乳腺癌的手術(shù)治療

乳腺癌——手術(shù)治療乳腺癌手術(shù)方式選擇在乳腺癌的治療中，手術(shù)治療仍占有重要地位。如何選擇比較恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，使由手術(shù)造成的損傷降低到最小范圍，又能達(dá)到根治的目的，是廣大醫(yī)務(wù)人員努力研究所追求的目標(biāo)。近年來隨著其它治療方法的發(fā)展，手術(shù)治療乳腺癌的方法也在不斷變化，其發(fā)展過程由原來的從小到大，近年又由大漸漸地縮小手術(shù)范圍。隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床早期發(fā)現(xiàn)的乳腺癌日益增多，以及其它各種治療方法的發(fā)展，乳腺癌手術(shù)治療的術(shù)式也相應(yīng)發(fā)生了變化。對(duì)早期乳腺癌已采用乳腺部分切除術(shù)；對(duì)中晚期乳腺癌則多實(shí)行改良根治術(shù)，傳統(tǒng)的根治術(shù)已減少。1、根治性乳腺切除術(shù)

手術(shù)包括切除乳腺，胸大肌，胸小肌及腋窩淋巴組織。在1894年Halsted推行了此術(shù)式，并成為近一個(gè)世紀(jì)乳腺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本世紀(jì)70年代后，以Fisher為代表的學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，不管局部乳腺手術(shù)切除如何徹底，遠(yuǎn)期存活率無明顯改善。據(jù)1992年美國國家癌癥基本資料記載，此術(shù)式由上世紀(jì)70年代約占全國乳腺癌術(shù)式的50％已降至上世紀(jì)80年代的2％，多被乳腺部分切除術(shù)和改良根治術(shù)所取代。但對(duì)較晚期乳腺癌的病人，10年生存率改良根治術(shù)卻不如根治性乳腺切除術(shù)。2、擴(kuò)大根治性乳腺切除術(shù)手術(shù)包括切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴組織和同側(cè)胸骨旁淋巴組織。1952年Urban和Baker推行。Urben術(shù)式可作為此類手術(shù)的代表。國內(nèi)外有人對(duì)擴(kuò)大根治術(shù)進(jìn)行改良，是在Urban手術(shù)的基礎(chǔ)上保留胸大肌和胸小肌，有人對(duì)改良擴(kuò)大根治術(shù)加以改進(jìn)，僅保留胸大肌，切除胸小肌。在此類手術(shù)的療效問題上爭(zhēng)議較多，主張實(shí)行者認(rèn)為此類術(shù)式對(duì)中心及內(nèi)象限腫瘤的乳腺癌病人的生存率明顯延長(zhǎng)。相反的報(bào)道也有，認(rèn)為該術(shù)式治療的所有病人與中心及內(nèi)象限腫瘤的病人間生存率沒有差異。盡管目前仍有少數(shù)人應(yīng)用該術(shù)式，但相對(duì)而言其損傷大，手術(shù)并發(fā)癥較多，多數(shù)學(xué)者已放棄使用。3、改良根治術(shù)兩種術(shù)式。Patey術(shù)式：手術(shù)包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌加腋窩淋巴組織清掃。Auchinclooss術(shù)式：保留胸大、小肌肉、清掃除腋上組淋巴結(jié)以外的各組淋巴結(jié)。這類手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能達(dá)到根治性手術(shù)的目的，又保留了胸大肌及其功能；減少了上肢水腫及功能影響；減輕了術(shù)區(qū)外形上的缺陷；有利于乳房再造。4、全乳房切除術(shù)

手術(shù)必須切除整個(gè)乳腺。包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適用于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者。5、保留乳房的乳腺癌切除術(shù)

手術(shù)應(yīng)包括完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。腫塊切除時(shí)要求腫塊周圍組織切緣無腫瘤細(xì)胞浸潤。術(shù)后輔以放療，近年來發(fā)展了術(shù)中同步放療。6、乳癌根治術(shù)后乳房重建術(shù)包括即刻和延期乳房重建，可采用自體組織(背闊肌皮瓣、腹直肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣等)、人造材料(乳房假體)或聯(lián)合重建(自體組織+乳房假體)。乳房重建有利于改善病人的生活質(zhì)量。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是判斷乳腺癌預(yù)后和指導(dǎo)選擇輔助治療的最重要指標(biāo)。目前腋淋巴結(jié)清掃是造成上肢水腫、疼痛、感覺及功能障礙等乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。為了降低并發(fā)定，20世紀(jì)后期。乳腺癌腋窩的外科處理發(fā)生了革命性的變化。誕生了一種微創(chuàng)的、能高度準(zhǔn)確檢測(cè)腋窩轉(zhuǎn)移的方法，即前哨淋巴結(jié)的活檢術(shù)。前哨淋巴結(jié)活檢指患側(cè)腋窩中接受乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴結(jié)，常采用聯(lián)合方法(示蹤劑+染料)，目前國內(nèi)較多采用的是99mTc的硫膠體+亞甲藍(lán)，顯示后切除活檢，根據(jù)前哨淋巴結(jié)的病理結(jié)果決定腋淋巴結(jié)是否清掃(尤其對(duì)臨床腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人最為獲益)。

關(guān)于手術(shù)方式的選擇目前尚有分歧，但沒有一個(gè)手術(shù)方式能適合各種情況的乳腺癌。手術(shù)立式的選擇還應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣、病人家屬意愿及輔助治療的條件而定。對(duì)可切除的乳腺癌病人，手術(shù)應(yīng)達(dá)到局部及區(qū)域淋巴結(jié)能最大程度地清除，以提高生存率，然后再考慮外觀及功能。在綜合輔助治療較差的地區(qū)，乳腺癌根治術(shù)還是比較適合的手術(shù)方胸骨旁淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者如術(shù)后無放療條件可行擴(kuò)大根治術(shù)。內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)1896年，Beatsn首次報(bào)告切除雙側(cè)卵巢后，乳腺腫瘤明顯縮小，揭開了乳腺癌內(nèi)分泌治療的序幕。20世紀(jì)70年代雌激素受體(ER)的檢測(cè)及他莫昔芬的問世成為了乳腺癌內(nèi)分泌治療的里程碑。癌腫細(xì)胞中ER含量高者，稱激素依賴性腫瘤。這些病例對(duì)內(nèi)分泌治療有效。而ER含量低者，稱激素非依賴性腫瘤，這些病例對(duì)內(nèi)分泌治療效果差。因此，除對(duì)手術(shù)切除標(biāo)本作病理檢查外，還應(yīng)常規(guī)作免疫組化檢測(cè)雌激素受體和孕激素受體(PgR)狀態(tài)，不僅可幫助選擇輔助治療方案，對(duì)判斷預(yù)后也有一定作用。內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)

絕經(jīng)后婦女雌激素來源主要來自于體內(nèi)腎上腺雄激素的轉(zhuǎn)化，芳香化酶是雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的限速酶。對(duì)于絕經(jīng)后乳腺癌病人的內(nèi)分泌治療，近年來ATAC研究確立了芳香化酶抑制劑在絕經(jīng)后乳腺癌病人術(shù)后內(nèi)分泌治療的地位。芳香化酶抑制劑用于絕經(jīng)后病人效果優(yōu)于他莫昔芬。目前常用的芳香化酶抑制劑有來曲唑、阿那曲唑、或芳香化酶水解劑依西美坦生物治療(biotherapy)

HER2基因是與乳腺癌預(yù)后密切聯(lián)系的癌基因。當(dāng)HER2過表達(dá)時(shí)，細(xì)胞會(huì)因過度刺激而造成不正常的快速生長(zhǎng)。最終導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生。曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體。能選擇性地作用于HER2.降低乳腺癌復(fù)發(fā)。國外2000年NSABP-31和NCCTGN9831試驗(yàn)表明在AC方案后聯(lián)合應(yīng)用曲妥珠單抗治療HER2陽性早期乳乳腺癌病人帶來明顯的臨床益處，可以降低病人40%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和37%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。近年來還出現(xiàn)一些新的乳腺癌靶向治療新藥，如帕妥珠單抗、T-DM1、索拉非尼等。乳腺癌的生物治療和化療的有機(jī)結(jié)合將成為乳腺癌綜合治療的新觀念

目前乳腺癌的治療仍然是以外科手術(shù)治療為主，手術(shù)方式雖有各種變化，但治療