蛋白尿的鑒別診斷

蛋白尿的鑒別診斷正常尿液中的蛋白成分分子量低于70000，主要為帶正電荷的蛋白可能濾入原尿中。近端腎小管可重吸收原尿中95％以上的蛋白。每日終尿中僅30~150mg的微量蛋白，并主要為白蛋白排出。蛋白尿的定義定性標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性定量標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定量試驗(yàn)超過(guò)150mg/24hr腎小球?yàn)V過(guò)屏障孔徑屏障電荷屏障腎小球?yàn)V過(guò)屏障尿蛋白形成：腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎和尿路排泌蛋白尿的分類生理性蛋白尿（功能性蛋白尿）體位性蛋白尿（直立性蛋白尿）病理性蛋白尿生理性蛋白尿泌尿系統(tǒng)無(wú)器質(zhì)性病變一過(guò)性的蛋白尿常見(jiàn)原因：發(fā)熱、寒冷、高溫、劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張等應(yīng)激狀態(tài)常為輕度蛋白尿尿蛋白定量一般<0.5g/24hr，很少超過(guò)1g/24hr原因去除后尿蛋白能迅速消失體位性蛋白尿出現(xiàn)于直立尤其脊柱前突體位，臥位消失多見(jiàn)于瘦高體型青少年直立時(shí)腎移位及脊柱前突壓迫腎靜脈致腎靜脈循環(huán)障礙和淋巴回流受阻有關(guān)尿蛋白定量<1g/24hr，臥床后蛋白尿消失病理性蛋白尿

腎小球蛋白尿腎小管性蛋白尿組織蛋白尿溢出性蛋白尿淋巴性蛋白尿：腎盂和輸尿管部位的淋巴管破裂假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、膿、粘液等成分腎小球蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷尿蛋白以白蛋白等中、高分子蛋白為主尿蛋白定量>2g/24hr常見(jiàn)于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病可分為選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿腎小管蛋白尿腎小管對(duì)正常濾過(guò)蛋白的回吸收障礙常因腎小管受損所致尿蛋白以小分子蛋白為主尿蛋白定量<1g/24hr常見(jiàn)于各種間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒、重金屬中毒、藥物及腎移植術(shù)后組織蛋白尿腎組織破壞或腎小管分泌的蛋白所致多為輕度蛋白尿較少見(jiàn)溢出性蛋白尿腎小球和腎小管功能正常血漿中小分子量蛋白質(zhì)（血紅蛋白、肌紅蛋白、輕鏈）質(zhì)濃度過(guò)高免疫球蛋白輕鏈多發(fā)性骨髓瘤華氏巨球蛋白血癥淀粉樣變輕鏈沉積病淋巴瘤或白血病PS:急性腎炎綜合征由多種疾病引起的一組臨床癥候群，其共同的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：急性發(fā)作的血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴有一過(guò)性腎功能不全。表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的常見(jiàn)腎小球疾病及其特點(diǎn)

疾病前驅(qū)感染潛伏期臨床過(guò)程多系統(tǒng)受累低補(bǔ)體血癥其它特點(diǎn)急性鏈球菌感染后腎炎有1-3周自限性無(wú)一過(guò)性(8周)抗鏈“O”升高病毒感染后腎炎有多為3-5天多為自限性可有無(wú)可有病毒抗體陽(yáng)性急進(jìn)性腎炎可有--急驟進(jìn)展無(wú)可有血清抗GBM抗體陽(yáng)性提示抗GBM??；ANCA陽(yáng)性提示系統(tǒng)性小血管炎系膜增生性腎炎(IgA或非IgA)有數(shù)小時(shí)~數(shù)天反復(fù)發(fā)作無(wú)無(wú)IgA腎病時(shí)可有血清IgA升高膜增生性腎炎多數(shù)有--持續(xù)進(jìn)展無(wú)常持續(xù)存在多合并腎病綜合征，可伴有冷球蛋白血癥狼瘡腎炎----持續(xù)進(jìn)展

反復(fù)發(fā)作有狼瘡活動(dòng)時(shí)存在ANA，抗dsDNA,抗Sm抗體陽(yáng)性過(guò)敏性紫癜腎炎可有--反復(fù)發(fā)作可有無(wú)典型皮疹，可有關(guān)節(jié)、腸道受累

PS:糖尿病腎病相關(guān)鑒別糖尿病患者合并腎臟損害，不一定是DN。有下列情況之一者，需排除其他腎臟疾?。孩贌o(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；②GFR很低或迅速降低；③蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；④頑固性高血壓；⑤尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)(血尿、白細(xì)胞尿、管型尿等)；⑥其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征；⑦ACEI/ARB治療后1-3月內(nèi)GFR下降＞30%。

原發(fā)性腎小球疾?。禾悄虿』颊?，如遇下列情況，宜行腎活檢排除原發(fā)性腎臟疾病：①血尿(畸形紅細(xì)胞尿或紅細(xì)胞管型尿)；②既往有腎臟病史；③有尿檢異常但無(wú)視網(wǎng)膜病變。

高血壓腎損害：糖尿病患者常常合并高血壓，高血壓可以引起蛋白尿，但尿蛋白量比較少，很少出現(xiàn)腎病綜合征樣的大量蛋白尿，早期以腎小管功能損害、夜尿增多為主，眼底改變主要為高血壓和動(dòng)脈硬化，而非糖尿病視網(wǎng)膜病變。

腎淀粉樣變性：表現(xiàn)為大量蛋白尿，即使腎功能不全腎臟也不一定縮小，常規(guī)試紙法檢測(cè)尿白蛋白較少，24小時(shí)尿蛋白定量較多，眼底檢查無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變，部分病人有多發(fā)性骨髓瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或慢性感染的全身表現(xiàn)。

肥胖相關(guān)性腎?。褐饕憩F(xiàn)為肥胖、代謝綜合征、輕微蛋白尿、腎小球肥大、局灶節(jié)段性腎小球硬化等，如果同時(shí)合并糖尿病，與糖尿病腎病有時(shí)很難鑒別。但是，肥胖相關(guān)性腎病的蛋白尿在減肥后可以減輕或消失，不合并糖尿病的視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)病變，沒(méi)有糖尿病腎病的滲出性病變和結(jié)節(jié)病理改變。明確的糖尿病的罹病時(shí)間短，對(duì)鑒別診斷具有重要的價(jià)值。

尿路感染：糖尿病患者常常合并尿路感染，包括尿道炎、膀胱炎及腎盂腎炎。