抗生素的合理應(yīng)用課件1

2023/2/11抗生素的合理使用2023/2/12不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致后果浪費(fèi)有限的衛(wèi)生資源！細(xì)菌耐藥性增加，甚至出現(xiàn)無藥可用毒副反應(yīng)增加醫(yī)院感染問題嚴(yán)重(如二重感染－真菌感染、二重－偽膜性腸炎)！2023/2/13我們應(yīng)該對濫用抗生素說不！患者對抗菌藥物盲從,缺乏合理用藥知識誤區(qū)1：抗生素＝消炎藥誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染誤區(qū)3：一旦有效就停藥誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好誤區(qū)5：頻繁更換抗生素誤區(qū)6：感冒就用抗生素誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素

2023/2/14

臨床使用抗生素的的誤區(qū)術(shù)前不用藥，術(shù)后用藥；選藥起點(diǎn)過高，用藥療程過長；溶媒選擇不合理

2023/2/15外科醫(yī)生的困惑怎樣選擇抗生素？圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防什么感染？什么時候開始用藥？抗生素用多長時間？外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制2023/2/16預(yù)防用藥適應(yīng)癥：清潔手術(shù)：

Ⅰ類切口抗菌素使用率<30%《整治活動》Ⅰ類切口手術(shù)不需用抗菌藥物

，僅在下列情況考慮預(yù)防用藥：1、手術(shù)范圍大，時間長，污染機(jī)會增加。2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染會造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼科手術(shù)等。3、異體植入手術(shù)——如人工關(guān)節(jié)置換，人工心瓣植入、永久型心臟起搏器放置等。4、高危人群手術(shù)——高齡或免疫缺陷等患者。2023/2/17清潔-污染手術(shù)需用抗生素預(yù)防手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，不伴有明顯感染。由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥。污染手術(shù)需用抗生素預(yù)防手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域：開放性創(chuàng)傷區(qū)域：胃腸道、尿道、膽道內(nèi)容物及有大量體液溢出污染，術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

◆嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥。2023/2/18預(yù)防用藥開始時間正確的給藥時間應(yīng)在手術(shù)開始前30min或誘導(dǎo)麻醉時開始給藥（靜脈），使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4小時（污染菌生長繁殖所需時間）均保持有效藥濃度。趕在污染之前，“嚴(yán)陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢2023/2/19預(yù)防用藥時機(jī)一次性用藥24h用藥48-72h細(xì)菌污染定植感染2023/2/110抗菌藥物給藥時機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系

2847例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時3.3%2023/2/111

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響2023/2/112預(yù)防用抗生素的選擇

手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇

心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定、頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色萄球葡菌

頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌2023/2/113經(jīng)口咽部粘膜切

金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌

頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇2023/2/114胃十二指腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

革蘭陰性桿菌，厭氧菌

頭孢曲松或頭孢呋辛或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)

革蘭陰性桿菌

頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

革蘭陰性桿菌，腸球菌

頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起手術(shù)

最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇2023/2/115★頭孢菌素類為首選★氨基糖苷類有耳、腎毒性，一般不宜作為預(yù)防用藥★喹諾酮類在我國濫用造成惡果，革蘭氏陰性桿菌耐藥率高，一般不宜作為預(yù)防用藥，但可用于泌尿系手術(shù)。2023/2/116為什么青霉素類藥物不作為預(yù)防用藥？1、青霉素類半衰期短，約0.5－1小時，手術(shù)期間不能維持有效殺菌濃度。2、青霉素抗菌譜較窄，頭孢菌素抗菌譜廣、對酸和酶較穩(wěn)定。青霉素對葡萄球菌雖有作用，但現(xiàn)在的耐藥率已超過85%；對革蘭陰性桿菌和厭氧菌基本無作用，所以不推薦使用。

3、青霉素耐藥嚴(yán)重，不宜選用青霉素預(yù)防感染。

4、青霉素類容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，甚至引起過敏性休克的發(fā)生。而頭孢類引起的過敏反應(yīng)相對較少2023/2/117外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法

接受清潔手術(shù)者：應(yīng)靜脈給藥，20～30min滴完手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，給予第2劑?？偟念A(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。2023/2/118外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥療程

接受清潔-污染手術(shù)者：手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)

可依據(jù)患者情況酌量延長，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。2023/2/119248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.052023/2/120抗菌藥物的不合理應(yīng)用實(shí)例案例1：女，41歲，體重68kg，過敏史：無診斷：骨折內(nèi)固定裝置存留.手術(shù)名稱：右股骨內(nèi)固定取出術(shù)手術(shù)起止時間：9月8日09:00-10:25抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時間頭孢唑林0.9%NS100ml1g術(shù)前靜脈滴注9月8日08:30合理性評價(jià)：抗菌藥物無適應(yīng)癥2023/2/121分析

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者均屬于清潔手術(shù)。只要嚴(yán)格按照無菌技術(shù)原則，手術(shù)輕柔，大多數(shù)清潔手術(shù)無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。2023/2/122案例2：男，56歲，診斷：右股骨頸骨折，手術(shù)名稱：右股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)手術(shù)起止時間：2月2日17:30-18:10抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時間頭孢曲松0.9%NS100ml2g術(shù)前靜脈滴注2月2日17:00頭孢曲松0.9%NS100ml2gst靜脈滴注2月3日08:00合理性評價(jià)：藥物選擇不合理2023/2/123分析骨科手術(shù)切口感染通常是革蘭氏陽性球菌引起，以金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，首選一代頭孢進(jìn)行預(yù)防。頭孢曲松屬三代頭孢，抗G-桿菌活性強(qiáng)，對G+菌作用差，選藥起點(diǎn)偏高。2023/2/124頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢三嗪頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟2023/2/125案例3：女，72歲，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，手術(shù)名稱：甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)手術(shù)起止時間：2月10日08:55-10:15抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時間頭孢唑啉0.9%NS250ml5g術(shù)前靜脈滴注2月10日10:20頭孢唑啉0.9%NS250ml5gqd靜脈滴注2月11日08：00合理性評價(jià)：單次劑量不合理，每日給藥次數(shù)不合理2023/2/126分析1.甲狀腺手術(shù)為清潔手術(shù)，患者年齡大于70歲，按指導(dǎo)原則要求，可以預(yù)防使用抗菌藥物。2.按照說明書的要求，頭孢唑林輕度感染每次用量為0.5g-1g，此案例用5g，劑量過大。3.頭孢唑啉為時間依賴性抗菌藥物.用藥頻率：2～4次/日；

2023/2/127時間依賴性抗生素特點(diǎn)：當(dāng)血藥濃度達(dá)到MIC的4-5倍時，血藥濃度再增高也不會繼續(xù)增加殺菌作用，當(dāng)血藥濃度低于MIC時細(xì)菌很快繼續(xù)生長。最佳用藥方案—盡可能增大與病原菌接觸時間。增加給藥次數(shù)、延長滴注時間.用藥原則：將用藥間隔時間縮短，而不必增大每次劑量。2023/2/128抗菌藥類別藥物時間依賴性(PAE或T1/2

短)青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類(如紅霉素)、TMP-SMZ時間依賴性(PAE或T1/2長)萬古霉素、替考拉林、阿奇霉素、氟康唑、利奈唑胺、四環(huán)素類濃度依賴性氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B頭孢曲松T1/2較長，7-8h，12-24h給藥1次就能持續(xù)維持需要的血藥濃度。

2023/2/129案例4：女，40歲，診斷：乳腺癌，手術(shù)名稱：右乳癌改良根治術(shù)手術(shù)起止時間：2月25日14:25-17:40抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時間頭孢硫脒0.9%NS250ml2gBID靜脈滴注2月25日18:00-2月28日18:00合理性評價(jià)：術(shù)前術(shù)中術(shù)后用藥不合理。2023/2/130分析術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，手術(shù)時間超過3小時給予第2劑?？偟念A(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。本案例術(shù)前不給藥，術(shù)中未追加抗菌藥物，術(shù)后用藥持續(xù)72小時。2023/2/131案例5：女，55歲，診斷：1，左乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張2，糖尿病手術(shù)名稱：左乳內(nèi)上象限切除術(shù)手術(shù)起止時間：2月10日11:00-12:00抗菌藥物選擇：通用名溶媒用法途徑起止時間加替沙星0.9%NS250ml200mgtid靜脈滴注2月10日10:30合理性評價(jià)：藥物選擇不合理，每日給藥次數(shù)不合理，溶媒不合理2023/2/132分析1、乳腺手術(shù)為清潔手術(shù)，通常無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但患者患有糖尿病，極易并發(fā)感