劉興會-降低產后出血患者并發(fā)癥-應該做的

降低產后出血患者并發(fā)癥

--應該做的四川大學華西第二醫(yī)院劉興會E-mail:xinghuiliu@163.com海納百川有容乃大2000年～2011年全國孕產婦死亡率趨勢全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室/全國危重孕產婦醫(yī)院監(jiān)測網絡2000年～2011年全國孕產婦死因構成比全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室/全國危重孕產婦醫(yī)院監(jiān)測網絡產后出血嚴重產后出血難治性產后出血大量輸血輸液、子宮切除腎功能衰竭、DIC、休克、死亡一、產后出血的并發(fā)癥1、近期并發(fā)癥2、遠期并發(fā)癥席漢綜合征慢性貧血不孕二、怎么辦？（一）預防產后出血（二）避免出現難治性產后出血（PH）（三）避免近遠期并發(fā)癥積極處理第三產程使用宮縮劑及時斷臍控制牽拉臍帶（一）預防產后出血促宮縮藥的使用縮宮素：預防和治療PPH的一線藥物麥角：最早用于增強子宮收縮的藥物前列腺素制劑：米索前列醇卡前列素氨丁三醇等第三產程預防性使用宮縮劑能有效減少40%產后出血Tulasne.LR.Mémoiresurl'ErgotdesGlumacées.AnnSciNatBotanique1853;20:5-56.denHertogCE,deGrootAN,vanDongenPW.Historyanduseofoxytocics.EurJObstetGynecolReprodBiol,2001,94(1):8-12.LeducD,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabour:preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage.JObstetGynaecolCan.2009Oct;31(10):980-93×√√促宮縮藥治療PPH的效果縮宮素或前列腺素制劑用于治療PPH的有效率可達到85%-95%

WidmerM,BlumJ,HofmeyrGJ,etal.Misoprostolasanadjuncttostandarduterotonicsfortreatmentofpost-partumhaemorrhage:amulticentre,double-blindrandomisedtrial.Lancet2010;375(9728):1808-13.JenniferB,BeverlyW,SheilaR,etal.Treatmentofpost-partumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomenreceivingprophylacticoxytocin:adouble-blind,randomised,non-inferioritytrial.TheLancet2010;375(9710):217-23.BeverlyW,RashaD,JillD,etal.Treatmentofpost-partumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomennotexposedtooxytocinduringlabour:adouble-blind,randomised,non-inferioritytrial.TheLancet2010;375(9710):210-6.在第三產程積極處理的益處051015202530PPH500mlPPH1000ml產婦貧血癥輸血第三產程>20分鐘第三產程>40分鐘使用縮宮素期待處理積極處理患者(%)*P<0.00001*******PrendivilleWJ,ElbourneD,McDonaldS.Activeversusexpectantmanagementinthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev.2000;(3):CD000007.第三產程是否應該預防性按摩子宮預防產后出血？YESNO預防性子宮按摩VS不預防性按摩子宮按摩預防產后出血的價值有待進一步研究！Abdel-AleemH等2010年的研究表明:單獨子宮按摩預防產后出血的效果不如使用縮宮素，子宮按摩聯合縮宮素預防產后出血的效果并非比單獨使用縮宮素的效果更好。Abdel-AleemH

etal.Uterinemassagetoreducepostpartumhemorrhageaftervaginaldelivery.InternationalJournalofGynaecology&Obstetrics.2010;111(1):32-6.子宮按摩預防產后出血的RCT研究主研單位：四川大學華西第二醫(yī)院參研單位：上海市第一婦嬰保健院浙江大學附屬婦產科醫(yī)院第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院研究結果:結局比較（二）治療PPH以避免出現難治性產后出血按摩子宮(massage)使用宮縮劑（Uterinecontractionagents）宮腔填塞(uterinepackaging)子宮動脈結扎(arteryligation)B-Lynch子宮縫合子宮動脈栓塞(embolization)切除子宮正面觀背面觀正面觀新型技術的出現動脈栓塞術：1980年便被成功應用，成功率超過90%；我國在上世紀90年代后開始應用，近幾年逐漸廣泛應用髂內動脈栓塞術子宮動脈栓塞術PaisSO,GlickmanM,SchwartzP,etal.Embolizationofpelvicarteriesforcontrolofpostpartumhemorrhage.ObstetGynecol,1980,55(6):754-758.DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:whattodowhenmedicaltreatmentfails.ObstetGynecolSurv,2007,62(8):540-547.效果如何？各種iPPH治療措施的效果PorrecoRP,StettlerRW.Surgicalremediesforpostpartumhemorrhage.ClinObstetGynecol2010;53(1):182-95.ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminarsinPerinatology2009;33(2):109-15.DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:whattodowhenmedicaltreatmentfails.ObstetGynecolSurv,2007,62(8):540-547.沒有最好，但求更好Whichonefirst?選擇治療iPPH手術方式的“四最”原則：最快、最簡單、最熟練、創(chuàng)傷最小四川大學華西第二醫(yī)院資料：分析20072011年間需要采用手術治療的96例難治性PPH病例，發(fā)現動脈栓塞術的止血成功率（100%）比宮腔填塞、壓迫縫合和血管結扎都更高，接受栓塞治療的患者全部成功保留子宮，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。LuoFY,ChenM,ZhangL,etal.Acomparisonoftheeffectivenessoffivetypesofhemostaticsurgeriesforintactablepostpartumhaemorrhageandthefactorsoffailedhemostasis.ChinJObstetGynecol,2012,47(09):641-645.四川大學華西第二醫(yī)院

難治性產后出血保守手術治療經驗羅方媛,劉興會等.難治性產后出血的五種止血手術療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產科雜志.2012;(9):641-645.難治性產后出血保守手術治療結局羅方媛,劉興會等.難治性產后出血的五種止血手術療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產科雜志.2012;(9):641-645.不同原因難治性產后出血保守治療的效果觀察成功率%羅方媛,劉興會等.難治性產后出血的五種止血手術療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產科雜志.2012;(9):641-645.圍產期子宮切除（PH）在藥物和手術治療都失敗的情況下挽救孕產婦生命的重要措施PH的死亡率為0.6%4.2%ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminPerinatol,2009,33(2):109-115.圍產期子宮切除現狀文獻報道：0.3-1.5/1000中國：1.5-2.2/1000四川省：1.9/1000--華西第二醫(yī)院研究結果以1‰的圍產期子宮切除率計算我國每年將有超過1萬名孕產婦因為PPH而失去子宮ChenM,ZhangL,WeiQ,etal.Peripartumhysterectomybetween2009and2010inSichuan,China.IntJGynecolObstet,2012,120(2013):183-186.BatemanBT,MhyreJM,CallaghanWM,etal.PeripartumhysterectomyintheUnitedStates:nationwide14yearexperience.AmJObstetGynecol2012;206:63.e1-8.YalinkayaA,GuzelAI,KangalK.Emergencyperipartumhysterectomy:16-yearexperienceofamedicalhospital.JChinMedAssoc2010;73:360-3.YangZY,HuangSL.Clinicalanalysisof43casesofperipartumhysterectomy.[InChinese].Maternal&ChildHealthCareofChina2005;20:2515-6.四川大學華西第二醫(yī)院進行的PH研究主持單位：四川大學華西第二醫(yī)院參研單位（四川?。簽o州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院遂寧市中心醫(yī)院攀枝花市婦幼保健院自貢市婦幼保健院成都市第五人民醫(yī)院彭州市婦幼保健院南充市中心醫(yī)院資料：2009年1月1日至2010年12月31日分娩且分娩孕周超過20周的孕產婦進行分析分娩總數：34014例子宮切除：64例（1.9/1000孕產婦）ChenM,ZhangL,WeiQ,FuX,GaoQ,LiuX.Peripartumhysterectomybetween2009and2010inSichuan,China.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics.2013;120(2):183–186.研究對象的人口學指標和臨床特點變量子宮切除（n=64）非子宮切除（n=33950）P值孕婦年齡（歲）33.15.901產次*1(0–3)0(0–6)0.001雙胎或多胎妊娠4(6.2)790(2.3)0.047分娩孕周（周）2.00.001新生兒體重（g）281492231655470.001分娩方式陰道分娩7(11.0)10514(31.0)參考初次剖宮產36(56.2)20791(61.2)0.021再次剖宮產21(32.8)2645(7.8)0.001前置胎盤33(51.6)1399(4.1)0.001估計出血量（mL）253620322752000.001輸血57(89.1)665(2.0)0.001住院天數（天）*9(5–67)6(1–93)0.001圍產兒死亡8(12.5)368(1.1)0.001孕產婦死亡1(1.6)5(0.01)0.01164例圍產期子宮切除的手術指征手術指征所占比例（%）胎盤位置異常*35（54.7）子宮收縮乏力20（31.3）子宮破裂2（3.1）胎盤早剝2（3.1）妊娠合并子宮肌瘤4（6.2）感染和子宮內膜炎1（1.6）PH危險因素的多因素logistic回歸分析變量粗OR值及95%CI*未校正P值校正OR值及95%CI**校正P值人口學變量低體重兒a5.6(3.4–9.4)0.0012.6(1.5–4.6)0.001產次初產婦1.0參考1.0參考經產婦5.4(3.2–8.9)0.0012.4(1.3–4.4)0.007雙胎或多胎妊娠2.8(1.0–7.7)0.0471.0(0.3–2.9)0.937分娩方式陰道分娩1.0參考1.0參考初次剖宮產2.6(1.2–5.8)0.0211.4(0.6–3.4)0.411再次剖宮產11.9(5.1–28.1)0.0013.0(1.2–7.7)0.024胎盤和子宮因素前置胎盤24.8(15.1–40.5)0.00110.0(5.7–17.7)0.001胎盤早剝4.1(1.0–16.9)0.0503.0(0.7–13.1)0.146子宮收縮乏力18.5(11.3–30.6)0.0017.4(4.3–12.8)0.001合并子宮肌瘤2.0(0.7–5.4)0.193NANA其他妊娠并發(fā)癥子癇前期或子癇3.8(1.7–8.3)0.0012.3(1.0–5.3)0.055糖尿病b2.1(0.8–5.2)0.117NANA美國1998~2003年18339例PH高危因素分析高危因素PH例數PH發(fā)生率（‰）POR95%CI分娩方式

陰道分娩42630.25＜0.011.00ReferenceVBAC6390.882.702.23-3.26

首次剖宮產66311.866.545.95-7.18

再次剖宮產68062.998.908.09-9.79多胎妊娠

否177320.75＜0.011.00Reference

是6072.221.411.16-1.71-年齡（歲）15-2419910.23＜0.011.00Reference25-2933670.532.191.93-2.49-30-3455020.973.803.36-4.3035-3952731.946.735.94-7.62≥4022063.8111.8310.19-13.73WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–1492國內外PH的發(fā)生率及其危險因素發(fā)表時間國家年份PH例數PH發(fā)生率（/1000分娩）剖宮產率(%)PH首要原因2013意大利1996-20109050.721.4-28.2產科大出血2013韓國2005-200826361.4836-2012美國1994-2007430170.7725胎盤異常、宮縮乏力2010荷蘭2004-20061080.319胎盤異常、宮縮乏力2009愛爾蘭1966-20053580.411產科大出血、胎盤粘連2008加拿大1999-2006870.825宮縮乏力、胎盤粘連2008英國2005-20063180.4123胎盤異常、子宮破裂2008中國臺灣20022871.333.2--中國大陸1993-20082280.78-2.2--四川省2009-2010641.950胎盤異常、宮縮乏力PH的高危因素：

年齡≥35歲多次孕產史多胎妊娠疤痕子宮，包括既往剖宮產史和子宮肌瘤挖除史此次分娩方式為剖宮產胎盤異常，如前置胎盤、胎盤粘連植入等張力,周樂,劉興會.圍產期子宮切除.現代婦產科進展.2010,19(5):390-2.（三）預防近遠期并發(fā)癥積極糾正休克，避免腎功衰、DIC、席漢綜合征