第四章心搏驟停與心肺復(fù)蘇

第四章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇

授課教師：臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校1.掌握：判斷心搏驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單（雙）人操作的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)、復(fù)蘇后的重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容。2.熟悉：復(fù)蘇中心臟循環(huán)支持方法及常用藥物，腦復(fù)蘇的治療措施。3.了解：復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸。

課程目標(biāo)重點(diǎn)：掌握胸外心臟按壓、口對(duì)口人工呼吸的操作步驟及注意事項(xiàng)。難點(diǎn)：如何建立一個(gè)完整的心肺腦復(fù)蘇體系。概述

概述復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）心肺腦復(fù)蘇（CPCR）自主循環(huán)自主呼吸自主循環(huán)自主呼吸大腦功能成功的腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵，而成功的心肺復(fù)蘇又是腦復(fù)蘇的前提。心臟停止后即時(shí)癥狀與時(shí)間關(guān)系心跳停止時(shí)間癥狀3秒感到頭暈10~20秒暈厥、抽搐30~45秒昏迷、瞳孔散大60秒呼吸停止、大小便失禁4~6分鐘腦組織受到不可逆的損傷10分鐘以上腦死亡

心肺腦復(fù)蘇的關(guān)鍵在于時(shí)間，應(yīng)力爭在心搏停止后4~6分鐘內(nèi)進(jìn)行。第一節(jié)心搏驟停的病因、診斷本節(jié)要解決的問題：什么叫做心搏驟停哪些疾病會(huì)引起心搏驟停心搏驟停有哪些臨床表現(xiàn)第一節(jié)心搏驟停的病因、診斷一、心搏驟停的概念及病因1．概念：心搏驟停——突然發(fā)生的心臟有效搏動(dòng)停止，典型表現(xiàn)有心室顫動(dòng)（占2/3）和心室靜止與無脈電活動(dòng)（占1/3）。心臟停搏的心電圖表現(xiàn)2.病因：（1）心源性：心血管疾病是心搏驟停最常見且最重要的原因。其中最常見的是冠心病（80%）。常見疾病包括急性心肌梗死、急心功能不全、嚴(yán)重的心律失常、感染性心內(nèi)膜炎等；（2）非心源性：嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡（尤其是嚴(yán)重的鉀代謝紊亂）、中毒、藥物過量、嚴(yán)重創(chuàng)傷、窒息、休克等。二、診斷1.心搏驟停“三聯(lián)癥”：意識(shí)突然喪失、呼吸停止、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。2.具體判定標(biāo)準(zhǔn)為：（1）神志突然喪失，呼之不應(yīng)；（2）大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失；（3）呼吸停止；（4）雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；（5）心電圖顯示心室顫動(dòng)、無脈性室性心動(dòng)過速、心室靜止、無脈心電活動(dòng)。未受過專業(yè)救護(hù)訓(xùn)練者，不要求檢查脈搏！醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏時(shí)間不得超過10秒！不應(yīng)等待瞳孔散大等指標(biāo)出現(xiàn)才開始搶救！不能盲目等待血壓測(cè)量、心電圖等結(jié)果而延誤搶救時(shí)機(jī)！注意事項(xiàng)第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇本節(jié)要解決的問題：完整的心肺腦復(fù)蘇體系的構(gòu)成如何進(jìn)行現(xiàn)場CPR操作技術(shù)搶救過程中常用哪些藥物治療如何進(jìn)行腦復(fù)蘇如何判斷心肺腦復(fù)蘇搶救有效CPCR基本生命支持BLS高級(jí)生命支持ACLS持續(xù)生命支持PLS上述CPCR步驟不能完全按先后次序排列，往往有些步驟是同時(shí)進(jìn)行的，且相互關(guān)聯(lián)，不能截然分開。一、基本生命支持（BLS）概念：又稱初步生命急救或徒手心肺腦復(fù)蘇，其目的是盡快恢復(fù)全身組織器官的供血供氧，尤其是保證提高最低限度的腦供血供氧。CABD急救程序C→

A→

BD——電擊除顫（defibrillation）

內(nèi)容：胸外心臟按壓（compressions）人工呼吸（breathing）開放氣道（airway）（一）意識(shí)喪失、心搏驟停的判斷1.判斷意識(shí)：“輕拍重喚”2.呼救：啟動(dòng)EMSS3.擺放體位：患者應(yīng)去枕，仰面平臥于堅(jiān)硬的平面（木板床或地板），松解衣領(lǐng)褲帶，暴露胸壁。4.判斷脈搏：觸摸頸動(dòng)脈。時(shí)間不超過10秒鐘。非專業(yè)救護(hù)人員此步驟可略去。目的：通過增加胸內(nèi)壓和直接擠壓心臟產(chǎn)生血流，從而能為心臟和腦輸送少量但極為重要的氧氣和養(yǎng)分。

（二）Compressions——胸外心臟按壓

1.操作步驟（1）部位：即按壓部位，操作者位于病人一側(cè)，以一手掌根部置于患者胸骨中下1/3交界處（或劍突上二橫指寬距離），手掌與胸骨縱軸平行以免按壓肋骨，另一手掌壓在該手背上，雙手手指交鎖。

（2）操作者姿勢(shì)：操作者肘關(guān)節(jié)伸直，借助雙臂和軀體重量向脊柱方向垂直下壓。不能采取過快的彈跳或沖擊式的按壓；忌用力過猛。（3）深度：每次按壓，成人使胸骨下壓不少于5cm；兒童3cm±；嬰幼兒2cm。按壓后立即放松胸骨，便于心臟舒張，但手不能離開按壓部位。如此反復(fù)進(jìn)行。（4）頻率：按壓、放松的時(shí)間比為1：1，按壓頻率不少于100次/min。2.禁忌癥（1）重度二尖瓣狹窄和心臟瓣膜置換術(shù)后；（2）心臟壓塞；（3）嚴(yán)重張力性氣胸；（4）胸廓或脊柱嚴(yán)重畸形；（5）晚期妊娠或大量腹水者；（6）胸部開放性損傷、肋骨骨折。（三）Airway——開放氣道1.開放氣道、清除異物、保持氣道通暢是施行人工呼吸的首要條件。2.開放氣道的方法仰頭抬頦法仰頭抬頸法清除呼吸道異物抬頜法（四）Breathing

——人工呼吸1.口對(duì)口人工呼吸①在開放氣道的基礎(chǔ)上進(jìn)行；②捏閉患者鼻孔；③深吸氣后以口唇包住患者口部，用力吹氣；④吹氣時(shí)間約1秒鐘，量約500~800ml，以患者胸廓明顯抬舉為準(zhǔn)，然后迅速松開；⑤按壓-通氣比率：成人為30：2，嬰兒和兒童為15：2，即為1個(gè)CPR循環(huán)。2.簡易呼吸器人工通氣：3.口對(duì)鼻、口對(duì)口鼻人工呼吸法：（四）Defibrillation——除顫1.適應(yīng)癥和必要性：室顫

國外街頭的自動(dòng)除顫儀2.操作步驟（1）兩電極位置；（2）充電能量選擇；（3）1次除顫后繼續(xù)胸外按壓，5個(gè)按壓-通氣循環(huán)（約2分鐘）后檢查患者心率，如未復(fù)跳，立即準(zhǔn)備下一次除顫。右鎖骨中線第2肋間左腋前線第5肋間（即心尖部）【基本生命支持（BLS）小結(jié)】BLS的主要內(nèi)容：D

C→A→B重點(diǎn)掌握成人單（雙）人心肺復(fù)蘇術(shù)的操作步驟及注意事項(xiàng)。意識(shí)喪失呼救并撥打120,并盡可能快地獲得AED并進(jìn)行體外除顫判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，迅速進(jìn)行胸外心臟按壓30次清理呼吸道異物，開放氣道口對(duì)口人工呼吸或球囊簡易呼吸器通氣2次5個(gè)CPR循環(huán)（即5個(gè)30:2）后重新評(píng)估生命體征復(fù)蘇有效，進(jìn)入高級(jí)生命支持復(fù)蘇無效，繼續(xù)5個(gè)CPR循環(huán)后重新評(píng)估成人單（雙）人心肺復(fù)蘇程序DCAB補(bǔ)充了解CAB2010年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南宣傳視頻二、高級(jí)生命支持

（ACLS）概念:又稱“進(jìn)一步生命支持”，是指在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)鞏固或建立、維持有效的通氣和血液循環(huán)?；緝?nèi)容:（一）氣道控制：氣管插管（最可靠、最有效）（二）輔助通氣：呼吸機(jī)（三）復(fù)蘇監(jiān)測(cè)：心電監(jiān)護(hù)、生化指標(biāo)（四）藥物治療：

目的——激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心率失常，調(diào)整酸堿失衡，補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。ACLS藥物分2類：心排血量和周圍血管阻力藥物：控制心率\律的藥物：（1）復(fù)蘇給藥途徑：以靜脈途徑為主（中心靜脈置管或肘前穿刺靜脈置管）（2）常用藥物：

腎上腺素、阿托品、抗利尿激素（ADH）、胺碘酮、碳酸氫鈉、利多卡因（五）開胸心臟按壓（1）適應(yīng)證（2）優(yōu)點(diǎn)：a.心排血量和腦血流量都遠(yuǎn)高于胸外心臟按壓達(dá)到的效果。b.可直接觀察心臟情況，確定心肌張力，便于心內(nèi)注藥和電擊除顫。（3）時(shí)機(jī)選擇：胸外心臟按壓進(jìn)行5~20分鐘后，若心臟尚未復(fù)跳，立即行開胸心臟按壓。補(bǔ)充：開胸心臟按壓的手術(shù)視頻將手伸入左胸進(jìn)行心臟按壓單手按壓法每分鐘80次單手壓向胸骨法每分鐘80次

雙手按壓法右手放在心臟后面，左手放在心臟前面

自胸骨左緣至腋前線沿第5肋間切開胸壁進(jìn)胸（因心臟已經(jīng)停跳，切斷血管并不出血，也不需止血。心室纖維性顫動(dòng)胸內(nèi)電擊除顫術(shù)如果按壓有效：（1）可見心肌張力逐漸增強(qiáng)，柔軟、擴(kuò)大的心臟變硬、變小、心肌顏色由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅。（2）如有心室纖維性顫動(dòng)時(shí)，肌纖維細(xì)小的顫動(dòng)可逐漸變粗，最后甚至自動(dòng)恢復(fù)心跳。（3）此外，和胸外按壓一樣，可見面色好轉(zhuǎn)，瞳孔縮小，呼吸恢復(fù)，并觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，聽到血壓。三、延續(xù)生命支持

（PLS）

主要目的：維持呼吸；維持有效的循環(huán)；控制體溫及血糖；保護(hù)重要臟器功能，防治多器官功能障礙綜合征。四、腦復(fù)蘇

主要以低溫—脫水為主的綜合療法。

（一）亞低溫治療：使中心體溫降至32~34℃，持續(xù)12~24小時(shí)。要點(diǎn)：早、快、足夠、徹底（二）脫水療法：利用脫水劑，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)。

首選甘露醇（三）促進(jìn)腦內(nèi)血流再流通：復(fù)蘇早期盡量維持血壓正常或稍高；適當(dāng)?shù)难合♂專绲头肿佑倚囚?。（四）腦保護(hù)藥物的應(yīng)用：促進(jìn)腦代謝：ATP；鈣離子拮抗劑：如尼莫地平；氧自由基清除劑：甘露醇、維生素C、維生素E等。（五）腎上腺皮質(zhì)激素：穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，改善血-腦脊液屏障功能，減輕腦水腫。如地塞米松、甲潑尼龍。（六）高壓氧治療：糾正缺氧，改善腦血流，促進(jìn)腦復(fù)蘇。有條件者應(yīng)盡早常規(guī)使用。五、復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸：（一）復(fù)蘇有效的指標(biāo)：1.瞳孔由散大到縮小，對(duì)光反射出現(xiàn)；2.皮膚、黏膜、面色及口唇轉(zhuǎn)為紅潤；3.頸動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)；4.神志改善；5.自主呼吸出現(xiàn)。（二）現(xiàn)場搶救人員停止CPR的指標(biāo)：1.自主呼吸及心跳已有良好恢復(fù)。2.有其他人接替搶救或有醫(yī)師到場承擔(dān)了復(fù)蘇工作。3.有醫(yī)師到場，確定病人已死亡。（1）經(jīng)過30分鐘以上積極正規(guī)心肺復(fù)蘇搶救后，仍無任何心電活動(dòng)、自主循環(huán)不能恢復(fù)。（2）腦死亡4.施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治。腦死亡【診斷要點(diǎn)】1.有明確病因，且為不可逆性；2.深昏迷，對(duì)任何刺激無反應(yīng)，GCS評(píng)分3分；3.24小時(shí)無自主呼吸，需靠呼吸機(jī)輔助通氣；4.腦干反射消失（如角膜反射、頭眼反射等）；5.腦生物電活動(dòng)消失，腦電圖呈電靜息，誘發(fā)電位各波消失；6.排除抑制腦功能的可能因素，持續(xù)6~24小時(shí)觀察，重復(fù)檢查無變化。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評(píng)估，將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低。

正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分；輕度昏迷：13分到14分；中度昏迷：9分到12分；重度昏迷：3分到8分。睜眼

4-自發(fā)睜眼

3-語言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無睜眼

語言

5-正常交談4-言語錯(cuò)亂3-只能說出(不適當(dāng))單詞2-只能發(fā)音1-無發(fā)音

運(yùn)動(dòng)

6-按吩咐動(dòng)作

5-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)

CPCR基本生命支持BLS高級(jí)生命支持ACLS持續(xù)生命支持PLSDC→A→B【全章小結(jié)】【思考題】患者張某，女性，55歲。近十余分鐘前倒在路邊被人發(fā)現(xiàn)后報(bào)110，約11分鐘到達(dá)現(xiàn)場時(shí)發(fā)現(xiàn)無明顯車輛肇事痕跡，而患者已意識(shí)喪失，呈臨終呼吸狀態(tài)。體檢：雙