陳愛珠-心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的護(hù)理

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院

心胸外科---陳愛珠心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療不當(dāng)所致的出血與栓塞占所有遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)在接受凝血酶原時(shí)間比值（PTR）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）進(jìn)行正規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)的病人中，仍有20%以上發(fā)生各種抗凝并發(fā)癥；在發(fā)生抗凝并發(fā)癥的病人中，竟有50%抗凝監(jiān)測(cè)結(jié)果在“正?！狈秶鷥?nèi)。

因此，術(shù)后的抗凝治療至關(guān)重要。而掌握抗凝藥物的用法及注意事項(xiàng)，血液標(biāo)本的采集，是保證療效的關(guān)鍵。

一、抗凝方法的監(jiān)測(cè)及抗凝標(biāo)準(zhǔn)

自1960年成功應(yīng)用機(jī)械瓣膜行心臟瓣膜置換術(shù)以來(lái)，PTR作為術(shù)后抗凝治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，已有40余年歷史，但近年來(lái)，PTR作為抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)所存在的缺陷也逐漸被認(rèn)識(shí)。

另有研究顯示，不同敏感度試劑和PTR報(bào)告形式給測(cè)定結(jié)果帶來(lái)很大偏差。目前，國(guó)內(nèi)外已廣泛使用INR代替PTR，INR減少了不同試劑測(cè)定PTR所致的系統(tǒng)性誤差?？墒切呐K瓣膜置換術(shù)后抗凝標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)議。

1982年,Hull等發(fā)現(xiàn)用低強(qiáng)度的華法令（PTR=1.5～2.0）能達(dá)到同樣的抗凝效果，同時(shí)可明顯減少出血危險(xiǎn)。有研究報(bào)道顯示，低強(qiáng)度抗凝沒有增加血栓栓塞發(fā)生率，卻使出血發(fā)生率明顯降低。低強(qiáng)度抗凝成為未來(lái)抗凝治療的發(fā)展趨勢(shì)。

由于東西方人種的差異，現(xiàn)在我國(guó)的抗凝標(biāo)準(zhǔn)略低于國(guó)外，目前國(guó)內(nèi)大多使用PTR1.5的抗凝標(biāo)準(zhǔn)。亦有研究報(bào)道中國(guó)人INR值的安全范圍為1.31～2.35。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)單位均采用凝血酶原時(shí)間正常值為12～14秒，活動(dòng)度在80%以上，瓣膜置換術(shù)后，應(yīng)維持凝血酶原時(shí)間正常值的1.5～2.0倍（一般在19～24秒）或活動(dòng)度為35%～45%。

二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后、二尖瓣機(jī)械瓣加主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后、三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后一般要求應(yīng)控制INR在1.7～2.3之間，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后一般要求應(yīng)控制INR在1.5～2.0之間。

由于每位患者的病情不同、藥物吸收的波動(dòng)性個(gè)體差異較大、飲食習(xí)慣變化等因素對(duì)INR均有一定的影響，故以上INR范圍也僅只能作為一個(gè)參考范圍，也就是說(shuō)不是所有的患者都適合此范圍，具體事宜、隨訪方案及藥物調(diào)整等需認(rèn)真詢問專科醫(yī)師。口服華法令抗凝作為心臟瓣膜置換術(shù)后預(yù)防血栓形成的有效方法，其療效已獲廣泛的臨床驗(yàn)證。二、護(hù)理正確采集PT標(biāo)本采集標(biāo)本時(shí)間的選擇采集PT標(biāo)本的時(shí)間常規(guī)為清晨、空腹、休息狀態(tài)下，使用醫(yī)用止血帶、一次性自動(dòng)定量采血器。

標(biāo)本采集過(guò)程注意事項(xiàng)選準(zhǔn)血管，一針見血，減少針尖在皮下組織中穿刺行走的時(shí)間，避免組織液激活凝血過(guò)程，使PT縮短。并應(yīng)盡量縮短止血帶束縛時(shí)間，一般不超過(guò)1min，減輕束縛壓力，以減少這些因素引起的某些凝血因子和纖溶因子的活化，使PT縮短。在保證能夠順利采血的前提下，盡量減輕止血帶的壓力，最好在針頭內(nèi)見到回血即松開止血帶。標(biāo)本采集過(guò)程注意事項(xiàng)抽血試管傾斜度角度要小，動(dòng)作要輕，以減少血液與試管的接觸面積，減少負(fù)壓狀態(tài)下血液沖擊試管底引起溶血，導(dǎo)致PT延長(zhǎng)；同時(shí)，采取劑量要準(zhǔn)確，嚴(yán)格控制在1：9（枸櫞酸鈉0.2ml，采血1.8ml），以避免非病理性因素導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果誤差，給臨床治療造成假象，影響治療效果。

PT標(biāo)本的保存

樣本在4℃保存時(shí)會(huì)導(dǎo)致第Ⅶ因子活化，使PT縮短。PT標(biāo)本保存在室溫（15～25℃）下相對(duì)穩(wěn)定，即可避免在低溫保存時(shí)的冷激使PT縮短，又可避免標(biāo)本中凝血因子在高溫容易失活導(dǎo)致PT

延長(zhǎng)。采血至測(cè)定應(yīng)在2h內(nèi)完成。掌握食物、藥物及其他

疾病對(duì)抗凝效果的影響食物對(duì)抗凝的干擾

病人長(zhǎng)期過(guò)多食用某種富含維生素K的食物，能減低藥效。如菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄、馬鈴薯、豬肝、蛋等，這些食物能使PT縮短，應(yīng)少食。每日食用一定量水果及蔬菜，以攝取大量維生素C，幫助制造膠原蛋白。當(dāng)人體缺少維生素C時(shí)，會(huì)使結(jié)締組織形成不良，毛細(xì)血管壁脆性增加，引起全身各部位出血。藥物對(duì)抗凝的干擾能增強(qiáng)抗凝作用的藥物①?gòu)V譜抗生素可減少腸道產(chǎn)生維生素K。②阿司匹林、安妥明、磺胺藥、丙磺舒等可以與華法令競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)，使后者的游離血藥濃度增加。③液體石蠟可以減少維生素K的吸收。④氯霉素、甲硝噠唑、甲氰咪胍、酒精等可以抑制降解華法令的酶類，使華法令濃度相對(duì)增加。能增強(qiáng)抗凝作用的藥物⑤苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲具有相同的代謝途徑。⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協(xié)同作用。⑦水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干擾血小板功能作用。⑧在藥物使用部位，奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍、安妥明具有加強(qiáng)抗凝藥作用。能降低抗凝作用的藥物

①消膽胺在腸道可與抗凝藥物結(jié)合。②催眠藥、利福平、灰黃素具有提高肝藥酶類活性，加快華法令代謝的作用。③雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。

其他因素的影響

①年齡：年齡較大者敏感性較高。②一般情況：一般情況差者敏感度較高。③疾病影響：脂肪瀉、膽道阻塞、急性病毒性肝炎、甲亢、感染、高熱可使維生素K吸收減少，增強(qiáng)抗凝作用。通過(guò)健康教育有效

減少抗凝并發(fā)癥

臨床上許多病人忽視或不理解抗凝的重要性導(dǎo)致停止抗凝或抗凝強(qiáng)度控制不滿意，是影響抗凝強(qiáng)度的主要原因。在應(yīng)用抗凝藥物過(guò)程中，要嚴(yán)格掌握用藥方法，調(diào)整藥物劑量要均勻準(zhǔn)確，以選擇最小而又足夠有效的劑量為原則。掌握抗凝藥物的用法及注意事項(xiàng)是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵。因此，做好心臟瓣膜置換術(shù)后的健康教育意義重大。住院期間抗凝治療的護(hù)理

①給藥劑量藥準(zhǔn)確、定時(shí)，每天盡可能在同一時(shí)間服藥；如果漏服，應(yīng)在當(dāng)天盡快補(bǔ)上，而不應(yīng)在第二天服用雙倍劑量的抗凝藥來(lái)補(bǔ)償。②定期復(fù)查PT及INR來(lái)調(diào)整抗凝藥的使用劑量。③嚴(yán)密觀察有無(wú)皮膚出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，牙齦出血，鼻衄，咯血，血尿，黑便，越境量增多等出血傾向。如果出現(xiàn)出血傾向應(yīng)立即檢查PT及INR，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果減少華法令用量，或應(yīng)用維生素K治療。住院期間抗凝治療的護(hù)理④囑患者不可自行停藥，服藥時(shí)要檢查藥物有無(wú)潮解、發(fā)霉、變質(zhì)以及每片藥的劑量、名稱。⑤必須注意抗凝藥與其他藥物之間的相互作用，觀察抗凝效果。⑥囑女性患者在月經(jīng)來(lái)潮前一天至月經(jīng)基本干凈前一天停用或服用一半量的華法令。出院計(jì)劃中抗凝治療的指導(dǎo)

①建立出院隨訪手冊(cè)。②告知患者抗凝藥的作用、重要性及使用方法。③告知患者抗凝期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)偏癱、語(yǔ)言障礙、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失、酸痛、麻木、行走困難、皮溫低等異常征兆，應(yīng)及時(shí)就診。出院計(jì)劃中抗凝治療的指導(dǎo)④定期復(fù)查PT、INR以及本院檢查PT、INR的時(shí)間。出院后前兩個(gè)月每周檢查一次PT、INR至結(jié)果穩(wěn)定；第3～6個(gè)月每2周檢查一次；第6個(gè)月～1年每月檢查一次；第1～2年每2個(gè)月檢查一次；2年后每3個(gè)月檢查一次。⑤出院后應(yīng)避免長(zhǎng)