扁桃體周膿腫

扁桃體周膿腫大頭醫(yī)生編輯整理其他輔助檢查超聲波檢查對(duì)扁桃體周炎還是膿腫的鑒別有一定作用，對(duì)正常扁桃體可顯示呈類似三角形或橢圓形的均勻低回聲反射區(qū)，對(duì)扁桃體周炎時(shí)，扁桃體常腫大而呈現(xiàn)不均勻低回聲反射區(qū)；扁桃體周膿腫時(shí)，膿腔的無回聲反射區(qū)可圍繞扁桃體呈現(xiàn)一清楚的邊緣。經(jīng)臨床證實(shí)，超聲對(duì)扁桃體周膿腫診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90.9%，而對(duì)此兩者的鑒別準(zhǔn)確率達(dá)88.9%。診斷根據(jù)上述癥狀及體征，診斷不難。通常根據(jù)下列幾點(diǎn)可明確①咽痛逾4～5天；②局部隆起明顯及劇烈咽痛；③隆起處穿刺有膿即可確診。鑒別診斷

1.咽旁膿腫系咽旁隙的化膿性炎癥，膿腫部位在咽側(cè)及頸外下頜角部，伴有頸側(cè)上部壓痛；患側(cè)扁桃體和咽側(cè)壁被推向中線，但扁桃體本身無病變。

2.智齒冠周炎常因阻生牙而起病，多發(fā)生于下齒槽的內(nèi)側(cè)，牙冠上覆蓋腫脹組織，牙齦紅腫、觸痛，可擴(kuò)展到腭舌弓，但扁桃體及懸雍垂一般不受影響。

3.膿性頜下炎為口底急性彌漫性蜂窩織炎。在口底及頜下有痛性硬塊，舌被抬高，壓舌或伸舌疼痛，張口受限，但無牙關(guān)緊閉。鑒別診斷

4.扁桃體惡性腫瘤一般無發(fā)熱，一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤的可能。治療經(jīng)適當(dāng)合理的治療和切開引流，預(yù)后良好。

1.膿腫形成前的治療早期扁桃體周炎階段，按急性扁桃體炎治療。臥床休息。進(jìn)流質(zhì)飲食，常用溫鹽水、復(fù)方硼砂液漱口，唾液黏稠時(shí)可用1%碳酸氫鈉溶液漱口，兒童可用吸引器吸除唾液。頸部熱敷或理療。頜下部封閉療法(下頜角下2cm處皮下注射0.5%普魯卡因溶液8～10ml，或以下頜角為中心向周圍2cm處作皮丘6～7處)或合谷、頰車穴位封閉(穴位注射0.5%普魯卡因溶液2～3ml)，可使炎癥消退或促進(jìn)化膿，縮短病程，且有暫時(shí)止痛效果，便于進(jìn)食或行穿刺或手術(shù)。治療全身使用抗生素、磺胺類藥物或中藥抗菌藥物。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素已不符實(shí)際臨床需要，因大多是需氧菌與厭氧菌的混合感染，因之一般都先采用大劑量青霉素外，還應(yīng)增用抗厭氧菌藥物甲硝唑0.2g，每日3～4次，口服；或林可霉素，兒童酌情減量?？煽s短治療時(shí)間，加速癥狀、體征的消退。

2.膿腫形成后的治療起病3～5d后，膿腫多已形成，可用穿刺抽膿后注入抗生素治療或切開排膿。

(1)穿刺抽膿術(shù)：

治療用16～18號(hào)粗針頭于膿腫最隆起處刺入，抽盡膿液，不拔針頭，注入青霉素80萬U(可加1%普魯卡因溶液2.3ml)，一次穿刺抽膿注射青霉素的治愈率達(dá)90%。若抽不到膿液，或針頭刺入1.5cm深，仍無空腔感，可將針頭刺向扁桃體旁較疏松組織中，上下移動(dòng)持續(xù)抽吸，若經(jīng)2～3方位未抽得膿液，則不宜再進(jìn)行，頸內(nèi)動(dòng)脈距扁桃體窩僅2cm，應(yīng)避免穿刺過深，造成損傷、出血和感染。

(2)切開排膿術(shù)：經(jīng)穿刺抽到膿后，可作切開排膿術(shù)。常用的局部麻醉方法有：

治療治療治療治療對(duì)其他型，如穿刺證實(shí)有膿后，也可切開，然后用血管鉗插入膿腔擴(kuò)張創(chuàng)口排膿。

Wolf曾對(duì)160例扁桃體周圍膿腫患者采用穿刺抽膿與切開排膿治療進(jìn)行了對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)單純穿刺抽膿治療者，其復(fù)發(fā)率為23.26%，而切開排膿者，僅有4.05%。切開排膿術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)給予抗菌消炎藥物治療。

3.膿腫扁桃體切除手術(shù)扁桃體周膿腫易復(fù)發(fā)，多主張切除扁桃體。但對(duì)手術(shù)時(shí)間有不同意見。

(1)一期切除術(shù)：術(shù)前不先排膿，局麻下直接作扁桃體切除。治療其優(yōu)點(diǎn)為徹底引流，避免發(fā)生并發(fā)癥，縮短病期，減輕患者痛苦，且扁桃體周圍積膿，剝離容易，出血少。缺點(diǎn)為張口困難、操作不便。故多采用二期切除術(shù)。術(shù)后感染(2%左右，陳兆和，1965)、出血(1%～4%)的發(fā)生率均與一般扁桃體手術(shù)后相似。

(2)二期切除術(shù)：先作穿刺抽膿或切開排膿，1～2天后癥狀迅速好轉(zhuǎn)再作扁桃體切除術(shù)。這樣可避免一期手術(shù)的缺點(diǎn)，保持優(yōu)點(diǎn)。

(3)預(yù)防性手術(shù)：在扁桃體周膿腫痊愈后3～4周，施行扁桃體切除術(shù)。治療此時(shí)急性炎癥已完全消退，而瘢痕尚未牢固，手術(shù)容易進(jìn)行，可避免炎癥擴(kuò)散，防止遠(yuǎn)處器官或全身感染，手術(shù)目的在于預(yù)防膿腫復(fù)發(fā)和扁桃體炎急性發(fā)作。一般對(duì)扁桃體周膿腫病例，只要切除患側(cè)即可。預(yù)后經(jīng)過適當(dāng)治療后一般預(yù)后良好。預(yù)防預(yù)防感冒，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)全身抵抗力。積極治療引起的上呼吸道感染，如急性咽炎、扁桃體炎、鼻及鼻竇炎等，以及化膿性中耳炎、咽鼓管炎等疾病。英文名稱peritonsillarabscess別名喉癰類別耳鼻喉/咽及頜面疾病ICD號(hào)J36概述扁桃體周膿腫(peritonsillarabscess)為扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥。早期發(fā)生蜂窩組織炎(稱扁桃體周圍炎)，繼之形成膿腫。中醫(yī)稱之為“喉癰”。好發(fā)于青壯年。流行病學(xué)

病因大多繼發(fā)于急性扁桃體炎，尤其多見于慢性扁桃體炎屢次急性發(fā)作者。由于扁桃體隱窩，特別是扁桃體上隱窩被堵塞，引流不暢，其中的細(xì)菌或炎性產(chǎn)物破壞上皮組織，向隱窩深部發(fā)展，穿透扁桃體包膜，進(jìn)入扁桃體周圍間隙所致。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌等。厭氧菌也可導(dǎo)致本病發(fā)生。發(fā)病機(jī)制本病多為單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時(shí)發(fā)病極少。按其發(fā)生部位，臨床上分為前上型和后上型兩種。前者膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓之間，此型最常見；后者位于扁桃體與腭咽弓之間，較少見。鏡下見扁桃體周圍疏松結(jié)締組織中大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之組織細(xì)胞壞死液化，融合形成膿腫。炎癥浸潤(rùn)和組織水腫影響局部血液循環(huán)，?？蓪?dǎo)致患側(cè)扁桃體上方軟腭充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向健側(cè)。臨床表現(xiàn)急性扁桃體炎發(fā)病3～4天后，發(fā)熱仍持續(xù)或又加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時(shí)尤甚，甚至不敢吞咽，疼痛常向同側(cè)耳部或牙齒放射。患者呈急性病容，表情痛苦，頭傾向患側(cè)，有唾液垂滴，語(yǔ)言含糊不清，似口中含物，飲水自鼻腔反流。重癥者因翼內(nèi)肌受累而有張口困難。因患側(cè)頸部疼痛，患者以手托之以減輕疼痛。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大。檢查：患者呈急性重病容，有痛苦表情。頸部呈假性僵直，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，常連肩部協(xié)同轉(zhuǎn)動(dòng)。臨床表現(xiàn)頭偏向患側(cè)，并稍向前傾，常用手托腮以減輕痛苦。多伴有同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫痛?；颊咭蜓释?，常在檢查時(shí)不合作，有的牙關(guān)緊閉增加檢查困難。口內(nèi)可見大量唾液積聚外流，舌被厚苔，伸出困難。以壓舌板輕壓舌體，常見軟腭和懸雍垂紅腫，偏向健側(cè)。扁桃體及其周圍病變，隨膿腫所在部位而不同。前上型：患側(cè)腭舌弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫偏向?qū)?cè)。扁桃體推向下內(nèi)方，且被腫脹的腭舌弓與軟腭所遮蓋。觸診在膨隆處有波動(dòng)感。臨床表現(xiàn)病程5～10d，膿腫可在膨隆處或扁桃體與腭舌弓上方之間，破潰排膿而愈。后上型：患側(cè)腭咽弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體向前、內(nèi)、下方移位。炎癥可蔓延到喉咽部，會(huì)厭舌面軟組織充血腫脹。軟腭與懸雍垂均不腫脹，也無張口困難。晚期可在腭咽弓下方潰破，也有在扁桃體上窩潰破的。下型：初起常不易發(fā)現(xiàn)，但牙關(guān)緊閉明顯，用手指壓迫扁桃體中部和舌根時(shí)引起劇痛，為其特征。膿腫形成后，可見腭舌弓下部充血腫脹，舌根、會(huì)厭及杓狀會(huì)厭襞均出現(xiàn)水腫。臨床表現(xiàn)外側(cè)型：扁桃體腫大，突向內(nèi)側(cè)，有劇痛。頸外側(cè)亦可有明顯壓痛，但腫脹不明顯。因膿液無法排出，可向外潰穿咽上縮肌，進(jìn)入咽旁間隙，并發(fā)咽旁膿腫，且兩者很難區(qū)別。超聲波檢查對(duì)扁桃體周炎還是膿腫的鑒別有一定作用，對(duì)正常扁桃體可顯示呈類似三角形或橢圓形的均勻低回聲反射區(qū)，對(duì)扁桃體周炎時(shí)，扁桃體常腫大而呈現(xiàn)不均勻低回聲反射區(qū)；扁桃體周膿腫時(shí)，膿腔的無回聲反射區(qū)可圍繞扁桃體呈現(xiàn)一清楚的邊緣。經(jīng)臨床證實(shí)，超聲對(duì)扁桃體周膿腫診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90.9%，而對(duì)此兩者的鑒別準(zhǔn)確率達(dá)88.9%。并發(fā)癥扁桃體周膿腫，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可發(fā)生的并發(fā)癥如下。

1.頸淋巴結(jié)炎多發(fā)生于頸上深淋巴結(jié)，局部有壓痛，化膿者少見。

2.咽旁膿腫如扁桃體周膿腫未見潰破出膿，出現(xiàn)張口困難減輕，下頜角部腫脹，全身癥狀加重，應(yīng)考慮到膿腫已穿透咽上縮肌進(jìn)入咽旁隙。

3.喉水腫有喉阻塞癥狀。

4.敗血癥或膿毒血癥膿毒血栓由扁桃體靜脈，經(jīng)翼內(nèi)靜脈和面靜脈至頸內(nèi)靜脈，引起頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈性靜脈炎，傳布全身，可致肺梗死、轉(zhuǎn)移性肝膿腫等。并發(fā)癥

5.海綿竇栓塞膿毒血栓由面靜脈進(jìn)入海綿竇而引起。沈平江(1964)曾報(bào)告1例，經(jīng)搶救治愈。

6.病灶感染如腎炎、縱隔炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、口底蜂窩織炎、甲狀軟骨膜炎以及吸入性肺炎等。

7.腐蝕性大出血多因咽旁膿腫蝕爛頸內(nèi)動(dòng)脈所致，頸外動(dòng)脈進(jìn)入扁桃體的任何分支亦可被蝕爛出血。多在扁桃體周膿腫潰破或切開排膿后，傷口發(fā)生嚴(yán)重出血。可用紗布或止血海綿塞入止血，或分離扁桃體窩，找出血管蝕破處結(jié)扎，危急情況下可結(jié)扎頸外動(dòng)脈，甚至結(jié)扎頸總動(dòng)脈。并發(fā)癥姚廣修等(1964)報(bào)道1例扁桃體周膿腫吃干飯后，并發(fā)頸部大血管破裂，致扁桃體上窩處呈紫紅色腫脹，超過中線，隆起表面見有搏動(dòng)，觸之有明顯波動(dòng)。入院后正準(zhǔn)備頸動(dòng)脈結(jié)扎，術(shù)中突然大出血死亡。這種情況雖屬罕見，但后果嚴(yán)重，應(yīng)引起注意。

8.頸部壞死性筋膜炎甚罕見，是厭氧菌和需氧菌混合感染的一種嚴(yán)重的軟組織感染，系來自扁桃體周膿腫的炎癥，沿筋膜擴(kuò)散至頸動(dòng)脈鞘而致。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、廣泛的皮下組織、脂肪和筋膜壞死，并有氣體產(chǎn)生而觸及捻發(fā)音，皮膚、肌肉膨脹、膿液惡臭、病死率極高。并