基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)：臨終護(hù)理1

臨終護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解臨終關(guān)懷的概念熟悉死亡的分期熟悉臨終病人的生理反應(yīng)及護(hù)理熟悉臨終病人的心理變化和護(hù)理熟悉病人家屬的護(hù)理掌握尸體護(hù)理的要點(diǎn)熟悉喪親者的護(hù)理臨終護(hù)理之母桑得斯博士你是重要的因?yàn)槟闶悄慵词够畹阶詈笠豢棠闳匀皇悄敲粗匾覀儠?huì)盡一切努力幫助你安然逝去但也會(huì)盡一切努力讓你活到最后一刻人追求的目標(biāo)優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活、優(yōu)死優(yōu)死對(duì)死亡不恐懼，不孤獨(dú)，沒有痛苦和遺憾，身體完整，清潔整齊，在濃厚親情友愛氛圍中告別人間臨終護(hù)理是實(shí)現(xiàn)優(yōu)死的良好形式第一節(jié)臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷二、瀕死及死亡的定義三、死亡過程的分期一、臨終關(guān)懷（一）臨終關(guān)懷的概念１、臨終：是臨近死亡的階段。指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能徹底醫(yī)治的疾病，經(jīng)過一段時(shí)間的維持性（支持性）治療，仍不能好轉(zhuǎn)，病情逐漸惡化，醫(yī)生認(rèn)為是無效治療時(shí)至病人臨床死亡的時(shí)間為臨終。一、臨終關(guān)懷（一）臨終關(guān)懷的概念２.關(guān)懷：是一種社會(huì)及親屬對(duì)臨終者總體的、特殊的、人文的態(tài)度，自始至終體現(xiàn)了人道主義精神。一、臨終關(guān)懷（一）臨終關(guān)懷的概念３.臨終關(guān)懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護(hù)，包括生理、心理、社會(huì)等方面，主要是為臨終病人緩解痛苦，使生命得到尊重，癥狀得到控制，提高生存質(zhì)量，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。（二）臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為桑德斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英國(guó)創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——圣．克里斯多弗臨終關(guān)懷院，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個(gè)國(guó)家我國(guó)臨終關(guān)懷的發(fā)展1988年7月，我國(guó)天津醫(yī)學(xué)院（黃天中）成立了中國(guó)第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)，同年10月，在上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院，臺(tái)灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù).1993年成立“中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)臨終關(guān)懷專業(yè)委員會(huì)”，1996年創(chuàng)辦“臨終關(guān)懷雜志”臨終關(guān)懷病房的特色建立家庭化病房寬敞明亮的活動(dòng)室建立危重病室適合臨終關(guān)懷的陪伴制度家庭式的廚房特殊的設(shè)施（三）臨終關(guān)懷的組織形式和理念１、臨終關(guān)懷的組織形式（１）臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)（２）綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房（３）居家照護(hù)２、臨終關(guān)懷的理念＊以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐躁P(guān)懷為主的照護(hù)＊以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量＊尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利＊注重臨終病人家屬的心理支持（三）臨終關(guān)懷的組織形式和理念二、瀕死及死亡的定義瀕死—即臨終。指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識(shí)清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。因此，瀕死是生命活動(dòng)的最后階段死亡—布拉克法律辭典將死亡定義為：“生命的永息，生存的滅失，血液循環(huán)停止，同時(shí)呼吸及脈搏等身體重要作用的終止。”即死亡是生命活動(dòng)不可逆的終止。個(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝的永久停止。臨床上，當(dāng)患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。傳統(tǒng)死亡腦死亡（braindeath）1968年美國(guó)哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會(huì)議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：1．對(duì)刺激無感受性及反應(yīng)性；2．無運(yùn)動(dòng)、無呼吸；

3．無反射；

4．腦電波平直。上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無改變，并排除體溫過低（低于32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。三、死亡過程的分期1、尸冷2、尸斑3、尸僵4、尸體腐敗瀕死期

分期臨床死亡期生物學(xué)死亡期（一）瀕死期（agonalstage）瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。這時(shí)各系統(tǒng)的功能嚴(yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態(tài)。此期持續(xù)時(shí)間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時(shí)有效的搶救治療生命可復(fù)蘇反之，則進(jìn)入臨床死亡期（二）臨床死亡期

（clinicaldeathstage）

此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失此期一般持續(xù)5~6min，但在低溫下，可延長(zhǎng)達(dá)1h或更長(zhǎng)（三）生物學(xué)死亡期

（biologicaldeathstage）

此期是死亡過程的最后階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體不能復(fù)活。隨著此期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。尸冷死亡后，體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時(shí)下降1℃，10h為0.5℃，24h后與環(huán)境溫度相同。尸斑因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。死亡2~4h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。尸僵因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。死亡后1～3h開始出現(xiàn)，４～６h擴(kuò)展至全身，12～16h發(fā)展至高峰，24h以后開始緩解。尸體腐敗因死亡后機(jī)體內(nèi)的酶發(fā)生組織分解自溶。死亡24h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尸臭、尸綠等。第二節(jié)臨終病人和家屬的護(hù)理一、臨終病人的生理變化及護(hù)理（一）臨終病人的生理反應(yīng)1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能減退3、循環(huán)功能減退4、胃腸蠕動(dòng)逐漸減弱5、肌張力喪失－希氏面容6、感知覺、意識(shí)改變7、臨近死亡的體征－臨終呼吸（二）護(hù)理措施1、減輕疼痛2、改善呼吸功能3、促進(jìn)血液循環(huán)4、增進(jìn)食欲，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5、促進(jìn)患者舒適6、減輕感知覺改變的影響二、臨終病人的心理變化和護(hù)理美國(guó)心理學(xué)家?guī)觳祭?羅斯通過研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段：1、否認(rèn)期(denial)2、憤怒期(anger)3、協(xié)議期(bargaining)4、憂郁期(depression)5、接受期(acceptance)

憂郁期

協(xié)議期

否認(rèn)期

憤怒期

接受期患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我”或“不可能”?；颊呖赡軙?huì)采取復(fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實(shí)診斷是錯(cuò)誤的。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的壓力，它可減少不良信息對(duì)病人的刺激。否認(rèn)期病人感到震驚，否認(rèn)自己患不治之癥護(hù)士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。采取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽其感受，坦誠(chéng)溫和地回答患者的詢問。否認(rèn)期在被證實(shí)診斷無誤后，患者情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。

憤怒期護(hù)士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無助，而不是針對(duì)護(hù)士本身。應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會(huì)，給患者寬容、關(guān)愛和理解，盡量滿足合理需要但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生憤怒期患者承認(rèn)已存在的事實(shí)，但祈求奇跡發(fā)生。為了延長(zhǎng)生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)。此期患者對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療協(xié)議期病人仍抱有希望，配合治療與護(hù)理護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。協(xié)議期當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無法阻止死亡來臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。憂郁期憂郁期護(hù)士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對(duì)周圍事物喪失興趣，有的進(jìn)入嗜睡狀態(tài)接受期病人接受即將面臨死亡的事實(shí)，情感平靜護(hù)士應(yīng)尊重患者，給予一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。繼續(xù)保持對(duì)患者的關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開人間接受期臨終病人家屬的護(hù)理臨終病人家庭可出現(xiàn)以下改變：１.個(gè)人需求的推遲或放棄２.家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)３.壓力增加，社會(huì)性互動(dòng)減少臨終患者家屬的反應(yīng)主要表現(xiàn)為失落與悲哀在他們感覺到自己的親人即將離去時(shí)，他們也可能出現(xiàn)和患者相似的心理反應(yīng)過程。他們?cè)诟星樯想y以接受即將失去親人的現(xiàn)實(shí)，在行動(dòng)上四處求醫(yī)，以求奇跡出現(xiàn)。當(dāng)看到親人死亡不可避免時(shí)，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。臨終患者家屬的反應(yīng)滿足家屬照顧患者的需要；鼓勵(lì)家屬與患者在一起表達(dá)情感；傾聽患者家屬的感覺；向家屬介紹患者情況；指導(dǎo)家屬對(duì)患者的生活照料；滿足家屬本身的生理需求，盡量幫助解決實(shí)際困難。

護(hù)理措施第三節(jié)死亡后護(hù)理

去者能善終，留者能善留。第三節(jié)死亡后的護(hù)理患者死亡后的護(hù)理包括尸體護(hù)理和對(duì)死者家屬的護(hù)理。良好的尸體護(hù)理既是對(duì)死者的尊重，也是對(duì)家屬心靈上的安慰，體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德。一、尸體護(hù)理

尸體護(hù)理應(yīng)在確認(rèn)患者死亡，醫(yī)生開具死亡診斷證明后盡快進(jìn)行。尸體護(hù)理過程中，應(yīng)尊重死者和家屬的要求及民族習(xí)慣?！痢痢灸康摹?/p>

維持良好的尸體外觀，易于識(shí)別安慰家屬，減輕哀痛【用物準(zhǔn)備】尸體識(shí)別卡2張、衣褲一套、繃帶、不脫脂棉球、止血鉗、剪刀、松節(jié)油、棉簽、梳子擦洗用具、屏風(fēng)有傷口者備換藥敷料，必要時(shí)備隔離衣、手套等尸體識(shí)別卡姓名__________住院號(hào)________年齡_____性別_____病室__________床號(hào)________籍貫_____診斷_____住址______________________________________________死亡時(shí)間________年______月______日_____時(shí)_______分護(hù)士簽名___________________醫(yī)院尸體識(shí)別卡填寫尸體識(shí)別卡2張，備齊用物攜至床旁，用屏風(fēng)遮擋，維護(hù)死者隱私，避免影響病友情緒。勸慰家屬暫離病房。撤去一切治療用物（如輸液管，氧氣管，導(dǎo)尿管等）?！静僮鞑襟E】放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕（防止面部瘀血、變色），脫去衣褲，留一大單遮蓋。操作步驟洗臉，有義齒者代為裝上，避免臉型改變閉合口眼，若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少量棉花，口不能閉合可輕揉下頜或用四頭帶托住操作步驟用棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道，可防止體液外溢，但棉花勿外露操作步驟擦凈全身，梳理頭發(fā)。操作步驟用松節(jié)油擦凈膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管者應(yīng)拔出后縫合傷口或用蝶形膠布封閉并包扎操作步驟

穿上衣褲，撤去大單，將一張尸體識(shí)別卡系在尸體右手腕部移尸體于平車上，蓋上大單，將另一張尸體識(shí)別卡交于太平間工作人員操作步驟由太平間工作人員將尸體送往太平間，置于停尸屜內(nèi)，將第2張尸體鑒別卡系在尸屜外面，便于識(shí)別尸體操作步驟處理床單位，如為傳染患者，按終末消毒處理在體溫單40~42℃之間記錄死亡時(shí)間，按出院病歷排列順序，送住院處辦理手續(xù)清點(diǎn)遺物交還家屬，家屬不在，應(yīng)由兩人清點(diǎn)，列出清單，交護(hù)士長(zhǎng)保管操作步驟喪親者的護(hù)理失去親人是生活中最強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，直接影響其身心健康。當(dāng)他們意識(shí)到親人確實(shí)死亡，震驚、痛苦、氣憤、空虛等情緒伴隨而來，家屬在悲痛的心情下處理死者的后事隨著時(shí)間的流逝他們能從悲哀中解脫出來做好死者