐技術(shù)操作規(guī)程》的要求對(duì)氬氣系統(tǒng)進(jìn)行點(diǎn)檢；劉某、陶某作業(yè)時(shí)未進(jìn)行空氣吹掃、置換。（3）丁某、王某進(jìn)行事故救援時(shí)，未切斷氣源、進(jìn)行通風(fēng)置換，也沒(méi)有配戴自給式呼吸器，盲目施救。（4）制鋼二部作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，監(jiān)督檢查不到位，對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位。對(duì)存在的隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，對(duì)違章行為沒(méi)有及時(shí)制止。（5）煉鋼廠安全監(jiān)管規(guī)章制度不健全，缺乏有效的監(jiān)督、檢查和管理。二、高處墜落是工礦商貿(mào)事故第一殺手、有效防范此類(lèi)事故是減少工礦商貿(mào)事故總量的有效途徑近年來(lái)，在我區(qū)每年發(fā)生約280起工礦商貿(mào)死亡事故，其中高處墜落事故占到20%左右，每年死亡50多人，已成為工礦商貿(mào)事故的第一殺手，并多年位居第一。這類(lèi)事故單人死亡的比例較大，原因大體雷同，但近年來(lái)發(fā)生了幾起較大事故，教訓(xùn)深刻?，F(xiàn)舉幾個(gè)典型案例：案例7：赤峰伊品生物熱電聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目煙囪工程“6·29”高處墜落事故（一）主要經(jīng)過(guò)：2013年6月29日7:20分，滕州市建筑安裝工程公司內(nèi)蒙古伊品生物項(xiàng)目部臨時(shí)雇傭人員滕國(guó)忠、任學(xué)等12人準(zhǔn)備到距地面146米煙囪內(nèi)部工作平臺(tái)進(jìn)行作業(yè)，滕國(guó)忠等4人被定為第一組接受提升人員，安全到達(dá)作業(yè)平臺(tái)。隨后任學(xué)等4人登上罐籠頂部，由卷?yè)P(yáng)機(jī)司機(jī)劉金武操作提升，按約定由滕國(guó)忠在146米作業(yè)平臺(tái)上控制停止。7:40分左右，罐籠升至離工作平臺(tái)約2米處，任學(xué)解開(kāi)安全帶，當(dāng)他看見(jiàn)“穩(wěn)管”（用于防止罐籠鋼絲繩和卷?yè)P(yáng)機(jī)鋼絲繩旋轉(zhuǎn)的鋼管）快接近頂部鋼梁時(shí)，立即坐在作業(yè)平臺(tái)外沿，由于滕國(guó)忠沒(méi)能及時(shí)使罐籠實(shí)現(xiàn)可靠停止，罐籠繼續(xù)上升致使穩(wěn)管直接撞擊到鋼梁，提升鋼絲繩發(fā)生斷裂，罐籠連同?；蹅?、王彥鵬和馬中春3人一起墜落到煙囪底部，當(dāng)場(chǎng)死亡。

（二）原因分析：1.直接原因。（1）滕州建安公司內(nèi)蒙古伊品生物項(xiàng)目部未按照《煙囪工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB50078-2008等有關(guān)規(guī)定安裝提升設(shè)備，提升罐籠的卷?yè)P(yáng)機(jī)沒(méi)有設(shè)置防止過(guò)卷和墩罐的限位開(kāi)關(guān)和行程高度指示器；罐籠無(wú)斷繩安全卡和保險(xiǎn)鋼絲繩，底部無(wú)緩沖器，無(wú)法對(duì)危險(xiǎn)狀態(tài)實(shí)施有效的保護(hù)。（2）罐籠上升至煙囪內(nèi)部工作平臺(tái)附近時(shí)，滕國(guó)忠未能及時(shí)準(zhǔn)確操作致使罐籠沒(méi)有實(shí)現(xiàn)可靠停止，導(dǎo)致罐籠繼續(xù)上升，撞擊到鋼梁，造成鋼絲繩斷裂。2.間接原因（1）滕州建安項(xiàng)目部未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，安全管理機(jī)構(gòu)不健全；違規(guī)將工程承包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)體施工隊(duì)；施工人員未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；特種作業(yè)人員無(wú)證上崗；安全管理混亂。（2）滕州建安公司任命陳德科為內(nèi)蒙古伊品生物項(xiàng)目經(jīng)理、一級(jí)建造師臨時(shí)執(zhí)業(yè)證書(shū)過(guò)期的，違規(guī)將陳德科同時(shí)任另一個(gè)工程的項(xiàng)目經(jīng)理，項(xiàng)目經(jīng)理經(jīng)常不在施工現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)該項(xiàng)目部煙囪工程提升設(shè)備無(wú)檢測(cè)報(bào)告、卷?yè)P(yáng)機(jī)安全保護(hù)設(shè)施不健全等諸多重大安全隱患問(wèn)題未能發(fā)現(xiàn)并處理。（3）東北電業(yè)管理局第二工程公司未能認(rèn)真履行施工總承包單位安全管理職責(zé)；內(nèi)蒙古伊品生物科技有限公司未認(rèn)真履行建設(shè)單位監(jiān)督管理職責(zé)，項(xiàng)目變更未經(jīng)投資主管部門(mén)批準(zhǔn)。赤峰市資源型城市經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型開(kāi)發(fā)試驗(yàn)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對(duì)項(xiàng)目工程無(wú)施工許可證、存在重大安全隱患等問(wèn)題未能及時(shí)采取有效措施。（三）處理結(jié)果：本案共處理（處罰）17人，其中：追究刑事責(zé)任2人（滕安公司滕國(guó)忠、焊工班負(fù)責(zé)人、無(wú)證、操作過(guò)失；王偉，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，承包給無(wú)證照的個(gè)體施工隊(duì)等，事故發(fā)生后逃匿，依法追究其刑事責(zé)任。滕安公司免職及罰款6人：滕安公司本項(xiàng)目部經(jīng)理及負(fù)責(zé)人；公司總經(jīng)理助理；總經(jīng)理等罰款處罰。對(duì)公司罰款。東北電業(yè)管理局第二工程公司（3人）項(xiàng)目部安監(jiān)部部長(zhǎng)、項(xiàng)目部副經(jīng)理、項(xiàng)目經(jīng)理，依法罰款處罰。對(duì)東北電業(yè)管理局第二工程公司罰款。內(nèi)蒙古伊品生物科技有限公司（3人）安監(jiān)部主任、項(xiàng)目副總指揮、項(xiàng)目總指揮罰款處罰。赤峰市資源型城市經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型開(kāi)發(fā)試驗(yàn)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局、安監(jiān)站負(fù)責(zé)人、建設(shè)局負(fù)責(zé)人等受行政處罰。案例8：正藍(lán)旗華能集團(tuán)北方電力內(nèi)蒙古上都發(fā)

電有限責(zé)任公司“9·21”高處墜落事故一、主要經(jīng)過(guò)：2013年7月底，江蘇揚(yáng)安集團(tuán)有限公司第三分公司開(kāi)始對(duì)內(nèi)蒙古上都發(fā)電有限公司脫硫塔拆裝工程組織施工。在施工過(guò)程中，錫盟昌運(yùn)工程監(jiān)理公司發(fā)現(xiàn)施工單位在#1脫硫塔拆除時(shí)未按工程規(guī)范上報(bào)拆除專(zhuān)項(xiàng)施工方案、防火專(zhuān)項(xiàng)方案，腳手架未進(jìn)行驗(yàn)收直接使用等問(wèn)題，于9月16日向福建龍凈環(huán)保股份有限公司（總承包）下達(dá)了停工指令。9月19日，施工單位項(xiàng)目經(jīng)理張學(xué)斌在未得到開(kāi)工許可的情況下組織人員開(kāi)始邊整改邊進(jìn)行施工。9月20日下午，施工單位電切割組組長(zhǎng)吳恩亮（已死亡）帶領(lǐng)切割工進(jìn)入脫硫塔頂部開(kāi)始切割頂部鋼板，開(kāi)始拆卸塔頂，當(dāng)天下午將塔頂鋼板切割成四塊并運(yùn)下去一塊，頂部還有3塊。9月21日早7時(shí)，吳恩亮帶領(lǐng)切割工、搬運(yùn)工共5人上到脫硫吸收塔塔頂進(jìn)行切割分離剩下的3塊鋼板，并準(zhǔn)備往下運(yùn)，當(dāng)時(shí)吳恩亮指揮李龍、黃宜貴、劉雷以及其本人站在已大部分切割開(kāi)的鋼板上進(jìn)行局部切割，雖然都戴著保險(xiǎn)帶，但由于沒(méi)有掛在可以防墜落的保險(xiǎn)物體上，嚴(yán)重違反了操作規(guī)程，又由于4人同時(shí)站在鋼板上，造成焊縫處應(yīng)力超過(guò)極限值，使得鋼板在焊接處斷裂墜落，致使吳恩亮、李龍、黃宜貴、劉雷從塔頂隨鋼板一同墜落，造成1人當(dāng)場(chǎng)死亡，其余3人送往藍(lán)旗醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故發(fā)生30個(gè)小時(shí)后，總承包方于22日13時(shí)許上報(bào)建設(shè)單位和有關(guān)部門(mén)1.直接原因。（1）江蘇揚(yáng)安集團(tuán)有限公司第三分公司未按照《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2004）要求組織施工，未及時(shí)上報(bào)專(zhuān)項(xiàng)拆除方案，施工前未按技術(shù)規(guī)范要求制定防范措施，未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底。（二）原因分析：（2）項(xiàng)目經(jīng)理張學(xué)斌在未得到施工許可的情況下組織人員開(kāi)始施工。電切割組組長(zhǎng)吳恩亮在施工過(guò)程中嚴(yán)重違反技術(shù)操作規(guī)程，盲目指揮，4名施工人員在塔頂時(shí)未將保險(xiǎn)帶掛在可靠掛點(diǎn)，拆除鋼板時(shí)未采取有效的下落措施就切斷兩端支撐，導(dǎo)致鋼板焊縫處應(yīng)力超過(guò)極限值，在焊接處斷裂墜落。2.間接原因。（1）揚(yáng)安三公司未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查工作嚴(yán)重缺失，未能及時(shí)消除安全隱患，致使施工人員違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。（2）福建龍凈環(huán)保股份有限公司未履行項(xiàng)目總承包單位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)施工單位疏于管理，存在嚴(yán)重的以包代管現(xiàn)象。（3）上都發(fā)電有限公司對(duì)總承包單位和施工單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。（4）藍(lán)旗政府各監(jiān)管部門(mén)日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和整改隱患，監(jiān)管欠缺。（三）處理結(jié)果：處理7人（其中追究刑責(zé)1人、免去職務(wù)1人）1.施工單位（3人）：江蘇揚(yáng)安集團(tuán)有限公司：吳恩亮，當(dāng)班組長(zhǎng)，違章指揮，直接責(zé)任人，因在事故中已死亡，不予追究責(zé)任；項(xiàng)目經(jīng)理對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任；兼職安全員、揚(yáng)安三公司經(jīng)理罰款處罰。對(duì)單位罰款處罰。2.總承包單位（3人）：福建龍凈環(huán)保股份有限公司：安監(jiān)部部長(zhǎng)、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、公司總經(jīng)理，罰款處罰。對(duì)單位罰款處罰。3.上都發(fā)電有限責(zé)任公司（1人）。對(duì)本起事故負(fù)有監(jiān)管不力責(zé)任安監(jiān)部部長(zhǎng)免去職務(wù)，對(duì)上都發(fā)電有限責(zé)任公司罰款處罰。案例9：鑲黃旗蒙金礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司加不斯

鈮鉭礦“3·21”事故案例2014年3月21日21時(shí)許，溫州興安礦山建設(shè)有限公司駐鑲黃旗蒙金礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司加不斯鈮鉭礦項(xiàng)目部5名出渣工，在南風(fēng)井井底水窩清渣作業(yè)時(shí)，發(fā)生了一起鋼絲繩斷裂吊桶墜落事故，3人死亡，2人輕傷。一、事故經(jīng)過(guò)2014年3月21日17時(shí)左右，蒙金項(xiàng)目部的柯尊軍、陳根新、楊軍平（冒用身份證的姓名為冀剛娃）、殷懷慶、段登國(guó)等5名工人接班后，下到南風(fēng)井井底水窩進(jìn)行清渣作業(yè)。至21時(shí)03分左右，提升渣石的吊桶剛過(guò)井口幾秒鐘后，提升鋼絲繩便在距吊鉤約1.8米處突然斷裂，吊桶連同渣石穿過(guò)雙層吊盤(pán)口后，直接墜落至井底，將井底正在作業(yè)的5人砸傷。其中,柯尊軍、陳根新2人當(dāng)場(chǎng)死亡,楊軍平重傷，送醫(yī)院途中死亡。殷懷慶和段登國(guó)2人輕傷。二、事故原因分析1、直接原因（1）提升吊桶的鋼絲繩在倒渣作業(yè)過(guò)程中，與保護(hù)傘中間穿繩鋼管反復(fù)摩擦，長(zhǎng)時(shí)間的彎曲和剪切，使穿繩鋼管的上下對(duì)角邊沿，被鋼絲繩切磨成長(zhǎng)約10cm，寬約1.5cm，深約3mm的溝槽，鋼絲繩也被剪切，導(dǎo)致斷絲繩磨損嚴(yán)重，提升過(guò)程中不堪負(fù)重突然斷裂。（2）未按《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》規(guī)定，對(duì)提升設(shè)備進(jìn)行定期的檢測(cè)檢驗(yàn)，鋼絲繩懸掛和使用了近7個(gè)月，只做過(guò)一次剁掉繩頭的專(zhuān)項(xiàng)檢查，井蓋門(mén)無(wú)自動(dòng)啟閉裝置，吊桶上的關(guān)鍵部件，沒(méi)有達(dá)到每班檢查一次的規(guī)程要求。2、間接原因

①該礦項(xiàng)目部為包工性質(zhì)的施工隊(duì)伍，資質(zhì)掛靠在溫州興安礦山工程建設(shè)有限公司，安管人員和技術(shù)人員配備不足，且文化素質(zhì)僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)組織施工，不具備豎井施工最基本的技術(shù)和管理水平。②施工單位設(shè)備設(shè)施管理制度不健全，未按規(guī)定配備專(zhuān)職安全管理人員，施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，提升機(jī)司機(jī)，安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，操作技術(shù)低下。檢查維護(hù)人員的崗位職責(zé)不明確，日常檢查維護(hù)保養(yǎng)的嚴(yán)重缺陷，鋼絲繩檢查存在死角和盲區(qū)，隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除。③蒙金礦業(yè)公司作為探礦權(quán)人單位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任沒(méi)有落實(shí)到位。對(duì)施工單位的技術(shù)力量和管理能力審核把關(guān)不嚴(yán)，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，崗位責(zé)任制、安全操作規(guī)程不明確，雖然與施工單位簽訂了安全管理協(xié)議，但沒(méi)有嚴(yán)格按照協(xié)議明確的雙方職責(zé)，進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督與管理。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除提升設(shè)備致命的安全隱患，存在嚴(yán)重的“以包代管”現(xiàn)象。三、火災(zāi)、爆炸和坍塌是大事故的隱患、防范重特大事故必須嚴(yán)防死守案例10：新巴爾虎右旗榮達(dá)礦業(yè)有限責(zé)任公司“6·23”井下火災(zāi)事故（一）主要經(jīng)過(guò)：2013年6月23日13時(shí)許，新巴爾虎右旗榮達(dá)礦業(yè)有限責(zé)任公司甲烏拉礦7名工人在三采區(qū)2號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行正常采掘施工作業(yè)時(shí)，該系統(tǒng)二盲井井筒發(fā)生火災(zāi)，7人被困井下，經(jīng)多方施救無(wú)效，全部遇難。（二）原因分析：1.直接原因。二盲井井筒內(nèi)的電纜敷設(shè)方式存在缺陷，未按《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》關(guān)于敷設(shè)井下電纜規(guī)定：“在豎井中電纜懸掛點(diǎn)的間距，不超過(guò)6m；敷設(shè)電纜的夾子、卡箍或其他夾持裝置，應(yīng)能承受電纜重量，且應(yīng)不損壞電纜的外皮”進(jìn)行電纜敷設(shè)。實(shí)際電纜敷設(shè)方式為從井口進(jìn)入井筒4.6米處做了簡(jiǎn)單固定，電纜未安裝任何夾子、卡箍，動(dòng)力線在自身重力作用下，產(chǎn)生拉伸徑縮，導(dǎo)致絕緣值下降，短路著火。2.間接原因。（1）電工嚴(yán)重違反操作規(guī)程，井筒內(nèi)動(dòng)力線接線錯(cuò)誤，空氣開(kāi)關(guān)保護(hù)失效，短路后，不能快速切斷電源。（2）施工單位沒(méi)有按規(guī)定向井下作業(yè)人員發(fā)放自救器，并要求隨身攜帶。（3）公司及甲烏拉鉛鋅礦各級(jí)安全管理機(jī)構(gòu)對(duì)采區(qū)電氣設(shè)備安裝、使用、檢查等存在盲區(qū)，職工培訓(xùn)不到位。（4）施工單位對(duì)事故采區(qū)安全日常檢查和管理不到位。（5）建設(shè)單位、施工單位對(duì)井下使用動(dòng)力電纜、支護(hù)材料阻燃性管理不嚴(yán)不細(xì)，使用了非阻燃（材料）電纜。（6）旗政府及安全監(jiān)管部門(mén)監(jiān)督管理存在漏洞，執(zhí)法檢查不到位。（三）處理結(jié)果。處理（處罰）20人、其中3人刑事追究。甲烏拉礦三采區(qū)2號(hào)系統(tǒng)專(zhuān)職電工和施工承包人，嚴(yán)重違章，移交司法機(jī)關(guān)；甘肅省徽縣安達(dá)井巷工程有限責(zé)任公司新巴爾虎右旗分公司經(jīng)理（法人）移交司法機(jī)關(guān)。2號(hào)系統(tǒng)副井長(zhǎng)，安全員，電工班長(zhǎng)，榮達(dá)公司甲烏拉礦副礦長(zhǎng)，生產(chǎn)技術(shù)室主任，礦設(shè)備動(dòng)力室主任；榮達(dá)公司機(jī)電維修組組長(zhǎng)，安環(huán)副部長(zhǎng)，安環(huán)部部長(zhǎng)，總工程師，副總經(jīng)理（分管安全）兼甲烏拉礦礦長(zhǎng)，總經(jīng)理等14人，受到經(jīng)濟(jì)處罰和撤職開(kāi)除等處分。新巴爾虎右旗安監(jiān)局、旗領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)責(zé)任人給予行政處分。案例11：鄂爾多斯市匯金達(dá)清潔溶劑油有限公司

“1.21”爆炸火災(zāi)事故（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2014年1月21日7時(shí)09分，鄂爾多斯市匯金達(dá)清潔溶劑油有限公司位于常減壓車(chē)間裝置框架第3層正在運(yùn)行的煤焦油換熱器E106突然發(fā)生爆炸，炸飛的換熱器殘?bào)w（四部分之一）擊穿30多米外的輕油罐V204A，又擊破瀝青罐V206B，隨即被擊中的輕油罐V204A和瀝青罐V206B起火，同時(shí)也造成輕油和瀝青泄露，在圍堰內(nèi)形成流淌火。發(fā)生爆炸的換熱器E106所在的車(chē)間裝置第3層無(wú)操作人員，車(chē)間裝置框架各層呈水平開(kāi)放外露式，爆炸物橫向擴(kuò)散，殘片散落在廠區(qū)院內(nèi)，院內(nèi)無(wú)人員活動(dòng)，未傷及人員。（二）救援情況2014年1月21日上午7時(shí)09分，車(chē)間當(dāng)班班長(zhǎng)王俊曉聽(tīng)到爆炸聲后，馬上通知了車(chē)間值班領(lǐng)導(dǎo)和車(chē)間主任，并安排撥打火災(zāi)報(bào)警電話119報(bào)警。班長(zhǎng)王俊曉在確認(rèn)沒(méi)有人員傷亡后，組織班組人員撤離了現(xiàn)場(chǎng)。配電室值班員吳江聽(tīng)到爆炸聲后，立即切斷了電源。公司安全主管楊瑞才聽(tīng)到爆炸聲后迅速趕到火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，向周邊的匯能消防隊(duì)和神華煤制油消防隊(duì)報(bào)警求援，并向園區(qū)安監(jiān)局報(bào)告了事故。并啟動(dòng)了柴油機(jī)消防泵，開(kāi)啟泡沫系統(tǒng)，但因現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)太大，未能將泡沫栓和事故罐的泡沫管線連接泡沫系統(tǒng)未能投用。公司安全環(huán)保部部長(zhǎng)、維修車(chē)間主任相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)后，與安全主管楊瑞才、車(chē)間主任鄭少成一起打開(kāi)了和著火罐V204A和V206B相鄰的石腦油罐區(qū)V207、V208、V209三個(gè)罐的消防噴淋系統(tǒng)降溫，隨后打開(kāi)輕油罐V201A和V201B的消防噴淋，并通知儲(chǔ)運(yùn)車(chē)間主任汪潔安排人員關(guān)閉了原料油泵房所有機(jī)泵出入口閥門(mén)。7時(shí)20分許，園區(qū)公安派出所撤離現(xiàn)場(chǎng)人員，柴油機(jī)處于無(wú)人看守狀態(tài)，消防泵自動(dòng)停用。7時(shí)25分許火勢(shì)擴(kuò)大，安全主管楊瑞才等打開(kāi)消防炮和消火栓，連接水帶對(duì)著火罐V204A和V206B及管廊進(jìn)行噴水滅火，噴水一直持續(xù)到16時(shí)10分左右。7時(shí)35分許，匯能消防隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)；8時(shí)40分許，烏蘭木倫礦區(qū)消防隊(duì)和神華煤制油消防隊(duì)到達(dá)后與匯能消防隊(duì)一起開(kāi)始滅火，對(duì)著火罐V204A和V206B加注泡沫。9時(shí)10分許伊旗消防隊(duì)趕到，隨后機(jī)場(chǎng)消防隊(duì)、鄂市消防隊(duì)、東勝消防隊(duì)、準(zhǔn)旗消防隊(duì)陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在市、旗組織的應(yīng)急救援指揮中心指揮下進(jìn)行滅火，11時(shí)40分許，地面和管廊的明火被撲滅。在自治區(qū)人民政府有關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)下，包頭消防隊(duì)、呼市消防隊(duì)也相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)增援，著火罐V204A和V206B的火勢(shì)于16時(shí)40分許被控制，但16時(shí)45分許V204A儲(chǔ)罐又復(fù)燃，1月21日18時(shí)著火罐V204A和V206B被徹底撲滅，事故救援結(jié)束。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因該公司正在運(yùn)行的常減壓車(chē)間的煤焦油換熱器管束因嚴(yán)重腐蝕滲漏，致使焦油（有機(jī)質(zhì)）和熔鹽（強(qiáng)氧化劑）接觸引起瞬間爆炸。炸飛的換熱器殘?bào)w擊穿輕油罐V204A和瀝青罐V206B引起火災(zāi)。（二）間接原因1.設(shè)計(jì)方中國(guó)石油工程設(shè)計(jì)有限公司將兩種禁忌接觸的介質(zhì)設(shè)計(jì)為同一換熱器的管程和殼程，存在設(shè)計(jì)缺陷。2.該企業(yè)生產(chǎn)原料焦油來(lái)自十多個(gè)廠家，品質(zhì)分散，氯離子含量高低不齊，企業(yè)未限制高氯焦油進(jìn)廠，致使設(shè)備及管道腐蝕嚴(yán)重。3.發(fā)生爆炸的煤焦油換熱器為二類(lèi)壓力容器是特種設(shè)備。該企業(yè)未按特種設(shè)備要求履行相關(guān)手續(xù)，在未取得使用登記證的情況下使用。4.質(zhì)監(jiān)部門(mén)對(duì)該企業(yè)特種設(shè)備未檢驗(yàn)，檢查、監(jiān)督不到位。5.企業(yè)安全意識(shí)不強(qiáng)，技術(shù)力量不足，設(shè)備出現(xiàn)腐蝕，盲目生產(chǎn)。6.在火災(zāi)初期最佳滅火期，企業(yè)消防設(shè)施未能發(fā)揮有效作用，園區(qū)、地區(qū)油品火災(zāi)消防物資和力量不足，致使火勢(shì)擴(kuò)大。五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理（一）鄂爾多斯市匯金達(dá)清潔溶劑油有限公司未落實(shí)主體責(zé)任處以罰款；對(duì)主要責(zé)任人設(shè)備部主任孫寶林罰款，安全環(huán)保部部長(zhǎng)撤職、生產(chǎn)技術(shù)負(fù)責(zé)人開(kāi)除。公司法人代表、總經(jīng)理罰款，并吊銷(xiāo)其主要負(fù)責(zé)人安全資格證。（二）設(shè)計(jì)方中國(guó)石油集團(tuán)工程設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司予以處罰；（三）伊金霍洛旗質(zhì)監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人警告處分等。案例12：吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故2013年6月3日6時(shí)10分許，位于吉林省長(zhǎng)春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，1.7萬(wàn)平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。（一）主要經(jīng)過(guò)：6月3日5時(shí)20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作（該企業(yè)通常于早6時(shí)上班），當(dāng)日計(jì)劃屠宰加工肉雞3.79萬(wàn)只，當(dāng)日在車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)人數(shù)395人（其中一車(chē)間113人，二車(chē)間192人，掛雞臺(tái)20人，冷庫(kù)70人）。6時(shí)10分左右，部分員工發(fā)現(xiàn)一車(chē)間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火，主廠房南側(cè)中間部位上層窗戶(hù)最先冒出黑色濃煙。部分較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救，但火勢(shì)未得到有效控制?；饎?shì)逐漸在吊頂內(nèi)由南向北蔓延，同時(shí)向下蔓延到整個(gè)附屬區(qū)，并由附屬區(qū)向北面的主車(chē)間、速凍車(chē)間和冷庫(kù)方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號(hào)冷庫(kù)和1號(hào)螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸，致使該區(qū)域上方屋頂卷開(kāi)，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢(shì)蔓延至主廠房的其余區(qū)域。（二）原因分析：1.直接原因。寶源豐公司主廠房一車(chē)間女更衣室西面和毗連的二車(chē)間配電室的上部電氣線路短路，引燃周?chē)扇嘉?。?dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板；二是一車(chē)間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車(chē)間用聚苯乙烯夾芯板分隔；三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通；四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車(chē)間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車(chē)間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。2.間接原因。（1）安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)：一是企業(yè)法定代表人沒(méi)有安全意識(shí)，要錢(qián)不要安全，為了自己的利益而無(wú)視員工生命。二是企業(yè)廠房建設(shè)過(guò)程中，為了達(dá)到少花錢(qián)的目的，未按照原設(shè)計(jì)施工，違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導(dǎo)致火勢(shì)蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，大量人員傷亡。三是企業(yè)從未組織過(guò)安全宣傳教育，管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)；從未組織應(yīng)急演練；違規(guī)鎖閉南部主通道西側(cè)和二車(chē)間西側(cè)安全出口。四是企業(yè)沒(méi)有建立健全內(nèi)部管理制度，有的沒(méi)有公布、執(zhí)行和落實(shí)；投產(chǎn)以來(lái)沒(méi)有開(kāi)展過(guò)全廠性的安全檢查。（2）公安消防部門(mén)履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力；建設(shè)部門(mén)在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管?chē)?yán)重缺失；地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。（三）處理結(jié)果：對(duì)涉事相關(guān)企業(yè)、單位和部門(mén)的19名責(zé)任人員建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理；建議給予吉林省人民政府副省長(zhǎng)兼省公安廳廳長(zhǎng)等23名公職人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；對(duì)寶源豐公司給予規(guī)定上限經(jīng)濟(jì)處罰，并依法予以取締；對(duì)吉林省人民政府予以通報(bào)批評(píng)，責(zé)成其向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。案例13：山東青島“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故

2013年11月22日10時(shí)25分，位于山東省青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)的中國(guó)石油化工股份有限公司管道儲(chǔ)運(yùn)分公司東黃輸油管道泄漏原油進(jìn)入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失7.5億元。（一）主要經(jīng)過(guò)：11月22日2時(shí)12分，濰坊輸油處調(diào)度中心通過(guò)數(shù)據(jù)采集與監(jiān)視控制系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)東黃輸油管道黃島油庫(kù)出站壓力從4.56兆帕降至4.52兆帕，兩次電話確認(rèn)黃島油庫(kù)無(wú)操作因素后，判斷管道泄漏。為處理泄漏的管道，現(xiàn)場(chǎng)決定打開(kāi)暗渠蓋板?，F(xiàn)場(chǎng)動(dòng)用挖掘機(jī)，采用液壓破碎錘進(jìn)行打孔破碎作業(yè)，作業(yè)期間發(fā)生爆炸。爆炸時(shí)間為22日10時(shí)25分。爆炸產(chǎn)生的沖擊波及飛濺物造成現(xiàn)場(chǎng)搶修人員、過(guò)往行人、周邊單位和社區(qū)人員以及青島麗東化工廠區(qū)內(nèi)排水暗渠上方臨時(shí)工棚及附近作業(yè)人員，共62人死亡、136人受傷。爆炸還造成周邊多處建筑物、車(chē)輛不同程度損壞，供水、供電、供暖、供氣多條管線受損。泄漏原油通過(guò)排水暗渠進(jìn)入附近海域，造成局部污染。（二）原因分析：1.直接原因。輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕破裂、原油泄漏流入排水暗渠及反沖到路面，現(xiàn)場(chǎng)處置人員采用液壓破碎錘打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。2.間接原因。（1）中石化集團(tuán)公司及下屬企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患排查治理不徹底，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施不當(dāng)。青島站、濰坊輸油處、管道分公司對(duì)泄漏原油數(shù)量未按應(yīng)急預(yù)案要求進(jìn)行研判，對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤，沒(méi)有及時(shí)下達(dá)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案的指令；未按要求及時(shí)全面報(bào)告泄漏量等信息，存在漏報(bào)問(wèn)題；現(xiàn)場(chǎng)處置人員沒(méi)有對(duì)泄漏區(qū)域?qū)嵤┯行Ь浜蛧鷵?；搶修現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行可燃?xì)怏w檢測(cè)，盲目動(dòng)用非防爆設(shè)備進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)重違規(guī)違章。（2）青島市政府及開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對(duì)重大安全隱患排查整改不力，安全生產(chǎn)大檢查不徹底，沒(méi)有把輸油管道作為監(jiān)督檢查的重點(diǎn)，對(duì)事故涉及企業(yè)深入檢查。（3）管道保護(hù)工作主管部門(mén)履行職責(zé)不力，安全隱患排查治理不深入。（4）開(kāi)發(fā)區(qū)規(guī)劃、市政部門(mén)履行職責(zé)不到位，事故發(fā)生地段規(guī)劃建設(shè)混亂。區(qū)域危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學(xué)校等近距離或交叉布置，造成嚴(yán)重安全隱患。（5）青島市及開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)相關(guān)部門(mén)對(duì)事故風(fēng)險(xiǎn)研判失誤，未及時(shí)提升應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)級(jí)別，未及時(shí)采取警戒和封路措施，未及時(shí)通知和疏散群眾，也未能發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置人員違規(guī)違章操作等問(wèn)題。（三）處理結(jié)果：對(duì)涉嫌重大責(zé)任事故罪、玩忽職守罪的15人移交司法機(jī)關(guān)。對(duì)48人給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分，其中，政府公職人員24人（省部級(jí)1人，廳局級(jí)7人，縣處級(jí)13人，科級(jí)3人），包括山東省油氣管道保護(hù)主管部門(mén)相關(guān)責(zé)任人，青島市人民政府、青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)及其管道保護(hù)、市政規(guī)劃、城市建設(shè)、安全監(jiān)管等部門(mén)相關(guān)責(zé)任人；企業(yè)人員24人，涉及中國(guó)石油化工集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、副總經(jīng)理等案例14、上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司

"8.31"重大氨泄漏事故一、事故經(jīng)過(guò)。8月31日8時(shí)左右，翁牌公司員工陸續(xù)進(jìn)入加工車(chē)間作業(yè)。至10時(shí)40分，約24人在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車(chē)間作業(yè)。約10時(shí)45分，氨壓縮機(jī)房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)。10時(shí)48分20秒起，單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場(chǎng)陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動(dòng)，單次震動(dòng)持續(xù)時(shí)間約1至6秒不等。10時(shí)50分15秒，正在進(jìn)行融霜作業(yè)的單凍機(jī)回氣集管北端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。二、事故分析1.熱氨融霜作業(yè)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程要求，排除蒸發(fā)器內(nèi)的液氨。當(dāng)管道內(nèi)留有一定量的液氨，熱氨充入初期，留有的液氨發(fā)生急劇汽化和相變引起液錘現(xiàn)象。應(yīng)力集中于回氣集管末端，管帽焊縫處的應(yīng)力快速升高。2.管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴(yán)重焊接缺陷，導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)力集中，在壓力波動(dòng)過(guò)大或者壓力瞬間升高極易產(chǎn)生低應(yīng)力脆斷。3.低碳鋼在常溫時(shí)具有較高韌性和較強(qiáng)抵抗斷裂的能力，但在低溫時(shí)則表現(xiàn)出極低的韌性，受沖擊極易脆性開(kāi)裂。三、事故原因（一