意識(shí)障礙的觀察與評(píng)估

意識(shí)障礙的觀察與評(píng)估

葉秋蘭學(xué)習(xí)內(nèi)容意識(shí)、意識(shí)障礙的概念意識(shí)障礙的病因、分類、臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙的評(píng)估：

GCS評(píng)估量表的使用瞳孔的評(píng)定和臨床意義學(xué)習(xí)目標(biāo)了解生理衰退對(duì)老年人神經(jīng)功能的影響熟悉影響老年人意識(shí)瞳孔的相關(guān)因素掌握意識(shí)瞳孔的評(píng)定和臨床意義

意識(shí)的概念意識(shí)意識(shí)覺(jué)醒意識(shí)內(nèi)容包括對(duì)時(shí)間、空間、人物的判斷力包括知覺(jué)、記憶、思維、推理、判斷、情感正常意識(shí)的維持意識(shí)障礙概念

當(dāng)顱腦及全身的嚴(yán)重疾病損傷了大腦皮質(zhì)及上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知發(fā)生障礙，則出現(xiàn)各種不同程度或不同類型的覺(jué)醒狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容的異常，臨床上將其通稱為意識(shí)障礙。發(fā)病機(jī)制葡萄糖供給不足腦細(xì)胞代謝紊亂腦缺血網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退意識(shí)障礙酶代謝異常腦缺氧

全身性疾病顱腦疾病感染性非感染性各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)感染等。①占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、囊腫等。③顱腦外傷：如顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等。②腦血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。④癲癇。傷寒、中毒型細(xì)菌性痢疾、重癥肝炎、腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、中毒性肺炎、敗血癥等。非感染性感染性②內(nèi)分泌與代謝性障礙：甲狀腺危象、酮癥酸中毒昏迷、低血糖、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦?、壑卸荆河袡C(jī)磷、安眠藥、乙醇、一氧化碳④物理性損傷：中暑、觸電、淹溺、高山病、凍傷①心血管疾?。喊?斯綜合征，重度休克等。病因【病因】1．顱腦疾病（1）感染性：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)感染等。（2）非感染性：①占位性病變：如腦腫瘤、顱內(nèi)血腫、囊腫等。②腦血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等。③顱腦外傷：如顱骨骨折、腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等。④癲癇。病因2．全身性疾?。?）感染性：見(jiàn)于全身的各種嚴(yán)重感染性疾病，如傷寒、中毒型細(xì)菌性痢疾、重癥肝炎、腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病、中毒性肺炎、敗血癥等。（2）非感染性：①心血管疾?。喊?斯綜合征，重度休克等。②內(nèi)分泌與代謝性障礙：甲狀腺危象、粘液性水腫、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退、糖尿病昏迷（酮癥酸中毒昏迷及高滲性昏迷）、低血糖、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病以及嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。③中毒：有機(jī)磷、安眠藥、乙醇、毒蕈、魚(yú)膽、一氧化碳、海洛因等中毒。④物理性損傷：中暑、觸電、淹溺、高山病、凍傷等。意識(shí)障礙的分類特殊類型的意識(shí)障礙1．去皮質(zhì)綜合征“意識(shí)內(nèi)容”喪失，言語(yǔ)刺激無(wú)任何意識(shí)反應(yīng)。無(wú)意識(shí)地睜眼、閉眼、眼球無(wú)目的地運(yùn)動(dòng)。各種生理反射存在，有不自主哭叫。特殊姿勢(shì)去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢屈曲、下肢伸直）2．無(wú)動(dòng)性緘默癥表現(xiàn)緘默不語(yǔ)，四肢不能運(yùn)動(dòng)，不典型去腦強(qiáng)直姿勢(shì)（上下肢均伸直），但病人可有無(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)。3．持續(xù)性植物狀態(tài)4.腦死亡覺(jué)醒障礙的臨床表現(xiàn)

1．嗜睡（somnolence）是最輕的意識(shí)障礙，患者處于病理的睡眠狀態(tài)，表現(xiàn)為持續(xù)性的睡眠。輕刺激如推動(dòng)或呼喚患者，可被喚醒，醒后定向力基本完整，能配合檢查，回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題或做一些簡(jiǎn)單的活動(dòng)。刺激停止后，又迅速入睡。

2．昏睡（stupor）患者近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)）可被喚醒，但不能回答問(wèn)題或答非所問(wèn)，而且很快又再入睡。覺(jué)醒障礙的臨床表現(xiàn)3．昏迷（coma）意識(shí)水平嚴(yán)重下降，是一種睡眠樣狀態(tài)，患者對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，任何強(qiáng)大的刺激都不能被喚醒。按程度不同可分為：（1）淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)刺激也不能喚醒，但對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等都存在。（2）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。（3）深昏迷：意識(shí)全部喪失。對(duì)疼痛等各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球活動(dòng)均消失，可出現(xiàn)病理反射。

以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙的臨床表現(xiàn)

意識(shí)模糊：程度在嗜睡睡之間，表現(xiàn)為對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，表情淡漠，答話簡(jiǎn)短遲鈍，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意力不集中，錯(cuò)覺(jué)為突出表現(xiàn)，幻覺(jué)少見(jiàn)。譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，可表現(xiàn)為定向力喪失，言語(yǔ)雜亂，常有豐富的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，形象生動(dòng)逼真的錯(cuò)覺(jué)可引起緊張，興奮不安，恐懼、外逃甚至有沖動(dòng)攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)和數(shù)天。分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作鍵反射光反射生命體征嗜睡明顯呼喚有存在存在穩(wěn)定昏睡遲鈍大聲呼喚有存在存在穩(wěn)定淺昏迷有反應(yīng)不能喚醒可有存在存在無(wú)變化中昏迷重刺激可有不能喚醒很少遲鈍遲鈍輕度變化深昏迷無(wú)反應(yīng)不能喚醒無(wú)消失消失顯著變化意識(shí)障礙的判斷工具

-----格拉斯哥昏迷評(píng)（Glasgowcomascale）此表由三部分組成睜眼反應(yīng)：主要是對(duì)醒覺(jué)狀態(tài)的觀察言語(yǔ)反應(yīng)：主要是對(duì)意識(shí)內(nèi)容的觀察運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：是對(duì)大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察通過(guò)所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識(shí)障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。GCS總分范圍為3～15分，14～15分為正常，8～13分表示患者已有程度不等的意識(shí)障礙，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。

GCS評(píng)估量表：

項(xiàng)目

表現(xiàn)分?jǐn)?shù)

說(shuō)明睜眼反應(yīng)“E”自動(dòng)睜眼4靠近患者，患者有目的、自發(fā)性地能自主睜眼（檢查者不應(yīng)說(shuō)話，也不應(yīng)接觸患者）（與睜眼昏迷者的區(qū)別？）呼叫睜眼31、正常音量“請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？”2、如無(wú)反應(yīng)，提高音量后再次呼喚（也不應(yīng)接觸患者）刺痛睜眼21、輕拍或搖晃患者肩膀2、仍無(wú)反應(yīng)，壓眶能睜眼。（強(qiáng)刺激睜眼評(píng)2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評(píng)2分。）無(wú)反應(yīng)1上述方法均不能使患者睜眼

C如因眼腫、骨折等不能睜眼，應(yīng)以“C”（closed）表示。項(xiàng)目表現(xiàn)

分?jǐn)?shù)

說(shuō)明言語(yǔ)反應(yīng)

“V”回答正確5問(wèn)三個(gè)問(wèn)題：1、請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？2、您現(xiàn)在在哪里？3、現(xiàn)在是哪年哪月？語(yǔ)言含糊4上述3個(gè)問(wèn)題可應(yīng)答，但有答非所問(wèn)的情形，定向能力障礙，有答錯(cuò)情況。語(yǔ)言錯(cuò)亂3完全不能進(jìn)行對(duì)話，只能說(shuō)簡(jiǎn)短句或單個(gè)字。只能發(fā)音2患者對(duì)于言語(yǔ)或疼痛刺激，只能發(fā)出無(wú)意義叫聲無(wú)反應(yīng)1不能發(fā)聲

T因氣管插管或切開(kāi)而無(wú)法正常發(fā)聲，以“T”（tube）表示。

D平素有言語(yǔ)障礙史，以“D”（dysphasic）表示。

項(xiàng)目

表現(xiàn)

分?jǐn)?shù)

說(shuō)明運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

“M”（非偏癱側(cè)）遵囑動(dòng)作6讓患者“握拳”、“伸舌”，至少完成兩個(gè)動(dòng)作（不建議讓患者同一動(dòng)作執(zhí)行兩次）刺痛定位5給予疼痛刺激，患者能移動(dòng)肢體嘗試去除刺激源。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標(biāo)準(zhǔn)。逃避疼痛4對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)，肢體會(huì)回縮。刺痛肢體彎曲3去皮質(zhì)強(qiáng)直：雙前臂屈曲和內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足跖屈刺痛肢體伸直2去大腦強(qiáng)直：四肢強(qiáng)直性伸直，軀干呈角弓反張，肌張力增高無(wú)反應(yīng)1

四肢癱瘓或接受肌松劑治療的患者不能評(píng)價(jià)其運(yùn)動(dòng)反應(yīng)案例分析馮xx，女，86歲，ID：1511840，主訴：被發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，伴言語(yǔ)不能2天?；颊?天前被家人發(fā)現(xiàn)摔倒在地，右眼角撞至淤青，出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)上下肢抬舉不能，同時(shí)伴言語(yǔ)不能。擬“腦梗塞”收住院查體：呼之反應(yīng)遲鈍，間有自主睜眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼向左凝視，鼻唇溝右變淺，左側(cè)肢體有自主活動(dòng)，右側(cè)肢體刺痛無(wú)反應(yīng)，肌張力減弱請(qǐng)問(wèn)：該患者的意識(shí)狀態(tài)如何評(píng)估？注意事項(xiàng)一---影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺(jué)器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問(wèn)有無(wú)飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。注意事項(xiàng)二2癲癇顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評(píng)定時(shí)往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。注意事項(xiàng)三4合并傷常見(jiàn)于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。護(hù)士在評(píng)估病人時(shí)應(yīng)注意有無(wú)合并傷,其程度如何,以排除對(duì)ＧＣＳ評(píng)分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響在病情發(fā)展的過(guò)程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過(guò)高或過(guò)低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識(shí)的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評(píng)分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。注意事項(xiàng)四以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)分手術(shù)病人麻醉作用尚未消失。3歲以下小孩不能合作。語(yǔ)言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。而由于非器質(zhì)性病變引起的精神癥狀則屬于精神障礙范疇，如焦慮、抑郁經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識(shí)障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行ＧＣＳ評(píng)估。局限性睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)單項(xiàng)評(píng)分不同的患者總分可能相等，但不一定意味著意識(shí)障礙程度相同，我們必須認(rèn)識(shí)到，量表評(píng)定結(jié)果不能替代對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的細(xì)致觀察，患者意識(shí)障礙時(shí)會(huì)出現(xiàn)身體反應(yīng)，也就是臨床表現(xiàn)。4.4異常瞳孔的表現(xiàn)與臨床意義

---瞳孔大小異常<2mm瞳孔縮小，>5mm瞳孔開(kāi)大兩側(cè)瞳孔不等大稱瞳孔不均等雙側(cè)瞳孔縮?。耗X橋出血、腦室出血壓迫腦干；嗎啡、氯丙嗪、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒雙側(cè)瞳孔大而且眼球固定：腦干損傷或臨終雙側(cè)瞳孔散大瞳孔散大對(duì)光反射：存在見(jiàn)于酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等，使用阿托品、麻黃堿患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失對(duì)側(cè)肢體癱瘓：腦受壓或腦疝，另一種是外傷、手術(shù)或白內(nèi)障等局部病變。雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)?。褐心X損傷4.4異常瞳孔的表現(xiàn)與臨床意義

---瞳孔對(duì)光反射異常遲鈍顱內(nèi)壓升高、腦疝先兆、腦干損傷或臨終消失動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。表現(xiàn)：上瞼下垂，眼球向外下斜，瞳孔散大，對(duì)光反射消失動(dòng)眼神經(jīng)麻痹4.4異常瞳孔的表現(xiàn)與臨床意義

---瞳孔形狀異常不規(guī)則：眼外傷橢圓形：顱內(nèi)壓（ICP)升高，短暫，脫水治療后恢復(fù)圓形王書(shū)悌，王毅.橢圓形瞳孔的臨床表現(xiàn)與高顱壓的關(guān)系，國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，19894.4異常瞳孔的表現(xiàn)與臨床意義

---眼球運(yùn)動(dòng)異常側(cè)方凝視麻痹：腦出血和腦梗塞（腦橋、皮質(zhì)額中回后部）、癲癇動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱底腫瘤側(cè)視麻痹4.1瞳孔檢查方法大小：縮小、散大一手拇指、食指撥開(kāi)患者上下眼瞼，另一手持瞳孔測(cè)量尺，患者瞳孔與測(cè)量尺上黑圓點(diǎn)數(shù)值對(duì)比，讀出瞳孔大小形狀：圓形、不規(guī)則、橢圓形對(duì)光反射：靈敏、遲鈍、消失分直接、間接光反射兩種囑患者注視遠(yuǎn)方，將電筒光源移向一側(cè)瞳孔中央并迅速移開(kāi)，觀察反應(yīng)是否活躍、對(duì)稱、收縮瞳孔感光后迅速縮小為對(duì)光反射靈敏；如縮小緩慢則為對(duì)光反射遲鈍；如沒(méi)有縮小則為對(duì)光反射消失未被直接照射的另一側(cè)瞳孔同時(shí)也縮小稱間接對(duì)光反射靈敏意識(shí)障礙其它身體反應(yīng)臨床表現(xiàn)里提到的言語(yǔ)、肢體活動(dòng)、疼痛刺激、吞咽反射、角膜反射反應(yīng)。還應(yīng)觀察T、P、R、BP,有無(wú)排便、排尿失禁,尿潴留，有無(wú)口腔炎、角膜炎、壓瘡等。我們專科的觀察內(nèi)容