高血壓的治療

高血壓的治療XXX居家安全健康知識系列講座XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高血壓治療的總體思路一、確定是否高血壓二、是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓三、明確高血壓的危險(xiǎn)分層四、高血壓的治療高血壓的非藥物治療高血壓的藥物治療特殊人群的高血壓治療降壓藥的種類降壓藥的治療原則一、確定是否高血壓凡是診所血壓收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，或動(dòng)態(tài)血壓（24h）≥130/80mmHg或家庭血壓≥135/85mmHg，即可確診為高血壓。二、是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓在確診原發(fā)性高血壓（高血壓病）之前首先要排除繼發(fā)性高血壓。在成人的所有高血壓中繼發(fā)性高血壓占5---10%。以下線索提示繼發(fā)性高血壓的可能：嚴(yán)重的或頑固性高血壓；年輕時(shí)發(fā)??；原來控制良好的高血壓突然變化；突然發(fā)病；合并周圍血管病的高血壓。引起繼發(fā)性高血壓的常見疾病

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括結(jié)核性腎病和梗阻性腎病等）應(yīng)對所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。（一）腎實(shí)質(zhì)性疾病性高血壓（二）腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國外腎動(dòng)脈狹窄病中75%是由動(dòng)脈粥樣硬化所致（尤其是老年人）。我國，大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國較少見。腎動(dòng)脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的雜音，但不常見。實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素、低血鉀。腎功能進(jìn)行性減退和腎體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT，核磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段。腎動(dòng)脈造影可確診。（三）嗜鉻細(xì)胞瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。超聲或CT檢查可作出定位診斷。（四）原發(fā)性醛固酮增多癥檢測血鉀水平降低，血漿腎素活性顯著降低（<1ng/ml/h），血漿醛固酮水平明顯增高，血漿醛固酮與血漿腎素活性比值大于50，高度提示原發(fā)醛固酮增多癥。CT和MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。（五）柯氏綜合征

柯氏綜合征中的80%伴高血壓。病人典型體征常提示此綜合征?？煽恐笜?biāo)是測定24小時(shí)尿氫化考的松水平，>110nmol/L（40ng）高度提示本病。（六）藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。（七）主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄系少見病，包括先天性及獲得性主動(dòng)脈縮窄。先天性主動(dòng)脈縮窄表現(xiàn)為主動(dòng)脈的局限性狹窄或閉鎖，發(fā)病部位常在主動(dòng)脈峽部原動(dòng)脈導(dǎo)管開口處附近，個(gè)別可發(fā)生于主動(dòng)脈的其他位置。（七）主動(dòng)脈縮窄獲得性主動(dòng)脈狹窄主要包括大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈夾層剝離等所致的主動(dòng)脈狹窄。主動(dòng)脈縮窄主要表現(xiàn)上肢高血壓、而下肢脈弱或無脈，雙下肢血壓明顯低于上肢，聽診狹窄血管周圍有明顯血管雜音。無創(chuàng)影像檢查如：多普勒超聲、MRA、CTA可明確狹窄的部位和程度。（八）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）

OSAHS是指由于睡眠期間咽部肌肉塌陷堵塞氣道，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；蚩诒菤饬髁棵黠@降低，臨床上表現(xiàn)為睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫停的現(xiàn)象，是頑固性高血壓重要原因之一。至少30%的高血壓患者合并OSAHS，而OSAHS患者中高血壓發(fā)生率高達(dá)50%--80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的11—12%.其診斷標(biāo)準(zhǔn)為每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上和（或）呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h。呼吸暫停是指口鼻氣流停止10秒以上。低通氣是指呼吸氣流降低到基礎(chǔ)值的50%以下并伴有血氧飽和度下降超過4%。三、明確高血壓的危險(xiǎn)分層其它危險(xiǎn)因素和病史1級高血壓SBP140—159或DBP90—992級高血壓SBP160—179或DBP100—1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110I無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害高危高危很高危Ⅳ并存的臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危血壓（mmHg）（一）高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層注：危險(xiǎn)程度的確定，是根據(jù)我國隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險(xiǎn)程度，即<15%者為低危，15-20%者為中危，20-30%者為高危，>30%者為很高危。（二）心血管危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1-3級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異?？偰懝檀肌?.7mmol/L（220mg/dl）或高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L（<40mg）或低密度脂蛋白膽固醇>3.3mmol/L（130mg/dl）

早發(fā)心血管病家族史,一級親屬（發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲）腹型肥胖或肥胖腹型肥胖，腰圍男性≥90cm，女性≥85cm肥胖，體重指數(shù)（BMI）≥28kg/m2血同型半胱氨酸升高（≥

10umol/L）糖耐量受損（餐后2小時(shí)血糖7.8-11mmol/L）和（或）空腹血糖受損（6.1-6.9mmol/L）（三）用于危險(xiǎn)分層的靶器官損害（TOD）1、左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）。2、動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。3、血清肌酐輕度升高：男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl），女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）.4、微量白蛋白尿：尿白蛋白30—300mg/24小時(shí)；白蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol/L）.5、頸-股動(dòng)脈脈波速度12m/s.6、踝/臂血壓指數(shù)＜0.9.（四）用于危險(xiǎn)分層的并存臨床疾患1、腦血管疾?。喝毖宰渲小⒛X出血、短暫性腦缺血發(fā)作2、心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損（血清肌酐）男性>133μmol/L（1.5mg/dl）女性>124μmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（>300mg/24小時(shí)）4、外周血管疾病5、視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫6、糖尿病四、高血壓的治療

（一）高血壓的非藥物治療1.減重

減少熱量，膳食平衡，增加活動(dòng)，BMI保持20-24kg/m2.2.膳食限鹽北方首先每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g;南方可控制在6g以下。3.減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。高血壓的非藥物治療4.增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)

一般每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次20-60分鐘。如運(yùn)動(dòng)后感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。通過宣教和咨詢，提高人群自我防病的能力，提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會，提高生活質(zhì)量。

不吸煙；不提倡飲酒；如飲酒飲酒精量不超過25g，即葡萄酒小于100—150ml（2-3兩），或啤酒小于250—500ml(半斤—1斤)，或白酒小于25-50ml（0.5-1兩）；女性減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。5.保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力

6.戒煙、限酒

（二）高血壓的藥物治療1.高血壓藥物的種類

利尿藥

β-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）

鈣離子拮抗劑

利尿藥噻嗪類利尿藥①雙氫氯噻嗪：每日一次，一次6.25—25mg.②氯噻嗪：每日一次，一次12.5—25mg.③吲噠帕胺：每日一次，一次0.625—2.5mg.噻嗪類利尿劑的主要副作用有血鉀減低，血鈉減低，血尿酸增高。袢利尿劑

①呋噻米（速尿）：每日二次，每次10—40mg,主要副作用有血鉀減低。保鉀利尿劑

①氨苯蝶啶，每日1-2次，每次12.5—50mg.②阿米洛利，每日1-2次，每次2.5—5mg,主要副作用有血鉀增高。醛固酮受體拮抗劑

螺內(nèi)酯（安體舒通）每日1-2次，每次12.5—25mg.主要副作用血鉀增高。β-受體阻滯劑

1）普萘洛爾，每日2-3次，每次10—30mg.2）美托洛爾，每日1-2次，每次25—30mg.3）阿替洛爾，每日1-2次，每次12.5—25mg.4）比索洛爾，每日1次，每次2.5—10mg.β-受體阻滯劑的副作用有支氣管痙攣，心功能抑制。α、β-阻滯劑

1）拉貝洛爾，每日2次，每次100—300mg.2）卡維地洛，每日2次，每次6.25—25mg.3）阿羅洛爾，每日1-2次，每次5—10mg.α、β-阻滯劑主要副作用有體位性低血壓，支氣管痙攣。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

1)卡托普利，每日2-3次，每次12.5—25mg.2)依那普利，每日2次，每次2.5—40mg.3)苯那普利，每日1-2次，每次5—20mg.4)福辛普利，每日1次，每次10—40mg.5)培哚普利，每日1次，每次4—8mg.

ACEI的主要副作用有咳嗽、血鉀增高、血管性水腫。血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）1)氯沙坦，每日1次，每次25—100mg.2)纈沙坦，每日1次，每次80—160mg.3)厄貝沙坦，每日1次，每次150—300mg.4)坎地沙坦，每日1次，每次8—32mg.5)替米沙坦，每日1次，每次20—80mg.

ARB主要的副作用有血鉀升高，血管性水腫（罕見）鈣拮抗劑--二氫吡啶類

①氨氯地平，每日1次，每次2.5—10mg.②非洛地平，每日1次，每次2.5—20mg.③硝苯地平，每日3次，每次5—15mg。緩釋片，每日2次，每次5—10mg.

控釋片，每日1次，每次30—60mg.④尼群地平，每日2次，每次10—30mg.⑤拉西地平，每日1次，每次4—6mg。二氫吡啶類主要副作用有水腫、頭痛、臉面潮紅。維拉帕米，每日3次，每次30—60mg.②地爾硫卓，每日3次，每次30—120mg。非二氫吡啶類副作用主要有房室傳導(dǎo)阻滯，心功能抑制。高血壓急癥靜脈用藥主要有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、尼卡地平、艾司洛爾、烏拉地爾、地爾硫卓、二氮嗪、利血平等。2.降壓藥治療原則

（1）小劑量

采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）長效制劑

為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50%，此類藥物還可增加治療的依從性。

（3）聯(lián)合

為了使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。

常用的聯(lián)合

ACEI或ARB+利尿劑

ACEI或ARB+鈣拮抗劑

鈣拮抗劑+利尿劑

鈣拮抗劑（二氫吡啶類）+β-受體阻滯劑（4）個(gè)體化治療

所謂個(gè)體化治療就是因病人因藥物而異，選擇不同降壓藥。1)如高血壓伴心力衰竭的病人可選用ACEI或ARB、利尿劑、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。2)高血壓伴心肌梗死可選用ACEI或ARB、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。3）高血壓伴心絞痛時(shí)可選用β-受體阻滯劑、長效鈣拮抗劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑.4）高血壓伴糖尿病病人可選用ACEI或ARB。5）高血壓伴腎病或尿蛋白的病人可選用ACEI或ARB。6）預(yù)防腦卒中可選用鈣拮抗劑或ACEI。

目前，公認(rèn)個(gè)體化治療是降壓藥選擇的基礎(chǔ)?？墒牵垢哐獕褐委煹氖找嬷饕Q于血壓水平的降低。因此，降低高血壓患者血壓水平是高血壓治療的關(guān)鍵。（5）降壓目標(biāo)

如果高血壓病人達(dá)到了降壓目標(biāo)，就能最大限度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。

①普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg.②老年人（≥65歲）降至<150/90mmHg，如能耐受還可進(jìn)一步降低。③下列病人降至<130/80mmHg.糖尿病

慢性腎病蛋白尿冠心病心力衰竭（三）高血壓特殊人群的治療1.老年人高血壓

（1）老年人的定義為≥65歲。（2）老年人高血壓的初始降壓治療應(yīng)遵循一般原則，但應(yīng)逐步、平穩(wěn)的、安全的降壓。（3）老年人要多注意體位性低血壓和餐后低血壓。（4）許多病人存在其它危險(xiǎn)因素，靶器官損傷及并存心血管疾病情況，對這類病人降壓藥物的選擇應(yīng)非常慎重。（5）一般情況下，老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可以降至140/90mmHg以下。對于80歲以上的高齡老年人的降壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg.但是，目前尚不清楚老年高血壓降至140/90mmHg以下是否有更大獲益。（6）對于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療要慎重，不應(yīng)過快、過度的降低血壓。（7）當(dāng)DBP＜60mmHg，而SBP＜150mmHg時(shí)，宜觀察可不用藥治療；如SBP150—179mmHg時(shí)，可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療；如SBP≥180mmHg時(shí)，則給予小劑量降壓藥治療。降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等。治療中應(yīng)密切觀察病情變化。2.妊娠高血壓

（1）非藥物措施（限鹽、高鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全和有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。（2）由于所有的降壓藥物對胎兒的安全性均缺乏嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證，而且動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)一些藥物具有致畸作用，因此，藥物的選擇和應(yīng)用受到一定限制。妊娠期間的降壓藥不宜過于積極，治療目的是保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行。（3）在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/100mmHg時(shí)應(yīng)開始藥物治療。治療目標(biāo)是將血壓控制在130-140/80-90mmHg.（4）常用妊娠合并高血壓的治療藥物。1）甲基多巴：降低腦干神經(jīng)作用。200-500mg，2-4次/d，安全級別B級。具有抑郁、過度鎮(zhèn)靜，體位性低血壓等副作用。2）拉貝洛爾：屬ɑ、?受體阻滯劑，用法：50—200mg，1次/12h，最大600mg/d；25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復(fù)。安全級別：C級?？赡苡刑盒膭?dòng)過緩；孕婦皮膚瘙癢等副作用。3）美托洛爾：屬?1受體阻滯劑。用法：25—100mg，1次/12小時(shí)。安全級別：C級，可能有心動(dòng)過緩；胎盤阻力增高。4）氫氯噻嗪：具有利尿、利鈉作用；用法：6.25—12.5mg/d。安全級別：B級，大劑量影響胎盤血流。5）硝苯地平：具有抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流作用；用法：5—20mg,1次/8h，或緩釋制劑10—20mg，1次/12h。緊急情況：可硝苯地平10mg，口服，60分鐘必要時(shí)重復(fù)，安全級別：C級?？赡芤鸬脱獕?。6）硫酸鎂

神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有抑制鈣離子內(nèi)流的作用；用法：5g稀釋至20ml，靜脈緩慢推注，維持：1-2g/h。或5g稀釋至20ml，深部肌肉注射，每4小時(shí)重復(fù)?？偭?5-30g/d。安全級別：A級。注意可能發(fā)生低血壓、肌無力。安全分級：A，在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險(xiǎn)，可能對胎兒影響（傷害）極小；B，在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對胎兒的危險(xiǎn)，但無孕婦的對照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有不良反應(yīng)，但有早孕婦女的對照組中并不能肯定其不良反應(yīng)；C，在動(dòng)物的研究中證實(shí)對胎兒有不良反應(yīng)，但在婦女中無對照組或在婦女和動(dòng)物研究中無可以利用的資料，藥物僅在權(quán)衡對胎兒利大于弊時(shí)給予。7）妊娠期間禁用ACEI或ARB：因?yàn)榭赡芤鹛荷L遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰、胎兒畸形等。8）哺乳期高血壓治療可選用甲基多巴、?—受體阻滯劑或鈣拮抗劑，禁用ACEI或ARB。由于利尿劑可以減少乳量而不宜應(yīng)用。3、兒童與青少年高血壓：見中國高血壓防治指南2010，597頁。（1）腦梗死

1）急性缺血性腦卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在＜185/110mmHg。2）急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非SBP≥180mmHg或DBP≥100mmHg或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病者，一般不予降壓。3）降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可予24小時(shí)開始使用降壓藥物。4）病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到＜140/90mmHg。4、高血壓伴腦卒中（2）腦出血

1）急性腦出血患者，如果SBP＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮持續(xù)靜脈滴注給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。2）如果SBP＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并疑有顱內(nèi)壓增高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈滴注給藥降低血壓。3）如果SBP＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，如沒有疑似顱內(nèi)壓增高，則考慮間斷或持續(xù)的靜脈滴注藥物輕度降低血壓（例如平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）密切觀察病情變化。（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血

使有不同程度的高血壓時(shí)，可將血壓降至正常水平。

一般常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，即可達(dá)到降壓目的，又可防止腦血管痙攣。脫水降顱內(nèi)壓治療也可達(dá)到抑制反射性高血壓效果。5、伴冠心病的高血壓（1）急性心肌梗死后：β—阻滯劑、ACEI或ARB在急性心梗后應(yīng)用的病人，有明確預(yù)防心血管事件，改善預(yù)后的作用。（2）心絞痛

鈣拮抗劑可緩解心絞痛。6、高血壓合并心力衰竭（慢性）

首選β—阻滯劑、ACEI或ARB，能改善心力衰竭（慢性）病人的預(yù)后；也可選擇利尿劑減少、心衰癥狀。鈣拮抗劑對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用的話，可選擇氨氯地平或非洛地平。7、高血壓合并糖尿病

首先選用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓一線藥物。有資料介紹培哚普利+吲達(dá)帕胺搶救2型糖尿病病人的生命。8、高血壓合并慢性腎臟病首選ACEI/ARB.常與鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、β—阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐>2mg/dl時(shí)，推薦應(yīng)用袢利尿劑。9、難治性高血壓在應(yīng)用改善生活方式