產(chǎn)后出血臨床問題討論-1603

產(chǎn)后出血臨床問題探討同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科陳素華2023/2/11一、幾個數(shù)字2023/2/12來源出血量（ml）HCT↓

陰道分娩500

剖宮產(chǎn)1000

總量500

美加

≥

≥

≥10%中國

09版指南

>14版指南≥

≥

8版教材

>> 失血多少才算產(chǎn)后出血2023/2/13應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血.實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):165~167中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）謝幸,茍文麗,等.婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）.北京:人們衛(wèi)生出版社，2013:211~215產(chǎn)后出血

≥500/1000ml

[14版]嚴(yán)重產(chǎn)后出血

≥

1000ml

[14版]難治性產(chǎn)后出血

≥

1000ml

保守止血無效[14版]

重癥產(chǎn)后出血

>150ml/min

[09,14版]

>50%總血容量/3h[09,14版]

>100%血容量/24h

[09,14版]

2023/2/141.應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血.實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):165~1672.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.3.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）1000ml大量出血

Massivehemorrhage>100%血容量/24h>50%總血容量/3h>150ml/min1.5ml/Kg/min×20min

—2006年歐洲麻醉年會2023/2/15妊娠末期總血容量（L）孕前體質(zhì)量（kg）×10％孕前體質(zhì)量（kg）×7%×(1+40%)孕期血漿容量↑40%紅細(xì)胞↑25%中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/16≥400ml/2h未止血預(yù)警線一級急救處理≥500ml

處理線二級急救處理

≥1500ml危重線三級急救處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）>400ml/2h

預(yù)警線一級急救處理

>500ml/2h

處理線二級急救處理

>1500ml

危重線三級急救處理↓2023/2/17500ml二、為什么反復(fù)談產(chǎn)后出血？產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南

加拿大產(chǎn)科臨床操作委員會

2000

產(chǎn)后出血處理指南

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會

2006產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組

200920142023/2/18WHO健康三標(biāo)準(zhǔn)人均期望壽命

孕產(chǎn)婦死亡率

5歲以下兒童死亡率2023/2/192023/2/110全球孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比

2023/2/111Maternaldeathin21stcentury（USA）2023/2/112我國政府承諾的千年發(fā)展目標(biāo)（2015年）：22.2/10萬全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告2011中國孕產(chǎn)婦死亡率（/10萬）2023/2/113中國孕產(chǎn)婦死亡率（/10萬）2023/2/1142023/2/115Maternaldeathin

China（2010）我國孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比(％)主要死因20042006200820092010產(chǎn)科出血45.237.0子癇/子癇前期11.311.08.710.312.3羊水栓塞10.013.0妊娠合并心臟9.67.5血栓及肺栓塞2.03.1肝病4.43.1產(chǎn)褥感染1.51.2全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告20112023/2/116省份第1位第2位第3位第4位第5位北京內(nèi)科癥30.77羊水栓塞15.38產(chǎn)科出血7.69妊高征7.69靜脈血栓7.69上海顱內(nèi)病變/妊高征16.67肺部感染/心臟病/猝死11.11肝病/產(chǎn)后出血5.56廣東產(chǎn)科出血20.29羊水栓塞24.7妊高征17.6合并心臟病7.1猝死4.7山東產(chǎn)科出血28.0肝病16.0先心/肺栓塞12.0妊高征/羊水栓塞8.0肺炎/癲癇4.0內(nèi)蒙古內(nèi)科癥41.27產(chǎn)科出血22.22羊水栓塞11.11妊高征11.11外科癥6.35吉林產(chǎn)科出血22.22妊高征20.37肺炎7.41羊水栓塞3.7肺栓塞3.7湖北產(chǎn)科出血27.55妊高征16.33羊水栓塞14.29心臟病11.22異位妊娠4.08湖南內(nèi)科病36.3產(chǎn)科出血31.1羊水栓塞11.8其他合并癥13.2妊高征7.1廣西產(chǎn)科出血20.29羊水栓塞18.84心臟病17.39肝病10.14肺病8.72010年19個省級監(jiān)測網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）2023/2/117省份第1位第2位第3位第4位第5位重慶產(chǎn)科出血47.62妊高征16.67心臟病8.33肝臟疾病8.33肺部疾病4.76四川產(chǎn)科出血50.82心臟病8.2妊高征4.92羊水栓塞3.28肝病3.28貴州產(chǎn)科出血40羊水栓塞11.43心臟病7.14其他產(chǎn)科原因4.29其他血液病4.29云南產(chǎn)科出血48.08內(nèi)科癥18.75其它12.5羊水栓塞11.06妊高征8.17西藏妊高征18.18胎盤滯留13.64心臟病13.64產(chǎn)后出血9.09產(chǎn)前子癇9.09陜西產(chǎn)科出血31.2羊水栓塞29.6心臟病8.8妊高征8.8甘肅產(chǎn)科出血42.9其他17.9羊水栓塞14.3妊高征11心臟病11青海妊高征40宮縮乏力20羊水栓塞20惡性腫瘤20寧夏產(chǎn)科出血43.75癲癇18.75心臟病6.25甲亢6.25產(chǎn)褥感染6.25新疆妊高征34.62產(chǎn)科出血26.92肺栓塞3.85肺結(jié)核3.85胎盤早剝3.852010年19個省級監(jiān)測網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）2023/2/118絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡

是可避免或創(chuàng)造條件可避免的

關(guān)鍵是早期診斷和正確處理2023/2/119OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）三、目前有什么流行病學(xué)特點？2023/2/1201.剖宮產(chǎn)率居高不下

2007～2008年平均剖宮產(chǎn)率

亞/非/拉24國

25.7%

亞洲

27.3%

中國

46.5%PisakeLumbiganon．MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesinAsia:theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007～2008［J］，Lancet，2010，375(9):490－499．2023/2/1212007~2008亞洲9國分娩方式(%)國家陰道分娩剖宮產(chǎn)指征

自然分娩手術(shù)分娩有產(chǎn)前無產(chǎn)時無柬埔寨

77.67.714.460.040.20中國

09.302.30印度

79.32.917.500.100.20日本

00.100尼泊爾

75.93.820.160.040.10菲律賓

78.42.818.660.040.10斯里蘭卡

65.93.529.900.500.20泰國

61.14.333.700.300.10越南

00.200.80戴鐘英.提高陰道分娩安全性有效降低剖宮產(chǎn)率.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2):81~842023/2/122全國31個省/自治區(qū)/直轄市

887家各級醫(yī)療保健機構(gòu)

2002年剖宮產(chǎn)術(shù)使用狀況（信函調(diào)查）100%省級及地市級95%區(qū)縣級綜合醫(yī)院70%中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院41%普通鄉(xiāng)衛(wèi)生院70%各級醫(yī)療保健機構(gòu)廖予妹,耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠(yuǎn)期影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):630~6322023/2/123龐汝彥.我國剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀和對策.實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(3):175~177(中國婦幼保健協(xié)會)Guo，Sufang．DeliverysettingsandcaesareansectionrateinChina［J］．BulletinofWorldHealthOrganization，2007，85(10):1232－1236．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等小醫(yī)院>大醫(yī)院剖宮產(chǎn)率增加速率2023/2/124不同地區(qū)和城鄉(xiāng)的婦女剖宮產(chǎn)比例的變化趨勢(構(gòu)成比%)

年代分娩人次地區(qū)(%)城鄉(xiāng)(%)剖宮產(chǎn)(%)

東部中部西部城市農(nóng)村

1971~

8

2.7

0.4

0.9

1981~

2266

4.6

1.6

0.7

6.1

1.0

2.2

1986~

3210

6.7

1.7

1.6

10.1

1.1

3.2

1991~

2270

7.6

3.5

3.9

12.0

2.7

4.8

1996~

1820

15.6

10.3

6.1

21.2

7.0

10.2

2001~

928

24.7

24.1

12.3

35.215.3

20.2

合計

11315

9.1

5.1

3.413.2

3.4

5.7郭素芳；趙鳳敏；吳匡時,等。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(3):145~149（中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心；中國人口信息研究中心）2023/2/125WHO以人群為基礎(chǔ)的剖宮產(chǎn)率≤5%

醫(yī)療資源不足或衛(wèi)生服務(wù)不到位10%～15%

比較合理20%～30%

發(fā)達(dá)國家總體水平龐汝彥.我國剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀和對策.實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(3):175~1772023/2/126美國1998~2003年18339例產(chǎn)后出血高危因素分析高危因素PH例數(shù)PH‰

POR95%CI分娩方式

陰道分娩42630.25＜0.011.00Reference

VBAC6390.882.702.23-3.26

首次剖宮產(chǎn)66311.866.545.95-7.18

再次剖宮產(chǎn)68062.998.908.09-9.79多胎妊娠

否177320.75＜0.011.00Reference

是6072.221.411.16-1.71年齡（歲）

15-2419910.23＜0.011.00Reference

25-2933670.532.191.93-2.49

30-3455020.973.803.36-4.30

35-3952731.946.735.94-7.62≥4022063.8111.8310.19-13.73WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–14922023/2/127嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率高低順位引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血.實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):165~1672023/2/128--全國婦幼監(jiān)測數(shù)據(jù)宮縮乏力

70%~90%產(chǎn)道損傷

20%胎盤因素

10%

凝血功能障礙

1%中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.2.胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血占20%2023/2/129胎盤因素胎盤滯留(retainedplacenta)-膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入(placentaincreta)

-根據(jù)絨毛侵入子宮肌層深度：粘連植入穿透性植入

-根據(jù)面積：部分性，完全性胎盤部分殘留-部分胎盤小葉、胎膜、副胎盤殘留302023/2/130同濟醫(yī)院住院分娩病例中前置胎盤占比（%）2023/2/1312出血量估計宮縮劑使用止血技術(shù)兇險型前置胎盤143.

臨床問題仍然突出2023/2/13230歲女性，停經(jīng)34周陰道流血3h入院。孕期檢查無特殊。人流3順產(chǎn)1。體重54kgP87次/分

BP114/63mmHg宮高27cm腹圍92cmROA

無胎心HB109g/L

HCT34.2

PLT及凝血功能正常

BPD8.4cm

FL6.5cm

胎心無胎盤附著后壁達(dá)內(nèi)口2023/2/133

利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。

次日18:00規(guī)律宮縮，22:30順利娩出一死女嬰、重2200g。

胎兒娩出后陰道活動性出血約200ml，遂行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)。

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于23:50（產(chǎn)后1°20′）轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。

醫(yī)生估計整個過程出血共計

700ml。2023/2/134產(chǎn)后PRBP癥狀體征處理1°30′1242090/60面色蠟黃、四肢冷1°45′1202090/50欲睡SaO293%宮底平臍陰道流血少外露紗條浸濕復(fù)查血常規(guī)2°130弱2080/50嗜睡SaO290%四肢冰涼按壓子宮陰道流血150ml加快輸液速度喊醫(yī)生2°10′1202670/50煩躁心慌氣促SaO2

86%

唇紺再建靜脈通道配血等再喊人2°13′36120/0呼之不應(yīng)心肺復(fù)蘇抗休克抗DIC等準(zhǔn)備子宮全切2023/2/135共輸液8000ml

紅細(xì)胞懸液20U

新鮮冰凍血漿2200ml

冷沉淀8U

凝血酶原復(fù)合物900U

纖維蛋白原2g術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。一度出現(xiàn)精神抑郁、悲觀絕望，予百憂解、啟維等藥物后好轉(zhuǎn)，術(shù)后13天痊愈出院。2023/2/136

30歲女性，停經(jīng)34周陰道流血3h入院。入院對不對？2023/2/137多次宮腔操作史死胎邊緣性前置胎盤利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)對不對？2023/2/138胎兒娩出后活動性出血約200ml行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮09版指南胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術(shù)人工剝離胎盤&清宮術(shù)對不對?14版指南胎盤未娩出伴活動性出血者立即行人工剝離胎盤術(shù)

并加用強效宮縮劑

2023/2/139轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室對不對?陰道出血基本停止后，于產(chǎn)后80min轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。

醫(yī)生估計出血共計

700ml。2023/2/140

反復(fù)宮腔操作史；邊緣性前置胎盤；死胎。

胎兒娩出后活動性出血約200ml行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)。

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于產(chǎn)后80min轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。

醫(yī)生估計出血共計

700ml。真的對嗎?2023/2/141真的對嗎?產(chǎn)后PRBP癥狀體征處理1°30′1242090/60面色蠟黃、四肢冷1°45′1202090/50欲睡SaO293%宮底平臍陰道流血少外露紗條浸濕復(fù)查血常規(guī)2°130弱2080/50嗜睡SaO290%四肢冰涼按壓子宮陰道流血150ml加快輸液速度喊醫(yī)生2°10′1202670/50煩躁心慌氣促SaO2

86%

唇紺再建靜脈通道配血等再喊人2°13′36120/0呼之不應(yīng)心肺復(fù)蘇抗休克抗DIC等準(zhǔn)備子宮全切700ml+150ml=0/0mmHg2023/2/142

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。

問題

1未早期診斷！中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）700ml+150ml≠0/0mmHg2023/2/143稱重法重量差

/1.05容積法面積法單層干紗布

50cm2≈1mlHb法Hb↓10g/L=400~500mL

注意出血早期血液濃縮休克指數(shù)法SI=脈率/收縮壓（mmHg）正常<0.5

失血量/總血容量×100%

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）出血量估計方法2023/2/144妊娠末期總血容量（L）孕前體質(zhì)量（kg）×10％孕前體質(zhì)量（kg）×7%×(1+40%)孕期血漿容量↑40%紅細(xì)胞↑25%中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/14546休克指數(shù)估計出血量(ml)占總血容量(%)<0.9<500<201.0≥1000201.5≥1500302.0≥2500≥50嚴(yán)重產(chǎn)后出血

≥

1000ml重癥產(chǎn)后出血>150ml/min>50%總血容量/3h>總血容量/24h2023/2/146脈率/收縮壓產(chǎn)后PRBP體征1°30′1242090/60700ml

SI=1.381°45′1202090/50

700ml

SI=1.332°130弱2080/50700ml+150ml

SI=1.632°10′1202670/50700ml+150mlSI=1.712°13′36120/0700ml+150ml1.0=1000ml=20%1.5=1500ml=30%2.0=≥2500ml=≥50%≥

1000ml→嚴(yán)重產(chǎn)后出血2023/2/147

失血量脈搏呼吸收縮壓脈壓毛細(xì)血管尿量中樞

ml%再充盈ml/h神經(jīng)系統(tǒng)~1000<20正常14~正常正常正常30~正常1000~20~>10020~稍↓偏低延遲20~不安2000~31~>12030~↓低延遲<20煩躁3000~40~>14040~↓↓低缺少0嗜睡/昏迷中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.2023/2/148

積極處理第三產(chǎn)程↓

≥400ml/2h未止血預(yù)警線一級急救處理↓

≥500ml

處理線

二級急救處理↓

≥1500ml

危重線

三級急救處理華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）問題2

未正確處理！中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）

≥400ml/2h未止血→預(yù)警線→一級急救處理

醫(yī)師估計出血700ml一直靜滴縮宮素&按摩子宮求助與溝通建立2條可靠的靜脈通道*吸氧監(jiān)測生命體征&尿量檢查血常規(guī)凝血功能配血*尋找原因并處理2023/2/150*出血量生命體征尿量血氧飽和度生化指標(biāo)等

必要時成分輸血SI=1.38→1380ml→>25%一直靜滴縮宮素&按摩子宮SI=1.33復(fù)查血常規(guī)SI=1.63→1630ml→>30%加快輸液速度喊醫(yī)生SI=1.71≈2000ml≈40%再建通道配血等再喊人中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）抗休克病因治療擴容給氧監(jiān)測*

≥500ml→處理線→二級急救處理

2023/2/151多學(xué)科團隊協(xié)助搶救急需抗休克&病因治療必要且條件允許時合理轉(zhuǎn)診早期輸血及止血復(fù)蘇呼吸管理

容量管理治療DIC糾酸抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除保護(hù)重要臟器功能重癥監(jiān)護(hù)(麻醉科血液科ICU等)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）

≥1500ml→危重線→三級急救處理

SI=1.38→1380ml→>25%一直靜滴縮宮素&按摩子宮SI=1.33復(fù)查血常規(guī)SI=1.63→1630ml→>30%加快輸液速度喊醫(yī)生SI=1.71≈2000ml≈40%再建通道配血等再喊人2023/2/152關(guān)于轉(zhuǎn)診分娩前轉(zhuǎn)診高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤胎盤植入產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診生命體征平穩(wěn)能夠耐受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診前與接診單位充分溝通協(xié)調(diào)接診單位具有相關(guān)搶救條件中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/153關(guān)于早期輸血及止血復(fù)蘇2023/2/154輸血標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）劉興會.重視產(chǎn)后出血的識別和處理,降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2008,4(6):514~51714版指南NIHHb<60g/L

幾乎都輸血

<70g/L

應(yīng)輸血

Hb<80g/L或

HCT<24%明顯失血癥狀或活動性出血

>100g/L可不輸血Hb>100g/L或HCT>30%

病情穩(wěn)定不立即輸血出血較兇險&出血未完全控制或繼續(xù)出血風(fēng)險較大可適當(dāng)放寬輸血指征1μ紅細(xì)胞懸液←

200ml全血2μ紅細(xì)胞懸液→Hb↑10g/L剖宮產(chǎn)術(shù)中出血>1500ml可自體血過濾回輸2023/2/155生存域（丟失）HB≥

75%

血容量丟失<

30%2023/2/156輸注血小板中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）臨床表現(xiàn)血小板計數(shù)出血未控制<(50~75)×109/L滲血不可控制下降2023/2/157新鮮冰凍血漿

10~15ml/kg重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）

藥物和手術(shù)無法止血&出血量較大&凝血障礙輔助治療臨床證據(jù)不足→不推薦常規(guī)應(yīng)用90μg/kg

15~30min內(nèi)重復(fù)給藥

補充凝血因子中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/158補充纖維蛋白原冷沉淀纖維蛋白原

>1.5g/L不輸

輸注劑量0.1

~

0.15μ/㎏纖維蛋白原

4

~

6g/次或根據(jù)患者情況

1g→纖維蛋白原↑0.25g/L中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/159產(chǎn)科大量輸血方案

(massivetransfusionprotocol，MTP)目前無統(tǒng)一方案紅細(xì)胞:血漿:血小板

=1:1:1(10μ-1000ml

-

1μ)無需等待凝血功能檢查結(jié)果中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/160早期輸血及止血復(fù)蘇目標(biāo)

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）Hb

>80

g/L血小板

>50×l09

/L凝血酶原時間

<1.5

×平均值活化凝血酶原時間

<1.5

×平均值纖維蛋白原

>1g/L2023/2/161擴容2個“100”

收縮壓>100mmHg

心率<100/min2個“30”

尿量

>30mL/hHCT>30%晶體&膠體&血液劉興會.重視產(chǎn)后出血的識別和處理,降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2008,4(6):514~5172023/2/162限制早期輸入過多液體晶體≤2000ml膠體≤1500ml過早大量輸液:“稀釋性凝血功能障礙”

第3間隙晶體積聚中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/163產(chǎn)科大量輸血方案(MTP)Round

紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀16u6u6u10u26u6u20u3rFVIIa40ug/kg46u6u6u10u56u6u10u6rFVIIa40ug/kgAmJObstectGynecol,2011,205:526~5322023/2/164MTP啟動收縮壓≤90mmHgHR≥120bpmpH≤7.24輸注紅細(xì)胞≥4u/1h

或預(yù)計≥10u/24h輸血科持續(xù)準(zhǔn)備直至手術(shù)醫(yī)生叫停MTP奧蘭多地區(qū)醫(yī)療中心2012年指南（證據(jù)水平3）2023/2/165MTP終止病情好轉(zhuǎn)出血控制血流動力學(xué)穩(wěn)定實驗室指標(biāo)正常死亡2023/2/166結(jié)局不良失血量

≥1500ml補液量

≥35ml/kg輸注紅細(xì)胞≥

5u紅細(xì)胞/血小板不足嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重低體溫PolPrzeolChir，2011:83（8）:465~762023/2/167血流動力學(xué)監(jiān)測體循環(huán)

心率血壓（無創(chuàng)/有創(chuàng)）中心靜脈壓(CVP)肺循環(huán)肺動脈壓肺動脈鑲嵌壓氧代謝2023/2/168CVP決定因素：靜脈毛細(xì)血管壓右心室充盈壓靜脈收縮壓和張力靜脈內(nèi)容量正常值：5~12cmH2O臨床意義：血容量右心功能靜脈張力

<4

：血容量不足

>15：右心功能不全

血容量超負(fù)荷2023/2/169肺動脈鑲嵌壓（PAWP）

（肺小動脈楔壓）臨床意義：左心充盈末壓（左心前負(fù)荷）正常值:1.0~1.6kPa（8~12mmHg）

<0.6kPa：有效循環(huán)血容量不足

>1.8kPa：心臟前負(fù)荷過重

左心功能障礙2023/2/170關(guān)于病因治療--宮縮乏力止血技術(shù)2023/2/171常用宮縮劑藥品宮縮強度宮體下段受體飽和劑量限制起效時間維持時間催產(chǎn)素++-+60μ立即靜滴維持卡貝縮宮素++-+100μg2~3min1h卡前列素氨丁三醇+++++2000μg8支2~3min2h米索前列醇++++~10min2h卡孕栓+++~10min2h2023/2/172縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血胎兒娩出后1分鐘內(nèi)注射宮縮劑（尤其高危者）首選縮宮素10μ+500ml靜滴100~150ml/h

或肌注頭位胎兒前肩娩出后異常胎位胎兒全身娩出后多胎妊娠最后1個胎兒娩出后剖宮產(chǎn)可卡貝縮宮素?zé)o縮宮素可麥角新堿或米索前列醇中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/173縮宮素治療產(chǎn)后出血10μ肌注/子宮肌注/宮頸注射

↓

10~20μ+500mlivdrip250ml/h（80mμ/min）<60μ/24h原液快推→血管平滑肌松弛→

低血壓心動過速心律失常

禁用大劑量→高血壓水中毒心血管副反應(yīng)

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/174預(yù)防性催產(chǎn)素

RR95%CI

產(chǎn)后出血率

0.500.43~0.59

治療性用藥率

0.500.39~0.64

強烈建議胎兒前肩娩出后預(yù)防性用藥Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour[J].CochDatabSystRev,2001,(4):CD00180812023/2/175卡貝縮宮素起效快(2min)半衰期長(40~50min)100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑應(yīng)用安全性與縮宮素相似剖宮產(chǎn)可用于預(yù)防產(chǎn)后出血中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/176卡貝縮宮素與縮宮素比較多中心隨機對照研究：100μg單次靜注，控制選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后出血同樣有效，安全性相似。Cochrane系統(tǒng)評價：尚無充分證據(jù)表明其預(yù)防產(chǎn)后出血具有優(yōu)越性

RR95%CI

減少后續(xù)宮縮劑比例

0.440.25~0.78

減少后續(xù)子宮按摩比例

0.380.18~0.802023/2/177BoucherM,NimrodCA,TawagiGF,etal.Comparisonofcarbetocinandoxytocinforthepreventionofpostpartumhemorrhagefollowingvaginaldelivery:adouble2blindrandomizedtrial[J].JObstetGynaecolCan,2004,26(5):481-488SuLL,ChongYS,SamuelM.Oxytocinagonistsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD0054571卡前列素氨丁三醇250g臀部肌肉注射后血藥濃度3min起效

30min達(dá)高峰持續(xù)2h2023/2/17815-甲基PGF2α全子宮協(xié)調(diào)有力收縮禁用：哮喘心臟病青光眼慎用：高血壓<8amp間隔15~90min重復(fù)使用中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/179宮體注射/深部肌肉注射抓住時機：缺氧子宮肌藥物敏感性降低

失血≥40％凝血因子消耗性減少中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/180米索前列醇（PGE1衍生物）200μg/片無縮宮素可治療宮縮乏力產(chǎn)后出血一線藥物或預(yù)防產(chǎn)后出血

200~600μg頓服或舌下給藥副反應(yīng):惡心嘔吐腹瀉寒戰(zhàn)體溫升高慎用:高血壓活動性心肝腎病腎上腺皮質(zhì)功能不全禁用:青光眼哮喘過敏體質(zhì)麻醉下可直腸給藥（直腸4cm按壓2min溶解）2023/2/181中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）.BlumJ,AlfirevicZ,WalravenG,etal.Treatmentofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl):202-205AlfirevicZ,BlumJ,WalravenG,etal.Preventionofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl2):198-201Cochrane系統(tǒng)評價與安慰劑比較

RR95%CI

口服600μg0.310.10~0.94

舌下600μg0.660.45～0.98

減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血可能有益不推薦重復(fù)使用GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/2/182Cochrane系統(tǒng)評價口服米索與縮宮素比較預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血

RR1.3295%CI0.16~1.51

寒戰(zhàn)體溫升高(>38℃)風(fēng)險明顯增加GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/2/183按摩子宮(massage)8414版指南子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止配合應(yīng)用宮縮劑

本案胎兒娩出后一直靜滴縮宮素按摩子宮2023/2/184氨甲環(huán)酸指征宮縮劑止血失敗出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)機制抗纖溶劑量

1.00g/次靜滴或靜脈注射

0.75~2.00g/d中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/185宮腔填塞(uterinepackaging)宮腔水囊壓迫：陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)中

250~500ml/子宮肌肉變白聯(lián)合B-lynch宮腔紗條填塞：剖宮產(chǎn)術(shù)中放置24~48h分次或一次放液注意宮腔積血預(yù)防感染86中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/186子宮壓迫縫合術(shù)（B-Lynch縫合）宮縮乏力胎盤因素凝血異常子宮按摩和宮縮劑無效并有切除子宮可能先試用兩手加壓術(shù)后并發(fā)癥罕見（感染壞死可能）知情同意！87中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2023/2/18788正面觀背面觀正面觀2023/2/188盆腔血管結(jié)扎術(shù)--子宮動脈結(jié)扎術(shù)89難治性產(chǎn)后出血術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素宮縮劑和按摩子宮無效