產(chǎn)后出血病例分享-張慕玲

產(chǎn)后出血病例分享南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院婦產(chǎn)科張慕玲我國孕產(chǎn)婦死亡的四大原因婦產(chǎn)科學(xué)（第3版）婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）產(chǎn)后出血羊水栓塞產(chǎn)褥感染妊娠合并心臟病產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病產(chǎn)褥感染妊娠合并嚴(yán)重的妊娠高血壓疾病案例回顧

李玉鳳，201672455，2016-10-27由淮安區(qū)某醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院診斷：產(chǎn)后大出血、失血性休克、DIC、剖宮產(chǎn)術(shù)后、急性腎衰竭基本信息

術(shù)中情況

患者于2016-10-27日08：40分在淮安區(qū)某醫(yī)院因“相對(duì)頭盆不稱”行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前血紅蛋白130g/l左右，術(shù)中出血200ML，術(shù)中予縮宮素60U，欣母沛250ug，卡孕栓1.0mg，宮腔內(nèi)紗條填塞，術(shù)中、術(shù)后共補(bǔ)液1500ml，未予輸血治療。案例回顧出血量估計(jì)嚴(yán)重不足案例回顧回病房觀察3小時(shí)余，予止血敏、止血芳酸治療，血壓106/62±m(xù)mHg，一直有持續(xù)性陰道出血量不詳，考慮宮縮乏力，產(chǎn)后出血，術(shù)中術(shù)后總出血大于1000ml，在靜脈補(bǔ)液下急診轉(zhuǎn)診。訴轉(zhuǎn)院途中持續(xù)陰道大量出血，具體出血量不詳。入院時(shí)仍有持續(xù)性陰道流血術(shù)后回室出血量估計(jì)應(yīng)超過2000ml案例回顧吸氧，心監(jiān)、告危入院急救備血、補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克持續(xù)按壓宮底全身皮膚及粘膜于針眼處見瘀點(diǎn)T36.7℃P140次/分R28次/分BP74/46mmHg失血貌，四肢濕冷，按壓宮底，暗紅色血液流出，無血凝塊，尿量少，量約20ml，醬油色看衛(wèi)生紙及被褥全部血染，無法估計(jì)出血量醫(yī)生到場出血量估計(jì)應(yīng)超過4000ml伴DIC、腎功能衰竭

急救術(shù)中情況

進(jìn)腹后吸出腹腔大量血液量約1500ml。子宮質(zhì)軟，增大如孕6月大小，子宮原切口處廣泛血腫，兩側(cè)側(cè)腹膜廣泛血腫。術(shù)中診斷為：產(chǎn)后大出血、失血性休克、DIC、剖宮產(chǎn)術(shù)后、急性腎功能衰竭。行全子宮切除+盆腹腔紗條填塞術(shù)。術(shù)中出血200ml，輸少漿血5U,血漿800ml，冷沉淀9u，晶體1500ml，膠體500ml，保留導(dǎo)尿在位暢，尿量約100ml?；颊咝g(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)，于術(shù)后48小時(shí)抽取腹腔紗條。案例回顧

ICU救治情況患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)，于術(shù)后48小時(shí)抽取腹腔紗條。術(shù)中、術(shù)后共輸注懸浮紅細(xì)胞29.5U,血漿2775ml，冷沉淀61u，血小板6個(gè)治療量，取紗條前血色素69克/L案例回顧【危】酸堿度7.221↓7.350～7.450

二氧化碳分壓28.7↓32.0～48.0mmHg

氧分壓132.0↑83.0～108.0mmHg剩余堿-15.9↓-2.0～3.0mmol/l

鈣1.48↓2.10～2.70mmol/l

二氧化碳結(jié)合力7.0↓22.0～30.0mmol乳酸6.80↑0.50～1.60mmol/l葡萄糖24.80↑3.90～6.10mmol/l凝血酶原時(shí)間>120↑12.0～14.0sec國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>5↑0.82～1.15

凝血酶原活動(dòng)度<5↓86.0～121.0%活化部分凝血活酶時(shí)間>180↑28.0～40.0sec凝血酶時(shí)間>240↑14.0～21.0sec纖維蛋白原濃度<0.15↓2.00～4.00g/lD2聚體>20↑0～0.50ug/ml項(xiàng)目結(jié)果參考值單位

白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.364.00～10.0010^9/L

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.46↓3.50～5.5010^12/L血紅蛋白45↓110～160g/l紅細(xì)胞壓積15.3↓37.0～49.0%平均紅細(xì)胞體積104.8↑82.0～95.0fL血小板計(jì)數(shù)67↓100～30010^9/L中性粒細(xì)胞比值90.7↑50.0～70.0%案例回顧案例回顧案例回顧時(shí)間尿量（ml）血糖mmol/l尿素mmol/l肌酐umol/l總膽紅素umol/l直接膽紅素umol/l間接膽紅素umol/lALTu/lASTu/l10-2724.80/16.494.8761.220.911.28.808.807211210-285.738.725411.65.75.916226910-2960010-307005.8281.510-3177511-0112007.91115.811-0319.87241.011-085.4557.13515.026.7012.014.7111511-1331.45197.030.111.418.791511-1819.01142.311-215.838.3211823.758.315.21214時(shí)間PTTTAPTTFibINRPTA11-27>120>240>180<0.15>5<5%11-2817.121.4052.301.971.4059.0%11-2915.315.246.704.761.2273%10-3014.214.541.74.121.1184%11-0112.815.435.94.300.97106.0%11-0314.014.7037.34.86187%11-0616.617.939.62.961.3562%案例回顧問題探討cvp與血壓的關(guān)系血制品的輸注補(bǔ)液原則休克的臨床表現(xiàn)出血量的評(píng)估出血量評(píng)估減除初稱重，按血液比重除以1.05或者乘以0．95=失血量(ml)一次性計(jì)血量產(chǎn)婦紙1.面積來計(jì)算,如10cm×10cm為10mL2.受敷料吸水量不同的影響

誤差大，實(shí)際出血量=目測法×2目測法面積法稱重法出血量評(píng)估容積法紅細(xì)胞測定法血色素法休克指數(shù)法量杯測量或一次性產(chǎn)后收集袋RBC下降100萬血色素下降>3g（1500ml），HCT下降3%約失血500ml降低1克相當(dāng)于出血量400-500毫升左右休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，代表血容量情況

≤0.5為正常0.5-1：失血約500-750ml（<總血量的20%）

=1：失血約1000-1500ml（20-30%）

=1.5：失血約1800-2000ml（30-50%）

≥2：失血約2500ml以上（>50-70%）休克的臨床表現(xiàn)程度神志皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓尿量估計(jì)失血量輕度中度重度

煩躁不安淡漠

意識(shí)模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷100次/分以下100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清

正常或稍升高，脈壓減少進(jìn)行性下降收縮壓小于70mHg，或測不到正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）病例回顧患者入院時(shí)P140次/分BP74/46mmHg失血貌，四肢濕冷,入院時(shí)血Hb45g/L,下降85克，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.46*10^12/L，，HCT：15.3%休克指數(shù)＝140/74＝1.9，估計(jì)失血量達(dá)2500ml血Hb下降85克，估計(jì)失血量達(dá)4000ml紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降>300萬估計(jì)失血量達(dá)4500ml，HCT下降>30%估計(jì)失血量達(dá)5000ml綜合評(píng)估估計(jì)失血量>4000ml補(bǔ)液原則先快后慢先濃后淺先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀先膠后晶缺啥補(bǔ)啥休克時(shí)先晶體后膠體

晶體溶液包括葡萄糖液和電解質(zhì)溶液；500ml生理鹽水?dāng)U容可達(dá)107ml5％葡萄糖液500ml，其擴(kuò)容效果僅36ml，且易產(chǎn)生高血糖和水腫，液體復(fù)蘇已很少應(yīng)用葡萄糖；補(bǔ)液比例失血量晶體膠體血液制品<20%可僅用晶體20-40%31141-80%311.5>80%31≥2

電解質(zhì)溶液的發(fā)展第一代：生理鹽水：優(yōu)點(diǎn)：便宜,使用方便,應(yīng)用廣泛；缺點(diǎn)：可致高氯性酸中毒,輕度促凝血作用第二代：乳酸林格氏液（平衡液）

優(yōu)點(diǎn)：無過敏性反應(yīng),對(duì)堿剩余無直接作用,使用方便；

缺點(diǎn)：輕度低滲；第三代：醋酸林格氏液（勃脈力A）優(yōu)點(diǎn)：等張，pH值為7.4，Cl－和Na+濃度接近血漿，K離子和Mg離子濃度接近細(xì)胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不額外升高血糖，不加重肝臟負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：價(jià)格比常用的生理鹽水和平衡液高4倍

膠體液的種類明膠類:佳樂施優(yōu)點(diǎn)：在血管內(nèi)保留2~4小時(shí)；

缺點(diǎn)：可能有過敏性反應(yīng),比晶體無明確優(yōu)點(diǎn)；各種血漿蛋白溶液：白蛋白優(yōu)點(diǎn)：符合生理需要,在血管中可起作用達(dá)12h.缺點(diǎn)：昂貴,比晶體無明顯優(yōu)勢羥基淀粉:萬汶優(yōu)點(diǎn)：在血管中起作用達(dá)12~24h.

缺點(diǎn)：可致凝血功能障礙使用膠質(zhì)液體，24小時(shí)內(nèi)輸注容量不應(yīng)超過1000－1500ml。大于1500ml可能對(duì)凝血功能產(chǎn)生不利影響病案回顧術(shù)前補(bǔ)液（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）術(shù)前補(bǔ)液（本院醫(yī)院）術(shù)中補(bǔ)液晶體液膠體液1500ml1500ml500ml懸浮紅細(xì)胞血漿冷沉淀血小板術(shù)中輸血5U800ml9u術(shù)后輸血29.5U2775ml61u6個(gè)治療量

常用血液品分類紅細(xì)胞懸液冰凍血漿血小板濃縮液冷沉淀物纖維蛋白原產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（massivetransfusionprotocol,MTP），按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1：1：1的比例（如10u紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFVIIa。產(chǎn)后出血的輸血治療

紅細(xì)胞懸液離心移去大部分血漿后，加入紅細(xì)胞保存液制備而成，一般在2～6℃環(huán)境下可保存35天反復(fù)顛倒數(shù)次，充分混勻，以避免出現(xiàn)越輸越慢的現(xiàn)象。離開專用貯血冰箱后30分鐘內(nèi)輸注。輸注速度：開始速度應(yīng)較慢，約5ml/min，10~15分鐘后可適當(dāng)加快輸注速度，一般200ml全血可在30~40分鐘滴完

血小板（1）輕輕搖動(dòng)血袋使血小板懸起（2）搖勻時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格，如有細(xì)小的凝塊可用手指隔袋輕輕捏散。（3）血小板功能隨保存時(shí)間的延長而降低（4）用輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達(dá)到一個(gè)止血水平。（5）若因故（如病人正在高熱）未能及時(shí)輸用，則應(yīng)在常溫下放置，每隔10分鐘左右輕輕搖動(dòng)血袋，防止血小板聚集，不能放在4℃冰箱暫存。

冷沉淀(指血漿冷沉淀中含有Ⅷ因子及纖維蛋白原)（1）以病人可以耐受的最快速度輸入。（2）因故未能及時(shí)輸用的冷沉淀不宜在室溫下放置過久，不宜放4℃冰箱，也不宜再冰凍，因?yàn)橐蜃覸III最不穩(wěn)定，很容易喪失活性。（3）如靜脈推注，因粘稠度大，最好在注射器內(nèi)加入少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時(shí)發(fā)生凝集而堵塞鐘頭。（4）大出血時(shí)，輸4單位紅細(xì)胞后考慮補(bǔ)血漿，輸6--8單位紅細(xì)胞后考慮輸冷沉淀、血小板。

兩種血漿的區(qū)別

新鮮冰凍血漿

(FreshFrozenPlasma，F(xiàn)FP)

新鮮冰凍血漿中含有除血小板以外的全部凝血因子。

冰凍血漿

(FrozenPlasma，F(xiàn)P)

與新鮮冰凍血漿相比，冰凍血漿中僅缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅷ、Ⅴ因子。而穩(wěn)定的凝血因子與新鮮冰凍血漿相似。冰凍血漿（1）淡黃色的半透明液體（2）盡快用輸血器輸入，以避免血漿蛋白變性和不穩(wěn)定的凝血因子喪失活性。（3）因故融化后未能及時(shí)輸用，可在4冰℃箱暫時(shí)保存，但不得超過24小時(shí)，更不可冰凍保存輸液速度：融化后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注，一般200ML一般應(yīng)在50分鐘內(nèi)輸完臨床意義

指導(dǎo)液體治療常用而簡便的方法

了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭評(píng)估血容量（心臟前負(fù)荷）、右心功能、心包填塞有著重大意義對(duì)血漿輸注的認(rèn)識(shí)

血漿輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證。一般凝血因子缺乏,初次輸注劑量約15ml/Kg。大出血初次輸注劑量約30ml/Kg。平均劑量變化在5ml～15ml/Kg，多數(shù)凝血因子水平可上升25%～50%。輸注速度一般在5ml～10ml/min。血漿輸注劑量中心靜脈壓

中心靜脈壓降低升高

血壓降低升高

意義有效循環(huán)血量不足外周阻力增大或循環(huán)負(fù)荷過重

進(jìn)行性升高

降低

心包填塞或嚴(yán)重心功能不全

升高

正常

容量負(fù)荷過重或右心衰

正常

降低心功能不全或有效循環(huán)血量不足，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義中心靜脈壓中心靜脈壓血壓意義正常值4~12cmH2O心功能正常或有效循環(huán)血量充足過高>15~20cmH2O心包填塞或嚴(yán)重心功能不全，輸液過多或過快，血管收縮過低<2.4cmH2O血容量不足（失血或缺水），血管擴(kuò)張，補(bǔ)液試驗(yàn)1、取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。2、若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。3、若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)