小講課百草枯中毒2016.12.21

急性百草枯中毒小驕傲急性百草枯中毒急性百草枯中毒什么是百草枯?百草枯Paraquat，PQ(兩品名克蕪蹤，對草快、百朵等)是一種快速滅生性除草劑。噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸士壤后迅速失活。正確使用不會對人體產(chǎn)生危害。1962年首次在市場上銷售。中毒多為自服或誤服。1、“百草枯”是控制大部分禾本科及闊葉雜草，50種以上作物的田間除草、人造林除草、催枯等功能的除草劑。2、它具有高效、廣譜、觸殺型、滅生性的特征，以聯(lián)吡啶為原料，添加劑包括有：臭味劑、藍(lán)綠警戒色、催吐劑。3、它是世界上用量第二大的除草劑，也是最富爭議的除草劑。在其他一些國家已從政策方面進(jìn)行了不同程度的規(guī)定。4、禁止使用或進(jìn)口的國家有丹麥、奧地利、瑞典、科威特、芬蘭、斯洛文尼亞；5、限制使用的國家有印度尼西亞、匈牙利、韓國、德國、美國；撤銷登記的國家有挪威、瑞士。急性百草枯中毒6、全世界最富爭議的除草劑？對人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死劑量小，病程進(jìn)展快且無特效解毒藥物，臨床上病死率很高，達(dá)75~80%，而口服20%原液者達(dá)95%。百草枯的致死量為1~3g（相當(dāng)于20%的溶液5~15ml）。7、不但對人體具有誘變、影響生育、致畸和影響神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及引起帕金森氏綜合癥等潛在危害，還對自然環(huán)境、動物、微生物產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。8、目前國內(nèi)眾多醫(yī)院對百草枯中毒者均有束手無措之感，無有效治療方案，眼睜睜看見中毒者在百般痛苦中離開！??！急性百草枯中毒PQ的診斷處理原則預(yù)后毒代動力學(xué)中毒機(jī)制病理改變PQ臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分型急性百草枯中毒毒代動力學(xué)—吸收口服僅5-10%被吸收，其余通過糞便排出。胃腸道吸收非?？?，約在0.5-4小時血藥濃度達(dá)高峰，如胃腸道內(nèi)存有未消化食物，其可與百草枯迅速結(jié)合，使之失去活性，減少其吸收。皮膚吸收的可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長期接觸高濃度的溶液，經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因噴灑出的百草枯農(nóng)其顆粒較大，故即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)。急性百草枯中毒毒代動力學(xué)-分布血漿峰濃度2~4h左右分布半衰期5h左右一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。

腎臟是首個達(dá)到最高血藥濃度的器官，約在服藥后3小時內(nèi)達(dá)到高峰。在肺臟，百草枯經(jīng)過多胺系統(tǒng)，以主動運(yùn)輸方式，沉積在肺泡細(xì)胞內(nèi)，在5-7h之后，肺臟的血藥濃度達(dá)到最高。肺臟—最主要靶器官急性百草枯中毒毒代動力學(xué)—排泄

腎臟—最主要排泄器官；腎功能正常，80%-90%的百草枯在6小時內(nèi)可通過尿液排出，幾乎100%在24小時內(nèi)經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高，其濃度高峰將延遲至15-20小時之后甚至更長。中毒機(jī)制PQ中毒機(jī)制尚不明確，目前主要認(rèn)為是脂質(zhì)過氧化損傷。其中對肺損傷主要機(jī)制多認(rèn)為是氧化-還原反應(yīng)?？傮w而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，對所接觸皮膚、黏膜的局部毒性呈濃度依賴性，而全身毒性則主要呈劑量依賴性。DNA及基因異常；百草枯對腎小管的直接毒性作用。對所有器官均有損害急性百草枯中毒

病理改變大劑量攝入（>40mg/kg），引起出血，水腫，低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤，肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管細(xì)胞損傷，多臟器功能衰竭，繼而死亡。中等劑量攝入（20~40mg/kg），進(jìn)展性的肺纖維化（膠原沉積和成纖維細(xì)胞增殖）和呼吸衰竭，2~3周內(nèi)死亡。小劑量下（＜20mg/kg），最初肺部表現(xiàn)為對損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過程。急性百草枯中毒病理改變肺臟：早期表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞受損，肺泡內(nèi)出血水腫，晚期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化。通常在第5～9天發(fā)生肺纖維化，2～3周達(dá)到高峰，最終因嚴(yán)重缺氧而死亡。急性百草枯中毒腎臟：百草枯吸收后24小時出現(xiàn)腎小管損傷，嚴(yán)重者腎功能衰竭，多可恢復(fù)。肝臟：肝中央小葉細(xì)胞損害。心臟：壞死心肌炎。腎上腺皮質(zhì)：壞死等。大劑量：多臟器功能衰竭，很快死亡。病理改變急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀經(jīng)口中毒者有口腔、食管粘膜糜爛潰瘍，惡心嘔吐、腹痛腹瀉，甚至嘔血便血，嚴(yán)重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常甚至肝衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有頭暈頭痛，少數(shù)患者發(fā)生幻覺、恐懼、抽搐、昏迷。腎損傷血尿、蛋白尿、少尿、急性腎衰竭。少見癥狀發(fā)熱，貧血，血小板減少，中毒性心肌炎。急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)肺損傷

肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的改變，是主要并發(fā)癥和死亡原因。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺

１．大量口服者24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血、常在數(shù)天內(nèi)因ＡＲＤＳ死亡。２．非大量口服者呈亞急性經(jīng)過，多于１周左右出現(xiàn)胸悶憋氣，２－３周呼吸困難達(dá)高峰，多死于呼吸衰竭。急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)輕型：攝入百草枯的量小于公斤體重20毫克，無臨床癥狀或僅出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉部損傷。預(yù)計能夠完全恢復(fù)。急性百草枯中毒臨床表現(xiàn)中到重型：攝入PQ達(dá)20~40mg/kg，僅部分患者可存活，多數(shù)患者2~3周死于肺功能衰竭。服后立即嘔吐數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍

12~24h出現(xiàn)急性腎小管壞死和腎功能衰竭

1~4d內(nèi)出現(xiàn)肺出血、肝損傷改變、低血壓和心動過速，咳嗽、咳血、胸腔積液

1~2W出現(xiàn)肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡急性百草枯中毒病情分型根據(jù)服毒量早期可做以下分型

1、輕型：攝入量﹤20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫升），患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀不明顯，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)。

2、中到重型：攝入量20-40mg/kg，患者除胃腸道癥狀外可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，1～4d出現(xiàn)腎功能、肝功能損傷，數(shù)天至2周出現(xiàn)肺部損傷，多數(shù)在2至3周死于呼吸衰竭。部分患者可存活。

3、爆發(fā)型：攝入量﹥40mg/kg，1-4日內(nèi)死于多器官衰竭，極少存活。急性百草枯中毒百草枯肺病員自服克蕪蹤50ML3天入院，入院當(dāng)日攝胸片示未見異常；中毒第10天，胸片示右下肺浸潤；中毒第16天，雙肺彌漫性纖維化。入院時入院10天入院16天急性百草枯中毒診斷有百草枯服毒史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和毒物檢測即能明確診斷。毒物檢測：尿液百草枯檢測（攝入6小時后）血清百草枯檢測（攝入4小時后，有助于判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后）。急性百草枯中毒急性百草枯中毒清除毒物院前急救：一經(jīng)確診，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土懸液（或泥漿水100-200ml）。盡快脫去污染的衣物。眼部受污染時，用流動清水沖洗，＞15分鐘。洗胃洗胃液首選清水、也可用肥皂水、1-2%碳酸氫鈉溶液。洗胃液不少于5L、直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲腎上腺素冰鹽水洗胃。吸附洗胃后注入吸附劑15%漂白土溶液1000ml(兒童15ml/kg)或活性炭50-100g(兒童2g/kg)導(dǎo)瀉

20℅甘露醇（100-150ml）、硫酸鎂50℅硫酸鎂溶液100ml。此后可連續(xù)口服漂白土或活性炭2-3d（2-4h一次），也可試用中藥（大黃、芒硝、甘草）導(dǎo)瀉。（目標(biāo)：24-48h內(nèi)排凈綠（藍(lán)）色糞便）急性百草枯中毒清除毒物補(bǔ)液利尿，同時需關(guān)注心肺功能血液凈化

血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭議。

HP清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識，推薦口服百草枯中毒后應(yīng)盡快行HP，2—4h內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度決定是否再行HP或HD。不建議將血漿置換應(yīng)用于血中百草枯清除。急性百草枯中毒藥物治療目前臨床應(yīng)用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷，常用藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑

早期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對中重度中毒者可能有益、建議早期治療，甲潑尼龍15mg/kg.d，環(huán)磷酰胺10-15mg/kg.d。但目前尚無成熟方案、缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，具體劑量、療程、副作用尚需進(jìn)一步探討。其他藥物如環(huán)孢霉素A、重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白、秋水仙堿、長春新堿等也有應(yīng)用有效的報道，尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。急性百草枯中毒藥物治療抗氧化劑理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(iT)、維生素C、維生素E、褪黑素等治療急性百草枯中毒，在動物實(shí)驗(yàn)有一定療效，但臨床研究多數(shù)未獲得預(yù)期效果。其他藥物白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液等中藥制劑，對急性百草枯中毒治療均有相關(guān)文獻(xiàn)報道，其療效在探索階段。急性百草枯中毒其他治療氧療及機(jī)械通氣

急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。建議將PaO2<40mmHg或ARDS作為氧療指征?？股貞?yīng)用

可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類，可能對防治肺纖維化有一定作用。營養(yǎng)支持治療

百草枯中毒最佳進(jìn)食時機(jī)尚不明確，對于消化道損傷嚴(yán)重而禁食的患者，應(yīng)注意腸外營養(yǎng)支持，必要時應(yīng)給予深靜脈高營養(yǎng)。急性百草枯中毒其他治療對癥治療對頻繁嘔吐的患者，可用5-羥色胺受體拮抗劑或吩噻嗪類止吐劑控制癥狀，避免使用胃復(fù)安等多巴胺拮抗劑，因?yàn)檫@類藥物可能減弱多巴胺對腎功能的恢復(fù)作用?？赏瑫r使用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等。針對器官損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能。其他治療放射治療能控制肺纖維原細(xì)胞的數(shù)量，同時降低纖維蛋白產(chǎn)生，然而，無證據(jù)表明此法能降低病死率。肺移植用于重度不可逆性呼吸衰竭患者，國外有成功的報道。急性百草枯中毒監(jiān)測與隨訪患者就診時立即抽血送檢百草枯濃度，以后每3d監(jiān)測1次，如血測定已無百草枯，可停止檢測。每日測尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日1次，直到陰性。同時抽血查血尿常規(guī)、肝腎功能、心肌標(biāo)記物、動脈血?dú)夥治?、胸?或肺CT)等，應(yīng)在就診后12h內(nèi)完成，以后至少每3d監(jiān)測1次，必要時隨時監(jiān)測，直到病情好轉(zhuǎn)。由于百草枯的肺損傷特點(diǎn)，存活患者進(jìn)行至少半年的隨訪是必要的，應(yīng)注意復(fù)查肺、肝、腎功能。鑒于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可出現(xiàn)感染、骨壞死等副作用，甚至個別患者骨壞死可以遲至一年以后發(fā)生，應(yīng)用前應(yīng)向家屬告知。急性百草枯中毒預(yù)后