成分輸血及護(hù)理

成分輸血及護(hù)理NICU郭曉萍血型與紅細(xì)胞凝集

1.血型:血細(xì)胞膜上特異性抗原的類(lèi)型。

2.ABO血型系統(tǒng)的抗原與抗體:

⑴抗原:又稱(chēng)凝集原agglutinogen,存在于

RBC膜上;分A(A,A1,A2)抗原和B抗原。

⑵抗體:又稱(chēng)凝集素agglutinin,存在于血清中。分抗A抗體和抗B抗體

3.紅細(xì)胞凝集agglutination

不同血型者的血滴相混合時(shí),發(fā)生RBC凝集成簇的現(xiàn)象。二、紅細(xì)胞血型(一)ABO血型系統(tǒng)1.ABO血型系統(tǒng)分型:ABO血型系統(tǒng)的抗原和抗體血型亞型紅細(xì)胞上的抗原血清中的抗體A型A1A+A1抗BA2(僅占1%)A(抗原性弱)(易誤為O型)抗B+抗A1B型B抗AAB型A1BA+A1+B無(wú)A2B(僅占1%)A+B(A抗原性弱)(易誤為B型)抗A1O型無(wú)A，無(wú)B抗A+抗B

2.ABO血型系統(tǒng)抗原特異性的決定簇:

RBC膜上糖蛋白或糖脂的寡糖鏈決定了抗原的特異性。A、B抗原是在H抗原基礎(chǔ)上形成的.ABH抗原的寡糖鏈的結(jié)構(gòu)圖3.ABO血型系統(tǒng)的抗體

⑴生后2-8個(gè)月開(kāi)始產(chǎn)生，8-10歲達(dá)到高峰;

⑵A型血:血清中含有抗B抗體B型血:血清中含有抗A抗體AB型血:血清中沒(méi)有抗A、抗B抗體O型血:血清中含有抗A、抗B抗體即:血清中不會(huì)含有與自身RBC抗原相對(duì)抗的抗體。

⑶抗A、抗B為天然抗體,屬I(mǎi)gM,分子量大,不能透過(guò)胎盤(pán)4.ABO血型的遺傳

由位于9號(hào)染色體上的A、B、O三個(gè)等位基因控制,其中A和B基因?yàn)轱@性基因,O為隱性基因,故組成6個(gè)基因型,4個(gè)血型表現(xiàn)型。

ABO血型系統(tǒng)的基因型和表現(xiàn)型基因型表現(xiàn)型

OOOAA,AOABB,BOBABAB5.ABO血型的鑒定:源于:[A人}[B人}[O人}(二)Rh血型系統(tǒng)1.發(fā)現(xiàn):恒河猴(Rhesusmonkey)的紅細(xì)胞→家兔→血清中產(chǎn)生抗體→人:RBC凝集者，為Rh(＋)RBC不凝集者,為Rh(－)2.分布:白種人:Rh(＋)85%;Rh(－)15%漢族及大部分少數(shù)民族:

Rh(＋)99%:Rh(－)1%有些民族:Rh(－)可達(dá)8.7%以上3.Rh血型系統(tǒng)的抗原與分型⑴Rh抗原:與臨床關(guān)系密切的有:即D;E,e;

C,c5種;⑵理論上由3對(duì)等位基因應(yīng)控制6種抗原:D,d;

E,e;C,c;但至今d尚不明確。因D抗原性最強(qiáng),通常將RBC膜上有D

者稱(chēng)為Rh(+),余者為Rh(-)。⑶等位基因位于1號(hào)染色體上。

3.Rh血型的特點(diǎn)及其臨床意義⑴Rh抗體:人血液中不存在抗Rh的天然抗體。只有當(dāng)Rh(-)血型者接受Rh(+)血液后,才能產(chǎn)生抗Rh

抗體。

⑵Rh系統(tǒng)的抗體主要是IgG,分子量小,可透過(guò)胎盤(pán)。三、輸血及其原則

1.輸血原則:(1)準(zhǔn)備輸血時(shí)先鑒定供血者與受血者血型(2)血型相符的輸血前也必須作交叉配血檢驗(yàn)(3)反復(fù)輸血的受血者還要檢測(cè)供血者與受血者Rh血型(4)不同血型間輸血只在緊急情況下進(jìn)行，但要注意輸血量、速度及受者的反應(yīng)2.輸血關(guān)系:OOAAABABBB輸血時(shí)，主要考慮給血者的RBC能否被受血者的血清所凝集。3.交叉配血試驗(yàn)主(-),次(-):同型,可輸主(-),次(+):異型,少輸、慢輸主(+),次(-):異型,不可輸Cross-matchtest輸血適應(yīng)癥、成分輸血

成分輸血，就是用物理或化學(xué)方法,將血液中各種有效成分分離出來(lái),分別制成高濃度、高純度的制品,根據(jù)患者的病情,需要什么成分就輸什么成分的輸血方法。（一）常用的成分血制劑：關(guān)于輸血的兩點(diǎn)誤區(qū)誤區(qū)一，認(rèn)為全血比較“全”，全血可以順便補(bǔ)充白細(xì)胞和免疫球蛋白以提高抵抗力，補(bǔ)充凝血因子和血小板以增補(bǔ)止血功能，甚至把全血當(dāng)作補(bǔ)充蛋白的營(yíng)養(yǎng)品。實(shí)際上血液的全部成分,離開(kāi)了循環(huán)就發(fā)生變化。因?yàn)椴裳笸ǔＳ冕槍?duì)紅細(xì)胞保存條件配制的ACD或CPD-A保養(yǎng)液在4±2℃條件下保存,用ACD液保存的全血保存期為21天，用CPD-A液保存的全血保存期為35天。離體后血液成分的變化全血中的粒細(xì)胞1d后即喪失功能；血小板在12h后喪失大部分活性,保存1d后喪失全部活性；凝血因子Ⅷ在全血內(nèi)保存24h,活性下降50%；因子Ⅴ保存3～5d后也損失50%。比較穩(wěn)定的是白蛋白、免疫球蛋白和纖維蛋白原。故而全血中有效成分主要是紅細(xì)胞,其它如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等含量遠(yuǎn)不足一個(gè)治療量,因此輸全血達(dá)不到補(bǔ)充蛋白和/或凝血因子的目的。廣州血液中心提供的血液均用CPD-A保養(yǎng)液保存。人血白蛋白不宜補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)用，因人血白蛋白半衰期太長(zhǎng)（20天），所含氨基酸釋放緩慢,而所含必需氨基酸中主要的氨基酸如色氨酸含量較少。醫(yī)院仍習(xí)慣用血漿擴(kuò)容，現(xiàn)代輸血學(xué)不支持這一方法。由于血漿既能傳播疾病，又能引起過(guò)敏反應(yīng)，故現(xiàn)在臨床不主張用血漿擴(kuò)容，可以采用更安全的替代治療誤區(qū)二認(rèn)為血越新鮮越好?，F(xiàn)代輸血學(xué)否定了觀念。新鮮血至今無(wú)明確定義,目前認(rèn)為用ACD保存5d或用CPD-A保存10d的血可以視為新鮮血。過(guò)于新鮮的“熱”血中含有大量免疫活性淋巴細(xì)胞,對(duì)新生兒、有嚴(yán)重疾病及嚴(yán)重免疫功能缺陷的病人,可以增加輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的發(fā)生率,輸當(dāng)天血傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大,因?yàn)槲唇?jīng)冷凍庫(kù)存的血中致病微生物活力更強(qiáng),且當(dāng)天鮮血未對(duì)肝炎、艾滋病等進(jìn)行第2次和第3次復(fù)檢,漏檢率相對(duì)較高。而且1～2d的血由于未經(jīng)過(guò)低溫儲(chǔ)存,不利于病毒的滅活,可能易導(dǎo)致疾病的傳播。病毒在全血中不是均勻地分布于各種不同的血液成分中。在細(xì)胞成分中，白細(xì)胞傳播病毒的危險(xiǎn)性最大，在血漿成分中，大部分病毒集中在冷沉淀中，未滅活病毒的凝血因子制品屬于病毒高危品。進(jìn)行成分輸血可以選擇性地輸注患者需要的血液成分，避免給患者輸注不需要的血液成分。人類(lèi)的血型抗原系統(tǒng)相當(dāng)復(fù)雜,估計(jì)全血抗原表型達(dá)1017種,輸注全血可導(dǎo)致人體不需要的白細(xì)胞、血小板、血漿等抗原致患者產(chǎn)生同種免疫,產(chǎn)生相應(yīng)的抗體,下次輸注時(shí)可能會(huì)發(fā)生非溶血性輸血反應(yīng),危害患者的健康。同型血所謂同型輸血，實(shí)際上是指獻(xiàn)血者和受血者紅細(xì)胞上某一部份血型抗原相同（如ABO血型、Rh（D）血型）而已，而紅細(xì)胞上的其他抗原，以及其他成分的血型抗原都是不相同的。這些血型抗原物質(zhì)進(jìn)入人體后，都不可避免地使受者產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的特異性抗體并貯存在體內(nèi)，當(dāng)受者再次接受輸血時(shí)，產(chǎn)生的這些特異性抗體便與輸入的相應(yīng)抗原結(jié)合，產(chǎn)生同種免疫輸血反應(yīng)。因此，限制不必要的血液成分輸入有利于降低免疫反應(yīng)的發(fā)生率。

總之，全血的成分復(fù)雜，將無(wú)明確適應(yīng)癥的成分輸給患者，從同種免疫和傳播疾病的角度考慮，對(duì)患者有害無(wú)益。因此與成分血比較，輸全血不是有效和安全的治療方法。輸血有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)

目前尚不能保證所有檢測(cè)合格的血液（包括紅細(xì)胞、血小板、血漿、冷沉淀等）百分之百?zèng)]有病毒。1）獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時(shí)處于病毒感染的“窗口期”，即從病毒感染到血液中可以檢測(cè)到抗體需要一段時(shí)間。即使直接檢測(cè)病原（如HbsAg)也同樣存在窗口期。目前最先進(jìn)的檢測(cè)方法亦無(wú)法檢出。（2）機(jī)體感染后無(wú)免疫應(yīng)答。（3）病原體發(fā)生變異。（4）檢測(cè)方法靈敏度不夠。（5）檢測(cè)人員操作誤差。因此，輸血仍有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。三、輸血適應(yīng)癥、成分輸血

成分輸血，就是用物理或化學(xué)方法,將血液中各種有效成分分離出來(lái),分別制成高濃度、高純度的制品,根據(jù)患者的病情,需要什么成分就輸什么成分的輸血方法。（一）常用的成分血制劑：品名特點(diǎn)保存方式及保存期備注紅細(xì)胞懸液（CRCs）400ml或200ml全血離心后除去血漿，加入適量紅細(xì)胞添加劑后制成（2或1個(gè)單位）。4±2oCCPDA：35天需做交叉配合試驗(yàn)洗滌紅細(xì)胞（WRC）全血經(jīng)離心去除血漿和白細(xì)胞，用無(wú)菌生理鹽水洗滌3~4次，最后加150ml生理鹽水懸浮。白細(xì)胞去除率>80%，漿去除率>90%,紅細(xì)胞回收率>70%。規(guī)格：由400ml或200ml制備（2或1個(gè)單位）4±2oC24小時(shí)需做主側(cè)配血試驗(yàn)機(jī)器單采濃縮血小板（PC-2）用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù)，從單個(gè)供血者循環(huán)血液中采集，每袋內(nèi)含血小板≥2.5×1011個(gè),紅細(xì)胞含量<0.4ml。規(guī)格：150~250ml/袋22±2oC（輕振蕩）24小時(shí)（普通袋）或5天（專(zhuān)用袋制備）ABO血型相同手工分離濃縮血小板（PC-1）用400ml或200ml全血制備。400ml制備：血小板含量為≥4.0×1010/袋規(guī)格40~50ml/袋200ml制備：血小板含量為≥2.0×1010/袋規(guī)格20~25ml/袋(同PC-2)需做交叉配合試驗(yàn),要求ABO相合，一次足量輸注。新鮮冰凍血漿（FFP）自采血后6~8小時(shí)分離并速凍成塊，含有全部凝血因子。血漿蛋白為6~8克%；纖維蛋白原0.2~0.4克%；其他凝血因子0.7-1單位/ml規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20oC以下一年要求與受血者ABO血型相同或相容37oC擺動(dòng)水浴融化普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿規(guī)格：50ml，100ml，200ml-20oC以下五年要求與受血者ABO血型相同或相容冷沉淀（Cryo）每袋由400ml全血或250ml新鮮血漿制成。含有：Ⅷ因子80-100單位；纖維蛋白原約250mg；血漿20ml規(guī)格：20ml-20o以下一年要求與受血者ABO血型相同或相容輸血治療的指征紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥出血及休克：最重要的措施是維持血容量。出血量大時(shí),應(yīng)輸入紅細(xì)胞。輸濃縮紅細(xì)胞加晶體液或加白蛋白與輸全血一樣有效。手術(shù)或創(chuàng)傷出血量在總血容量1/3以下時(shí),可補(bǔ)充晶體液及人造膠體液，不一定要輸血，由具體情況而定。貧血病情穩(wěn)定的貧血病人血紅蛋白在100g/L以上時(shí),一般不應(yīng)輸血,具體情況具體對(duì)待。

注意：無(wú)論輸紅細(xì)胞、全血、血漿、冷沉淀、血小板等，輸前必須征得病人和/或家屬的知情同意，簽署輸血治療同意書(shū)。全血用于急性大量血液丟失出現(xiàn)低血容量休克的患者,或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血,估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的1/3的患者血小板輸注血小板輸注的指征預(yù)防性血小板輸注指征血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，并伴有導(dǎo)致血小板破壞或消耗增加的因素存在,如發(fā)熱、感染、敗血癥、凝血機(jī)制紊亂(如DIC)、脾腫大等對(duì)于病情穩(wěn)定、無(wú)發(fā)熱、出血、血管異常者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<10×109/L時(shí)應(yīng)預(yù)防性血小板輸注；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5×109/L時(shí)，無(wú)論有無(wú)其他伴隨癥狀或情況，應(yīng)立即輸注血小板。治療性血小板輸注因血小板數(shù)量減少或功能異常引起的出血，及時(shí)輸注濃縮血小板，以達(dá)到迅速止血的目的，稱(chēng)為治療性血小板輸注?？紤]到血小板減少使病人生命受威脅的主要原因是出血，特別是顱內(nèi)出血致死，而非傳染病，因此，預(yù)防性血小板輸注應(yīng)放在更主要的位置。

侵入性檢查或手術(shù)時(shí)的預(yù)防性血小板輸注血小板低下的病人若須手術(shù)或做侵入性檢查,一般認(rèn)為,血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L者須預(yù)防性輸注血小板。同時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)部位是否利于壓迫止血和手術(shù)的大小。血小板計(jì)數(shù)低下的病人如要做腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚的導(dǎo)管植入、經(jīng)支氣管鏡活檢等時(shí)，應(yīng)將血小板計(jì)數(shù)提高到50×109/L以上。骨髓穿刺則例外，因骨髓穿刺后能壓迫止血。而對(duì)于關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、眼部手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，須提高血小板至>100×109/L。血小板輸注的劑量

目前主要用機(jī)采單個(gè)供者血小板應(yīng)用為主。我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定1個(gè)單位機(jī)采血小板（即1袋或1個(gè)治療劑量）血小板含量應(yīng)≥2.5X1011個(gè)。成人每次輸注1袋（≥2.5X1011個(gè)），嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者應(yīng)加大劑量，如一次輸注2個(gè)治療劑量。兒童病人應(yīng)根據(jù)患兒年齡和病情將1袋血小板分2-4次輸注[（5-10）X1010/Kg]。對(duì)于新生兒，一次可輸入成人劑量的1/5-1/10，體積控制在20-30ml。每平方米體表面積輸入血小板數(shù)1.0X1011個(gè)約可提高血小板（5-10）X109/L。血小板輸注尚無(wú)其他方法替代,因此目前血小板輸注的主要策略就是預(yù)防輸注無(wú)效的發(fā)生，首先是防止同種免疫，特別是HLA同種免疫。血漿輸注適應(yīng)證

①單純凝血因子缺乏的補(bǔ)充②大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙大量輸血是指在24小時(shí)之內(nèi)輸注相當(dāng)于病人總血容量或更多的血液大量輸血的病人病理性出血常見(jiàn)原因?yàn)椋合♂屝匝“鍦p少、稀釋性凝血因子減少。雖然大量輸血導(dǎo)致凝血因子稀釋是客觀存在的，但凝血因子水平只要達(dá)到正常的25%時(shí)，即可止血。一般認(rèn)為，輸血量大于2個(gè)自身血容量時(shí)才有可能出現(xiàn)稀釋性凝血病④口服抗凝劑過(guò)量引起的出血，⑤抗凝血酶III（AT-III）缺乏，⑥血栓性血小板減少性紫癜（TTP），⑦血漿置換時(shí)作為置換液，⑧其它如DIC。血漿的不合理應(yīng)用①血漿用于擴(kuò)容由于血漿既能傳播疾病，又能引起過(guò)敏反應(yīng)，故臨床不主張用FFP擴(kuò)容，而可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液以及白蛋白或血漿蛋白溶液（PPF，已經(jīng)病毒滅活。）進(jìn)行擴(kuò)容。②血漿用于補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

③血漿用于免疫缺陷的治療過(guò)去FFP曾用作治療先天性或獲得性免疫缺陷病。④血漿用于增強(qiáng)免疫力⑤血漿用于全血的再構(gòu)成血漿輸注的不良反應(yīng)傳播病毒過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)是血漿輸注的主要不良反應(yīng)之一。常見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)有蕁麻疹和皮膚瘙癢輸血相關(guān)的急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI）TRALI是威脅生命的急性呼吸窘迫綜合征。以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、干咳、低氧血癥、低血壓，X線胸片顯示雙測(cè)肺浸潤(rùn)。血漿中殘余白細(xì)胞引起的輸血反應(yīng)其它血漿輸注速度過(guò)快或劑量過(guò)大還可能引起心臟超負(fù)荷導(dǎo)致心力衰竭；FFP中含有抗凝劑，過(guò)多輸注可能引起低鈣血癥。血漿輸注的注意事項(xiàng)

①輸注前要用肉眼檢查輸注前肉眼檢查應(yīng)為黃色、半透明的液體，如發(fā)現(xiàn)凝塊或異常，不能輸注②融化的血漿不宜再冰凍③血漿的輸注最好為ABO同型，若無(wú)同型的血漿，必須確保供受者的ABO血型相容。Rh（D）陰性的血漿應(yīng)留給RH（D）陰性的病人。對(duì)IgA缺乏的病人應(yīng)輸注不含IgA的血漿冷沉淀的應(yīng)用

制備：全血獲得的血漿制備的。國(guó)內(nèi)通常以200ml全血分離的血漿制備出的冷沉淀作為一個(gè)單位。其中主要成分為：凝血因子Ⅷ和XIII（各約50IU）、纖維蛋白原（100-150mg）、vonWillebrand因子、纖維結(jié)合蛋白（纖維粘連蛋白，F(xiàn)ibronectin）。冷沉淀適應(yīng)證用來(lái)治療甲型血友病、vonWillebrand病和XIII因子缺乏病。也可作為纖維蛋白原的來(lái)源治療低纖維蛋白血癥和無(wú)纖維蛋白血癥引起的出血。冷沉淀用法在37℃水浴中融化,時(shí)間不得超過(guò)10分鐘,融化后必須在4小時(shí)之內(nèi)輸注。

注意事項(xiàng)冷沉淀在制備過(guò)程中未作病毒滅活處理,使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,不可濫用?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》的應(yīng)用

強(qiáng)調(diào)各種血液制品需要分別在最適當(dāng)?shù)臈l件下保存，紅細(xì)胞制劑不宜放置在室溫下血小板制劑不宜放置在冷藏處等

輸血時(shí)一般采用18-24G針頭或套管針先用生理鹽水確保血管通暢然后再次核對(duì)患者姓名、血型，無(wú)誤后，方可連接輸血袋開(kāi)始輸血。輸血開(kāi)始后，床旁觀察5分鐘，15分鐘再次觀察，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴數(shù)。輸血30分鐘、1小時(shí)和輸血后觀察患者的狀態(tài)。安全輸血是全社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題。如何提高血液質(zhì)量，確保輸血安全、有效，是廣大輸血工作者研究的課題。三查：患者標(biāo)本，獻(xiàn)血者標(biāo)本、血袋，配血報(bào)告單。七對(duì)：血型、姓名、性別、年齡、床號(hào)、病案號(hào)、輸血單、診斷。一確認(rèn)：患者與配血報(bào)告單相符。在操作中確保真實(shí)有效地核對(duì)并做好登記。這是臨床護(hù)理人員輸血工作中值得采納的方法。

輸血中幾個(gè)概念問(wèn)題

同時(shí)輸多品種的血液時(shí)怎么辦？

同時(shí)需輸多品種的血液時(shí)，應(yīng)首先輸入成分血（尤其是濃縮