腰、臀及下肢疼痛

腰臀及下肢疼痛南方醫(yī)科大學康復醫(yī)學院樊濤病人腰痛醫(yī)生頭痛據(jù)有關資料報道，幾乎每個人的一生都會受到腰痛的困擾.在整個人群中80-90%左右的人患過不同程度的腰痛。門診診次居感冒之后。流行病學資料美國近年用于腰痛的醫(yī)療費用每年約340億美元，如計算因腰痛而誤工的影響，每年總經濟損失達800億美元。流行病學資料什么叫腰痛?腰痛：是指下背部、腰骶一側或雙側的疼痛；腰痛不是疾病的名稱,而是一些疾病的癥狀或綜合征。這個“腰痛”現(xiàn)在為什么這么多？因為，我的解剖生理結構很特殊??！四平八穩(wěn)吧！人類進化脊柱腰段、骶段生理性彎曲特點脊柱腰段生理性前凸，而骶段后凸。當直立活動時，各種負荷應力均集中在腰骶段，尤其是兩個相反彎曲的交界處，故該處容易發(fā)生急、慢性損傷及退行性變化。天生我材必有

痛！腰痛的分類

(一)軟組織性腰痛：脊柱旁肌、棘上、棘間韌帶、橫突韌帶等軟組織引起的腰痛?？煞譃橥鈧裕喝缪寇浗M織損傷、挫傷;炎癥性：如肌纖維織炎、筋膜炎;勞損性：如腰肌勞損、腰椎橫突綜合征;壓迫性：如梨狀肌損傷綜合征等。

(二)骨關節(jié)性腰痛：是指脊椎骨及關節(jié)，由于某種原因產生的腰痛。外性傷：如脊椎小關節(jié)滑膜嵌頓、錯位、骨折等;炎癥性：如致密性骨炎、強直性脊柱炎：退變：如腰椎小關節(jié)退變、增生等;結構不穩(wěn)定性：如腰椎椎弓峽部不連、腰椎滑脫、脊柱側彎等。

(三)椎管內源性腰痛：指椎管內某種原因所致的腰痛。如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎管內腫瘤等。

(四)其他原因引起的腰痛：內臟疾病反射性腰痛。腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥

定義：

指腰間盤的纖維環(huán)破裂，其內的髓核向椎管內突出、壓迫和刺激椎管內的神經根、血管等軟組織，產生腰腿痛的臨床癥狀

椎間盤的構成：

由上下軟骨板，中心的髓核和周圍的纖維環(huán)組成，位于上下椎體之間病因椎間盤退行性改變損傷腰腿痛的發(fā)病機制突出的髓核刺激后縱韌帶，經竇椎神經產生腰痛突出的髓核產生化學物質，刺激神經根產生腰腿痛自身免疫致使脊神經根產生無菌性炎癥突出的髓核刺激壓迫發(fā)炎的脊神經根受壓的脊神經根缺血

臨床表現(xiàn)

癥狀

有腰部損傷史、腰痛并向下肢放射下肢麻木、乏力馬尾神經障礙體征腰椎活動受限與跛行壓痛、叩擊痛神經系統(tǒng)表現(xiàn)：

L4L5S1感覺↓股前區(qū)及小腿外側小腿后側足背小腿內側足背內側外側足底

肌力踝背伸↓踇背伸↓趾及踝跖屈↓

反射膝腱↓跟腱↓

脊神經出椎間孔走行圖

頸神經是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經是從L4/5椎間孔發(fā)出的。

特殊檢查直腿抬高試驗及加強試驗陽性屈頸試驗陽性下肢感覺、肌力和腱反射減退診斷典型的臨床表現(xiàn)直腿抬高試驗及加強試驗陽性排除骨腫瘤和脊柱結核CT、MRI顯示椎間盤突出，壓迫神經根，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)鑒別診斷：腰椎管狹窄癥、干性坐骨神經痛、腰肌勞損等CTMRI類型：根據(jù)髓核突出方向1、后外側突出：突出的椎間盤位于中線偏外，神經根的前方，壓迫神經根。2、前突出：不引起癥狀，無臨床意義。3、中央型突出：突出的椎間盤位于中線，壓迫馬尾神經和累及二側的神經根腰椎間盤的分型依據(jù)CT或MRI圖象的表現(xiàn)膨隆型突出型脫出型游離型康復治療

急性期主要是通過治療，使椎間盤承受的壓力減少，促進突出物縮小還納，解除神經根受壓或促進炎癥水腫消退，松解粘連。后期在于增強脊柱的穩(wěn)定性，恢復脊柱各軸位的運動功能，鞏固療效，減少復發(fā)。（一）非手術治療1臥床休息和腰圍固定

2藥物治療3腰椎牽引4按摩推拿5物理治療

6骶管注射、椎間孔神經根阻滯7運動療法（二）、微創(chuàng)治療1、射頻熱凝靶點消融術2、經皮穿刺椎間盤臭氧消融術3、經皮穿刺腰椎間盤切吸術

（三）、手術治療1、一側椎板切除髓核摘除術2、經后路椎板間開窗減壓+髓核摘除+椎間融合內固定術骶管注射射頻熱凝靶點消融術

將射頻電流通過毀損電極達到椎間盤髓核組織，引起離子振蕩產熱，熱能打斷髓核的有機分子鍵，使髓核內的膠原蛋白分子收縮，髓核組織變性，體積縮小，椎間盤內壓降低，從而減輕了對周圍神經的壓迫，達到盤內減壓，靶點消融之治療目的。經皮穿刺椎間盤臭氧消融術

臭氧具有極強的氧化能力及消炎鎮(zhèn)痛作用，將它注入突出的椎間盤髓核組織內，可以瞬間氧化髓核組織內的蛋白多糖、破壞髓核細胞，使蛋白多糖的功能喪失，髓核組織的滲透壓不能維持，導致水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內壓力，使癥狀得以消除，達到徹底治療的目的。＊手術器械穿刺針臭氧發(fā)生器醫(yī)用純氧監(jiān)視設備：透視、C形臂、DSA、CT、MR等經皮腰椎間盤切吸術于80年代中期開始應用于臨床,以穿刺并逐級擴張法將套管插入椎間盤,進行切割、絞碎并吸出椎間盤組織,可起到減壓、解除壓迫、緩解癥狀的作用。帶髓核鉗手動式椎間盤切割器pressor?經皮椎間盤切除器

符合椎間盤微創(chuàng)治療的理論

經皮椎間盤切除器是利用超微切吸技術治療椎間盤突出癥。該產品已于2003年8月正式得到美國FDA批準，并又于2008年8月得到中國國家藥監(jiān)局批準應用于臨床。經皮椎間盤切除器構造圖刀頭尖端移動式收集倉深度調節(jié)標尺電源開關1.5mm穿刺套管pressor?腰椎管狹窄癥定義：腰椎管因某種因素產生骨性或纖維性結構異常，導致一處或多處管腔狹窄，使馬尾神經或神經根受壓所引起的一種綜合征。腰4、腰5發(fā)病率最高，40歲以上多見。黃韌帶的增生椎間盤突出骨質增生先天性的椎管狹窄分類骨性：即脊椎退變所致的狹窄。因脊椎受老年改變及勞損的影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等。軟組織性：棘間韌帶和黃韌帶肥厚等。先天因素：畸形導致椎管狹窄其他：腰椎的炎癥使椎管內壁滋生新生物導致狹窄脊髓馬尾神經按狹窄發(fā)生部位分類中央椎管狹窄：發(fā)生在椎管中央部側隱窩狹窄：發(fā)生在椎管側方,側隱窩指椎管向側方延伸的狹窄間隙，主要發(fā)生在三葉形椎管，以下位兩個腰椎處最為典型。一般認為側隱窩前后徑小于3mm以下者為狹窄，5mm以上者為正常，在此之間者為相對狹窄。病因病理中央型狹窄通常發(fā)生于椎間盤水平，通常是椎間盤突出、關節(jié)面局部過度退變和黃韌帶肥厚的結果。側方型狹窄主要是側隱窩狹窄，是關節(jié)突骨質增生和纖維軟組織退變所致。椎管、神經根管、椎間孔的狹窄，引起馬尾神經或神經根受到壓迫刺激，從而出現(xiàn)一系列臨床體征，主要是疼痛和下肢活動受限?！九R床表現(xiàn)】1.下腰痛常伴有單側或雙側臀部、大腿外側脹痛，感覺異?；蛳轮珶o力。2.脊柱后伸時癥狀加重，前屈時，癥狀減輕或者消失。3.間歇性跛行為腰椎管狹窄癥的典型癥狀，也是診斷本病的重要依據(jù)。4.鞍區(qū)麻木、大小便失禁5.主訴多而體征少。診斷及鑒別脊髓造影的診斷符合率為90%左右，但不能顯示側隱窩。CT,尤其對側隱窩的狹窄診斷較準確。根據(jù)X線、脊髓造影、CT及臨床表現(xiàn)來確診。

1、三大癥狀：間歇性跛行，主觀癥狀重而客觀體征相對少，腰部后伸疼痛受限；2、影像顯示骨性或纖維結構致椎管的相對狹窄，壓迫硬膜囊和神經根做出診斷。

CT診斷要點：

①椎管中央前后徑：頸椎管＜10mm，腰椎管＜12mm（相對狹窄）或10mm（絕對狹窄）；

②腰椎椎弓根間徑≤16mm，腰椎椎管橫斷面積≤1.45cm2；

③側隱窩前后徑≤2mm。

脊髓造影與腰椎間盤突出鑒別：

1.最大區(qū)別為“三大癥狀”。

2.腰椎間盤突出直腿抬高試驗多為陽性，而腰椎管狹窄癥一般為陰性。

3.影像學檢查的區(qū)別也比較大。與腰椎間盤突出鑒別：二者是單獨的兩種疾病，但同時還有一定聯(lián)系，可以相伴發(fā)生，而且伴發(fā)比例相當高，這也是人們易將二者混淆的原因。因為在腰椎間盤突出癥后期，由于相應的小關節(jié)發(fā)生滑膜炎性滲出反應、關節(jié)軟骨磨損及碎裂，導致在椎體側后緣及關節(jié)突處出現(xiàn)增生的骨贅，繼發(fā)腰椎管狹窄癥。在兩病同時發(fā)生時，患者可同時表現(xiàn)兩者的癥狀及體征，臨床診斷多無困難【治療】

對腰椎管狹窄癥多采取非手術治療與手術治療兩種方法。一般對退行性腰椎管狹窄癥非手術治療可使癥狀緩解，但對發(fā)育性腰椎管狹窄癥非手術治療則收效不大。

1．非手術治療

多采用臥床休息、物理治療及藥物治療等。

(1)臥床休息一般臥床休息3～5周。

(2)物理治療適當?shù)奈锢碇委熆上植考∪獐d攣和疲勞。(3)藥物治療用非激素類消炎止痛藥及活血通絡類中藥。

(4)硬脊膜外注入激素類藥物可增加椎管內的容積，促進靜脈回流以減輕癥狀。所用藥物為2％利多卡因2~5ml／次，醋酸潑尼松龍2ml／次或地塞米松10~15mg/次加入適量生理鹽水中注入硬脊膜外，每周1次或每月1次，2~3次為一療程。(5)使用彈力圍腰可以防止腰部過伸動作。2．手術治療

有以下情況者適于手術治療：（1）癥狀較重，經非手術治療6個月以上無效，影響正常生活和工作者。（2）有明確的神經根傳導功能障礙，尤其是某些肌肉功能明顯障礙或肌肉萎縮者。（3）有馬尾神經損壞癥狀與體癥者，則應盡早手術。

梨狀肌綜合征一、概念 由于外力損傷梨狀肌而致局部充血、水腫、肌痙攣，進而刺激或壓迫坐骨神經而產生局部疼痛，活動受限和下肢放射性痛、麻木等一系列癥狀的綜合癥，稱為梨狀肌綜合征，又稱梨狀肌損傷、梨狀肌狹窄綜合征。二、解剖生理在人的臀部肌肉非常豐滿、結實,脂肪也不少。而梨狀肌卻是臀部一塊深層肌肉,其形狀有點象“梨”,故起名叫“梨狀肌”。梨狀肌起于盆腔內骶骨前面2、3、4骶前孔的外側，向外下穿過坐骨大孔達臀部，以肌腱止于股骨大轉子。梨狀肌主要是協(xié)同其它肌肉完成大腿的外展、外旋動作。與坐骨神經的位置關系正常型－坐骨神經干從梨狀肌下孔穿出，至過腘窩處分為二終支；內側為脛神經，外側為腓總神經。變異型－①坐骨神經高位分支：坐骨神經在梨狀肌以上分支，腓總神經由梨狀肌肌腹中穿出，脛神經由梨狀肌下緣穿出。②坐骨神經干由梨狀肌腹穿出或上緣穿出。

三、病因病理

病因：風寒、間接外力、梨狀肌變異或坐骨神經高位分支。病理：肌束痙攣、梨狀肌撕裂，局部充血、水腫，容易壓迫坐骨神經，引起腿痛。四、診斷1、多有臀部急、慢性損傷史或受涼史。2、患側臀部深層緊痛，可向坐骨神經區(qū)域放射痛。（大腿后側、腘窩、小腿后外側、足外側及足跟部）3、嚴重者患側下肢不能伸直，自覺下肢縮短，步履跛行，或呈鴨步移行。

（一）癥狀（二）體征1、壓痛：腰部無壓痛與畸形，活動不受限。在梨狀肌體表投影區(qū)的深層有明顯壓痛，有時沿坐骨神經區(qū)域放射痛、麻。2、肌痙攣：在梨狀肌體表投影區(qū)，可觸及條索樣或彌漫性肌束隆起。病久者，傷側臀部肌肉松軟、無力，重者可出現(xiàn)萎縮。3、直腿抬高在60°以前疼痛明顯，超過60°以后，疼痛反而減輕。4、梨狀肌緊張試驗陽性。

下肢直腿抬高試驗（存在疼痛?。┮驗槔鏍罴”焕L至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經的壓迫刺激更加嚴重，所以疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。60°痛梨狀肌體表投影區(qū)髂后上棘與尾骨尖連線的中點向股骨大轉子尖端劃一連線，為梨狀肌下緣；髂后上棘與股骨大轉子尖端劃一連線，為梨狀肌上緣；上下緣區(qū)域內即為梨狀肌體表投影。梨狀肌緊張試驗病人俯臥位。操作者立于患側，一手固定股部下段，另手握拿踝部，將膝關節(jié)屈曲90度，使小腿外展。此時，股骨大轉子內旋，拉緊梨狀肌，若臀部與下肢出現(xiàn)疼痛，再將小腿內收，使梨狀肌放松，癥狀減輕或消失。五、治療原則：

舒筋活血，通絡止痛。主要手法：推揉、撥、壓、動。部位：患側臀部及下肢。理療、小針刀、封閉等。操作方法1、松解手法滾患側臀部及掌根按揉臀部，然后再滾大腿后外側?；颊呷「┡P位

2、彈撥止痛沿梨狀肌肌腹垂直方向彈撥，并點按阿是穴、環(huán)跳、承扶、風市、陽陵泉、委中、承山等穴3、理筋整復拇指推按阿是穴，肘壓阿是穴4、滑利關節(jié)

滾法結合被動運動，伸屈膝關節(jié)，外展、外旋髖關節(jié)。5、舒筋活血抖下肢，擦臀部六、注意事項治療期間適當休息，不要從事重體力勞動。不可因梨狀肌位置較深而使用暴力。注意局部保暖。坐骨神經痛梨狀肌綜合征是指梨狀肌損傷而致局部充血、水腫、肌痙攣，進而刺激或壓迫坐骨神經，其主要表現(xiàn)為臀部疼痛并向患側放射，即坐骨神經壓迫癥狀。坐骨神經痛是指坐骨神經通路及其分布區(qū)的疼痛。也就是說任何原因引起的臀部、大腿后側、小腿后外側和足外側緣的疼痛均稱之為坐骨神經痛。坐骨神經痛在體內各種神經痛中居于首位，是常見病。但坐骨神經痛只是疾病的一個癥狀，它本身不是一個獨立的疾病。發(fā)病年齡常在20～60歲，其中40歲左右最多見。20歲以前和60歲以后少見。

在臨床中造成坐骨神經壓迫癥狀的疾病有多種，而坐骨神經痛按病因的不同可分兩大類，即原發(fā)性坐骨神經痛和繼發(fā)性坐骨神經痛，而根據(jù)坐骨神經痛癥狀表現(xiàn)來分又可分為根性坐骨神經痛和干性坐骨神經痛

。原發(fā)性坐骨神經痛主要是由于感染或中毒直接損害坐骨神經引起，也叫坐骨神經炎，臨床上少見。多和肌炎、肌纖維組織炎同時發(fā)生。受寒、受潮可為其誘發(fā)因素。

坐骨神經炎起病較急，疼痛沿坐骨神經的通路由臀部經大腿后部、腘窩向小腿外側放散至遠端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。

繼發(fā)性坐骨神經痛是坐骨神經通路受鄰近組織病變的刺激、壓迫或破壞引起的疼痛。臨床上所見的坐骨神經痛大多數(shù)為繼發(fā)性坐骨神經痛。

坐骨神經痛常常在外傷、體力勞動或受涼后起病，或由于以上原因而復發(fā)。多數(shù)表現(xiàn)為一側疼痛，個別為雙側。典型的坐骨神經痛表現(xiàn)為一側腰部、臀部疼痛，并向大腿后側、小腿后外側、足外側放射。走路和改變體位可使疼痛加劇，平臥時病腿抬高受限。

根性坐骨神經痛

多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，初期表現(xiàn)不典型，多為一側腰痛，腰部酸脹、怕冷。腰痛多在活動后出現(xiàn)，休息后消失。疼痛向患側臀部、大腿后側、小腿后外側、足外側放射，伴有麻木或感覺異常?？人浴⒋驀娞?、大便可使疼痛加劇，疼痛為電流樣，由腰沿坐骨神經走行向遠端放射。大多數(shù)患者在下腰部患側棘突旁有明顯壓痛點，當壓迫此點時，疼痛常由局部向該側下肢放射。屈頸試驗陽性直腿抬高試驗陽性。特點：竄痛明顯，疼痛以坐骨神經近端為主，腰椎脊旁有明顯壓痛點并沿坐骨神經向下肢放射，咳嗽、大便、彎腰、下蹲等增加腹壓動作可加重疼痛。干性坐骨神經痛多由梨狀肌損傷、臀部膿腫、坐骨神經鞘膜瘤等病變造成。疼痛部位多位于臀部、大腿后側、小腿后外側以及足部。疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，有時為燒灼樣或刀割樣，夜間和活動后加重，咳嗽、噴嚏等動作時疼痛無加重。坐骨神經走行區(qū)壓痛明顯，而腰椎部位無壓痛。直腿抬高試驗陽性，屈頸試驗陰性。

特點：患側下肢沿坐骨神經干呈放射性疼痛，尤以坐骨神經遠端為多見，在臀以下沿坐骨神經走行方向有壓痛點，咳嗽等增加腹壓動作時疼痛不明顯。

項目

分類根性坐骨神經痛干性坐骨神經痛疼痛部位腰部、臀部、大腿后側、小腿后外側以及足部臀部、大腿后側、小腿后外側以及足部疼痛性質腰部酸脹、怕冷，疼痛呈電流樣的持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，燒灼樣或刀割樣壓痛部位腰部坐骨神經區(qū)域壓痛屈頸試驗陽性陰性直腿抬高試驗陽性陽性加劇因素咳嗽、打噴嚏、大便等增加腹壓時疼痛加重咳嗽、噴嚏等動作時疼痛無加重相同點病程稍長時間會出現(xiàn)臀部和小腿肌肉松弛。較長者可出現(xiàn)這些部位的肌萎縮，（患側臀變小、小腿變細）可出現(xiàn)疼痛區(qū)的感覺異常，跟腱反射減弱或消失。個別還可出現(xiàn)患側下肢皮膚發(fā)涼、干燥少汗或多汗。根性坐骨神經痛與干性坐骨神經痛的區(qū)別鑒別診斷腰椎間盤突出癥：本病與腰椎間盤突出癥的主要區(qū)別點，在于無腰椎間盤突出癥的腰部體征。若與腰椎間盤突出癥并發(fā)，則可兼有兩者的癥狀、體征，而以明顯的腰部體征和坐骨神經受壓為主要特征。2、臀上皮神經損傷：疼痛位于臀部及大腿后側，痛不過膝，壓痛點在髂嵴中點下方2cm處，梨狀肌緊張試驗陰性。診斷：病史、癥狀、體征查清病因，全面檢查根性與干性的鑒別診斷治療：查出病因，行病因治療對癥治療干性坐骨神經痛可作坐骨神經痛走行的神經阻滯或痛點阻滯根性坐骨神經痛可行椎旁、硬膜外、骶管阻滯1骼后上棘一大轉子線2骶尾關節(jié)一大轉子線3坐骨結節(jié)一大轉子線4坐骨神經坐骨神經阻滯經典技術膝關節(jié)骨性關節(jié)炎

★定義

骨關節(jié)炎(osteoarthritis,簡稱ＯＡ)

是以軟骨破壞為特征的，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關節(jié)疾病。

好發(fā)部位好發(fā)于人體負重部位―――膝、髖關節(jié)、腰椎，特別是膝關節(jié)。為什么骨關節(jié)炎好發(fā)于負重關節(jié)，尤其是膝關節(jié)？？？？？？？？？？

隨著年齡增大，關節(jié)軟骨變性，本身就容易發(fā)生磨損，那么關節(jié)負重越大，其關節(jié)軟骨磨損程度愈嚴重，骨關節(jié)炎發(fā)生概率就越高。而人在行走時，膝關節(jié)所承受的重量是本身體重的四倍之多