絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療規(guī)范診療流程專家共識解讀

規(guī)范診療踐行共識

——《絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療規(guī)范診療流程專家共識》解讀人類平均壽命延長給女性帶來的重要影響之一是絕經(jīng)后生活時(shí)期延長，因此，關(guān)注絕經(jīng)相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)日益重要。絕經(jīng)管理已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要系統(tǒng)工程之一，絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療（HRT）是其中重要組成部分。目前在我國，大眾對絕經(jīng)相關(guān)健康問題的知識已有所了解，HRT也逐漸被女性目標(biāo)人群接受，醫(yī)務(wù)人員也確立了對HRT的信心，但在臨床路徑的掌握和適宜治療方案選擇方面，還須進(jìn)一步規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組經(jīng)過近1年討論，擬為中國臨床醫(yī)生提供符合中國臨床實(shí)踐的、可操作性強(qiáng)的HRT規(guī)范診療流程。下面對其進(jìn)行簡單介紹。目錄共識背景及宗旨絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療啟用時(shí)機(jī)

診療流程解讀概述接診處理隨診目錄共識背景及宗旨絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療啟用時(shí)機(jī)

診療流程解讀概述接診處理隨診中國絕經(jīng)女性人數(shù)逐年增加1982年中國絕經(jīng)女性人數(shù)為0.7億，2008年增加到1.8億萬人中國50歲以上婦女總數(shù)2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒與年齡、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀和疾病血管舒縮癥狀情緒不穩(wěn)定睡眠障礙月經(jīng)紊亂疲乏無力陰道萎縮性欲減退皮膚皺縮骨質(zhì)疏松癥動(dòng)脈粥樣硬化冠心病腦血管疾病40歲50歲絕經(jīng)60歲70歲近70%的更年期女性會(huì)受到

更年期癥狀的困擾對廣東省珠江三角地區(qū)、山區(qū)、東西兩翼地區(qū)的地市級、縣級的圍絕經(jīng)期婦女4,489人進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)期婦女中有更年期癥狀的比例接近70％夏建紅等.圍絕經(jīng)期婦女就診及激素替代治療態(tài)度調(diào)查.中國公共衛(wèi)生.2005;21(1):83-84有更年期癥狀的比例68.7％不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對HRT的認(rèn)識存在顯著差異對絕經(jīng)期婦女應(yīng)用HRT的必要性認(rèn)識對HRT知識的了解程度邵紅芳等.上海地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對激素替代治療知曉率及現(xiàn)狀調(diào)查.生殖醫(yī)學(xué)雜志.2011;20(1):1-4.***#*#**#**##**##**##**##**##**##與護(hù)士組比較,*P＜0.05,**P＜0.01;與婦產(chǎn)科醫(yī)生組比較,

#P

＜0.05,

##P

＜0.01中國《絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療規(guī)范診療流程專家共識》應(yīng)運(yùn)而生共識宗旨：為中國臨床醫(yī)生提供符合中國臨床實(shí)踐的、可操作性強(qiáng)的HRT規(guī)范診療流程目錄

共識背景及宗旨絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療啟用時(shí)機(jī)

診療流程解讀概述接診處理隨診圍絕經(jīng)期開始的標(biāo)志：

發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)前的這段時(shí)間（即自出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征時(shí)起）至絕經(jīng)后的一年2現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展.2010;19(3):161-164.WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996圍絕經(jīng)期開始的標(biāo)志：發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變(與以前月經(jīng)周期長度相比差異＞7天)150歲左右生命終結(jié)圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后期12個(gè)月末次月經(jīng)絕經(jīng)過渡期圍絕經(jīng)期是HRT的有利“時(shí)機(jī)”療效有效緩解近期癥狀，提高生活質(zhì)量：恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期緩解精神神經(jīng)癥狀緩解血管舒縮癥狀緩解泌尿生殖道萎縮癥狀有效預(yù)防與絕經(jīng)相關(guān)的骨丟失，減少骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)對心血管和神經(jīng)功能有一定的保護(hù)作用安全HRT的安全性很大程度上取決于HRT的啟用時(shí)機(jī)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期女性使用HRT的風(fēng)險(xiǎn)收益情況與年齡更大婦女使用HRT不同初次使用HRT的女性，在使用的5～7年，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(8):635-6382011IMS；CLIMACTERIC2011;14:302–320最新權(quán)威指南對絕經(jīng)相關(guān)HRT應(yīng)用時(shí)機(jī)的推薦亞洲指南1（2008）:在絕經(jīng)過渡期或早期應(yīng)用受益最大中國指南2（2009）:在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)即可開始應(yīng)用HRT國際指南3（IMS2011）:絕經(jīng)早期開始雌激素治療并長期堅(jiān)持（通常指“潛力治療窗”概念），對心血管有保護(hù)作用1.APMF2008ConsensusStatementontheManagementoftheMenopause[DB／OL]．[2010-7-2]．http:／／www．a(chǎn)pmf．net／news／2.中國婦產(chǎn)科雜志.2010;8(45)635-663.．3.Climacteric.2011;14:302–320.HRT重要的“潛力治療窗”潛力治療窗：應(yīng)用HRT可以獲得長期心血管和神經(jīng)保護(hù)的啟用時(shí)間。即自絕經(jīng)早期起對有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的中年女性給與予HRT對于60歲以下的婦女，無心血管疾病的近期絕經(jīng)者，啟用HRT不會(huì)引起早期危害，實(shí)際上還能降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率在圍絕經(jīng)期或年齡較輕的絕經(jīng)后婦女中開始使用HRT可降低阿爾茨海默病患病風(fēng)險(xiǎn)2011IMS；CLIMACTERIC2011;14:302–320小結(jié)發(fā)生兩次月經(jīng)周期長度改變（與以前月經(jīng)周期長度相比差異≥7天）就標(biāo)志著圍絕經(jīng)期的開始對于有癥狀的圍絕經(jīng)期婦女，及時(shí)啟動(dòng)HRT可以有效緩解近期癥狀，預(yù)防與絕經(jīng)相關(guān)的遠(yuǎn)期危害潛力治療窗應(yīng)用HRT可以獲得長期心血管和神經(jīng)保護(hù)獲益的治療時(shí)間目錄

共識背景及宗旨絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療啟用時(shí)機(jī)

診療流程解讀概述接診處理隨診健康指導(dǎo)HRT治療處理判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況接診病史采集處理前的基本檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷隨診用藥1月用藥3月用藥半年用藥1年及以后每年一次絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療規(guī)范診療流程接診病史采集年齡月經(jīng)情況孕產(chǎn)史絕經(jīng)期相關(guān)癥狀K評分(可選)既往史乳腺癌子宮內(nèi)膜癌高血壓糖尿病血栓骨質(zhì)疏松家族史過敏史處理前的基本檢查身高體重腰圍臀圍血壓心肺聽診腹部檢查乳腺查體婦科?？撇轶w盆腔B超乳房B超或鉬靶血FSH、E2(可選）血常規(guī)空腹血糖空腹胰島素(可選)血脂肝功能腎功能宮頸細(xì)胞學(xué)骨密度(可選)心電圖(可選)體格檢查輔助檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷年齡<40歲年齡≥40歲按照閉經(jīng)的診斷程序進(jìn)行絕經(jīng)過渡期從月經(jīng)長度連續(xù)兩次改變大于7天到末次月經(jīng)絕經(jīng)后期末次月經(jīng)后的時(shí)期孕激素有撤退性出血孕激素?zé)o撤退性出血19開始HRT前的準(zhǔn)備病史詢問十分重要建議應(yīng)用絕經(jīng)期相關(guān)癥Kupperman評分，以全面了解患者的絕經(jīng)相關(guān)癥狀對生活質(zhì)量的影響既往史的采集有助于判斷患者是否存在HRT禁忌證，尤其注意收集乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、動(dòng)靜脈血栓、糖尿病、高血壓、骨折及骨質(zhì)疏松等病史家族史的收集有助于了解患者是否存在疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，有助于進(jìn)一步判斷是否適用于HRT完整的病史采集還需包括過敏史絕經(jīng)狀態(tài)判斷40歲之前按照閉經(jīng)的診斷程序進(jìn)行大于40歲根據(jù)B超提示的內(nèi)膜厚度（子宮內(nèi)膜厚度>=5mm）以及接診醫(yī)生判斷，必要時(shí)進(jìn)行孕激素撤退試驗(yàn)孕激素有撤退性出血者，判斷為絕經(jīng)過渡期孕激素?zé)o撤退性出血者，判斷為絕經(jīng)后期處理前的基本檢查臨床價(jià)值主要目的是進(jìn)一步了解患者基礎(chǔ)狀態(tài)，輔助判斷絕經(jīng)狀態(tài)，并為判斷適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況提供依據(jù)。女性常規(guī)健康體檢可涵蓋基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目為治療選擇提供依據(jù)，如患者血壓和血脂等狀態(tài)判斷適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況年齡<60歲：有適應(yīng)證，無禁忌證，病人愿意接受，按照臨床結(jié)果及病人意愿選擇不同的HRT方案年齡≥60歲：原則上不推薦HRT，癥狀嚴(yán)重者，個(gè)體化處理或選擇其它治療方法適應(yīng)證絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、抑郁焦慮等泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥禁忌證慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或懷疑妊娠原因不明的陰道流血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(最近6個(gè)月內(nèi))嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤(禁用孕激素)處理(一)21初始HRT方案選擇的主要原則年齡大于或等于60歲：原則上不推薦HRT，仍存在癥狀者，個(gè)體化處理或選擇其他治療方法年齡小于60歲：有適應(yīng)證無禁忌證，同時(shí)病人愿意接受，按照臨床癥狀選擇不同的HRT方案22適應(yīng)證-該不該用

絕經(jīng)期女性具有以下癥狀的均為HRT的適應(yīng)證（A級推薦）絕經(jīng)相關(guān)癥狀：包括月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、抑郁焦慮泌尿生殖道癥狀：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急存在骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素或絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥2011年IMS指南明確指出：HRT是緩解絕經(jīng)癥狀（血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮）最有效的方法23禁忌證-能不能用已知或懷疑妊娠原因不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌；已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)）嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）24HRT慎用情況子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡乳腺良性疾病乳腺癌家族史HRT的慎用情況是指絕經(jīng)期女性有HRT的適應(yīng)證，同時(shí)又合并某些基礎(chǔ)疾病，是否該啟用HRT，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其具體病情來判定25子宮肌瘤患者HRT的注意事項(xiàng)根據(jù)絕經(jīng)期婦女肌瘤體積越小，生長的風(fēng)險(xiǎn)越小肌瘤直徑<3cm，HRT按常規(guī)使用肌瘤在3-5cm者應(yīng)加強(qiáng)隨訪26子宮內(nèi)膜異位癥患者HRT的注意事項(xiàng)盡量采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案EMs切除子宮者建議：在開始用藥早期（2年左右）仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案進(jìn)行HRT27子宮內(nèi)膜增生患者HRT的注意事項(xiàng)主要用于嚴(yán)重的更年期癥狀、預(yù)防骨質(zhì)疏松開始前特別要明確既往EH相關(guān)情況建議不典型增生者行子宮全切診斷EH而未治療者，先治療至完全逆轉(zhuǎn)雌孕激素聯(lián)合方案對于保留子宮者安全性更好全子宮切除術(shù)者是否聯(lián)合孕激素?zé)o明確證據(jù)均應(yīng)密切隨訪，謹(jǐn)慎評價(jià)指征，必要時(shí)診刮送病理28糖尿病患者HRT的注意事項(xiàng)HRT有助于血糖控制，DM不是禁忌癥應(yīng)與內(nèi)分泌科密切合作，積極治療宜選用對代謝影響小的孕激素29嚴(yán)重高血壓患者HRT的注意事項(xiàng)開始HRT前均測量血壓長期、嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)警惕既有的心血管病變選用水鈉潴留作用沒有或較小的孕激素，如屈螺酮HRT期間血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎監(jiān)測和觀察必要時(shí)增加降壓藥劑量或更換種類中度以上與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，應(yīng)用正規(guī)降壓治療屈螺酮抗醛固酮活性，促進(jìn)水鈉排泄醛固酮屈螺酮醛固酮受體腎臟屈螺酮與腎臟中的醛固酮受體結(jié)合并阻斷醛固酮作用屈螺酮的抗鹽皮質(zhì)激素作用可促進(jìn)水鈉排泄并增強(qiáng)保鉀作用含屈螺酮的HRT可改善臨界高血壓者的血壓ExpertOpin.Pharmacother.2007;8(7):989-99931絕經(jīng)后女性血壓降低帶來的益處

收縮壓

10-12mmHg舒張壓

5-6mmHg中風(fēng)40%冠心病25%CollinsR.Lancet.1990;335:827MacMahonS.JHypertensSuppl1996,14:s39-s4632膽囊疾病者HRT的注意事項(xiàng)雌激素的應(yīng)用可增加膽囊疾病發(fā)病率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，須向患者充分解釋HRT前尤其注意膽囊疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，慎重評價(jià)膽囊疾病及手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)皮雌激素應(yīng)用可能安全性較高密切觀察，規(guī)律隨訪33系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）者HRT的注意事項(xiàng)卵巢早衰、血管舒縮癥狀和骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重與疾病嚴(yán)重、復(fù)發(fā)和活動(dòng)不具有顯著的相關(guān)性HRT前?？圃u價(jià)疾病活動(dòng)性，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，充分知情同意；評價(jià)既有心血管病變，密切監(jiān)測高危因素不宜用于狼瘡疾病活動(dòng)期、高滴度抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物濃度或有血栓栓塞病史的SLE患者使用經(jīng)皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病風(fēng)險(xiǎn)更低34癲癇者HRT的注意事項(xiàng)絕經(jīng)、HRT可能影響癲癇的發(fā)作密切觀察，可能需調(diào)整抗癲癇藥的用量知情同意，遵從患者意愿可使用最低有效劑量的HRT35哮喘者HRT的注意事項(xiàng)圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對危險(xiǎn)期使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮可能安全性更高密切隨訪用藥期間發(fā)作情況，必要時(shí)與?？婆浜瞎餐幚硖幚?二)HRT治療健康指導(dǎo)已子宮切除單純應(yīng)用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥規(guī)律運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)建議保持正常的體重健康飲食鈣和維生素D補(bǔ)充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動(dòng)子宮完整者圍絕經(jīng)期絕經(jīng)一年以上單用孕激素/健康指導(dǎo)雌孕激素序貫絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量雌孕激素連續(xù)聯(lián)合絕經(jīng)相關(guān)癥狀尚未影響生活質(zhì)量絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量有HRT適應(yīng)證圍絕經(jīng)期HRT策略圍絕經(jīng)期單用孕激素/健康指導(dǎo)雌孕激素序貫絕經(jīng)相關(guān)癥狀尚未影響生活質(zhì)量絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量癥狀為主觀感受，以患者的自身感受為準(zhǔn)建議用kupperman評分判斷患者絕經(jīng)癥狀是否影響其生活質(zhì)量專家建議：改良kupperman評分中

任何一項(xiàng)達(dá)到2分即為影響患者生活質(zhì)量

癥狀程度評分加權(quán)系數(shù)得分*0123潮熱出汗無<3次/天3-9次/天≧10次/天4感覺異常無有時(shí)常有冷、熱、痛、麻等經(jīng)常而且嚴(yán)重2失眠無有時(shí)經(jīng)常、用安眠藥有效影響工作生活2情緒激動(dòng)無有時(shí)經(jīng)常，能自控經(jīng)常，不能自控2抑郁及疑心無有時(shí)經(jīng)常，能自控失去生活信心1眩暈無有時(shí)經(jīng)常，不影響生活影響工作生活1疲乏無有時(shí)上四樓困難日常生活受限1骨關(guān)節(jié)痛無有時(shí)經(jīng)常，不影響功能功能障礙1頭痛無有時(shí)經(jīng)常，能忍受需服藥1心悸無有時(shí)經(jīng)常，不影響工作需治療1皮膚蟻?zhàn)吒袩o有時(shí)經(jīng)常，能忍受需治療1泌尿系統(tǒng)感染無有時(shí)＞3次/年，能自愈＞3次/月，需治療2性生活狀況正常性欲下降性交痛性欲喪失2總分及評價(jià)分?jǐn)?shù)：

□正常□輕度□中度□重度*癥狀評分=加權(quán)系數(shù)×程度評分，總分：＞30為重度，16~30為中度，6~15為輕度，＜6為正常女性絕經(jīng)期自測表（Kupperman改良評分）

絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程，中華婦產(chǎn)科雜志錄用待發(fā)表周期序貫激素補(bǔ)充治療起點(diǎn)：

圍絕經(jīng)期癥狀影響生活質(zhì)量1,2,4Start雌孕序貫治療進(jìn)入圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂：□40歲以上□有≥2次的月經(jīng)周期長度改變>7天同時(shí)出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀：□圍絕經(jīng)期癥狀影響生活質(zhì)量﹡﹡激素補(bǔ)充治療啟用時(shí)機(jī)的關(guān)鍵因素3,4：1.中國婦產(chǎn)科雜志.2010;8(45)635-663.2.Menopause.2012;19(3):257-271.3.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展.2010;19(3):161-1644..絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程，中華婦產(chǎn)科雜志錄用待發(fā)表生活質(zhì)量圍絕經(jīng)期是絕經(jīng)相關(guān)癥狀的嚴(yán)重期，且給予HRT處理相對絕經(jīng)一年以上女性的處理更加復(fù)雜40歲以上的女性以月經(jīng)紊亂來求診，應(yīng)仔細(xì)詢問其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀按照影響生活質(zhì)量與否，給予相應(yīng)的單用孕激素/健康指導(dǎo)或是雌孕激素序貫補(bǔ)充治療圍絕經(jīng)期HRT策略

既能恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，又能有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀復(fù)方制劑周期序貫：克齡蒙（戊酸雌二醇/雌二醇醋酸環(huán)丙孕酮)連續(xù)序貫：芬嗎通（雌二醇/雌二醇地屈孕酮)雌、孕激素單藥配伍周期應(yīng)用雌激素連續(xù)使用21～28天：補(bǔ)佳樂1～2mg/d經(jīng)皮吸收雌激素后10～14天加用孕激素：微?；S體酮200-300mg/d地屈孕酮10～20mg/d安宮黃體酮4~8mg/d雌孕激素序貫治療周期序貫治療有效建立人工月經(jīng)周期Pharmaresearchreport7927(DateonfileatScheringAG).克齡蒙周期序貫治療顯著改善圍絕經(jīng)期女性

總體精神狀態(tài)和焦慮癥狀Menopause.1996;3(3):165-171.隨機(jī)對照研究，克齡蒙?或安慰劑（對照組）治療6個(gè)月**精神癥狀評分精神癥狀評分*P=0.002*P=0.0001總體精神狀態(tài)焦慮癥狀周期序貫治療減少骨折風(fēng)險(xiǎn)克齡蒙?組無骨折婦女累積比率明顯高于單純VitD組（p＜0.05）Maturitas.1998;31(1):45-54開放、隨機(jī)、前瞻性對照臨床研究，納入464例絕經(jīng)后女性，隨機(jī)分為含克齡蒙?組、VitD組及安慰劑組，隨訪5年無骨折婦女的累積比率%所有雌孕激素序貫治療都能有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，有效預(yù)防與絕經(jīng)相關(guān)的骨丟失，減少骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)周期序貫法配方更接近女性自然生理周期的激素變化過程可以建立人工周期在緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀方面，周期序貫與連續(xù)序貫方案同樣有效雌激素劑量的選擇可依據(jù)患者的絕經(jīng)相關(guān)癥狀程度和使用過程中的有效性反應(yīng)，酌情選擇2mg或1mg雌激素劑量雌孕激素序貫治療方案特點(diǎn)小結(jié)月經(jīng)紊亂伴隨相關(guān)癥狀未影響生活質(zhì)量HRT方案

恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)每月用10～14天孕激素，推薦天然孕激素：微?；S體酮200-300mg/d

或接近天然的孕激素：地屈孕酮10～20mg/d安宮黃體酮4~6mg/d單用孕激素周期治療絕經(jīng)一年以上HRT應(yīng)用絕經(jīng)一年以上的患者，應(yīng)給予雌孕激素連續(xù)聯(lián)合補(bǔ)充治療雌、孕激素的選擇應(yīng)以天然制劑為主參考患者意愿以及體重關(guān)注等方面，并且具體分析個(gè)體的疾病風(fēng)險(xiǎn)，選擇雌孕激素治療方案對用藥期限,不必進(jìn)行強(qiáng)行限制連續(xù)聯(lián)合用藥方案連續(xù)聯(lián)合復(fù)方制劑：安今益：每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg替勃龍雌孕激素連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用：雌激素：補(bǔ)佳樂1mg/d孕激素：地屈孕酮5mg/d安宮黃體酮1-3mg/d49HRT顯著控制體重增加ArcherDetal.Menopause.2005;12:716-727多中心、隨機(jī)、雙盲、對照研究，絕經(jīng)后女性（有子宮）分別接受雌二醇和雌二醇/屈螺酮治療13個(gè)周期，評估雌二醇1mg+屈螺酮2mg在體重控制方面的耐受性指標(biāo)HRT全面改善血脂Menopause:TheJournalofTheNorthAmericanMenopauseSocietyVol.12,No.6,pp.716-727HRT控制脂肪重新分布，有效降低CFM/PFM比例JournalofInternalMedicine2005;258:544–553隨診用藥1月用藥3月隨診內(nèi)容療效用藥反應(yīng)陰道出血乳房脹痛消化道癥狀根據(jù)情況調(diào)整用藥用藥1年及以后每年一次隨診內(nèi)容重復(fù)啟動(dòng)治療的所有檢查（如果骨密度在啟動(dòng)治療前是正常的，則2～3年檢查一次）重新評估禁忌證和慎用證，評估風(fēng)險(xiǎn)收益情況調(diào)整用藥,確定次年的用藥方案鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長期治療用藥半年隨診內(nèi)容同前堅(jiān)持治療53隨訪用藥第一年內(nèi)（1個(gè)月、3個(gè)月）對于初始HRT應(yīng)用的患者，第一年的絕經(jīng)門診（或婦科內(nèi)分泌門診）定期隨診非常重要若出現(xiàn)異常的陰道流血或其他不良反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診隨診內(nèi)容：主要觀察HRT的療效，HRT相關(guān)不良反應(yīng)主要出現(xiàn)在開始HRT的初始3個(gè)月內(nèi)療效解釋正常用藥反應(yīng)乳腺脹痛非預(yù)期陰道出血消化道癥狀嚴(yán)重時(shí)，根據(jù)情況調(diào)整用藥用藥半年隨診內(nèi)容同前，主要為鼓勵(lì)堅(jiān)持治療54隨訪用藥一年及以后每年重復(fù)啟動(dòng)治療的所有檢查（如果骨密度在啟動(dòng)治療前是正常的，則2～3年檢查一次）重新評估禁忌證和慎用證，評估風(fēng)險(xiǎn)收益情況調(diào)整用藥,確定次年的用藥方案鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長期治療，獲得長遠(yuǎn)生命獲益55非預(yù)期陰道出血處理？應(yīng)先考慮是否進(jìn)行規(guī)范子宮內(nèi)膜監(jiān)測：規(guī)范化HRT不增加子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率老年婦女子宮縮小，宮腔分泌物排出困難：積液、宮腔線分離等推薦經(jīng)陰道B超內(nèi)膜厚度以5mm為警戒值超過5mm可觀察1-3個(gè)月后復(fù)查如仍超過5mm建議子宮內(nèi)膜檢查：宮腔鏡診刮不同出血情況處理少量出血，繼續(xù)用藥觀察出血如月經(jīng)量，暫停藥物，出血結(jié)束后內(nèi)膜行B超檢查，如正常可繼續(xù)使用少量頻發(fā)出血持續(xù)4-6個(gè)月以上換用其它治療方案HRT和子宮內(nèi)膜WHI：EPT使子宮內(nèi)膜癌RR：0.81(CI0.48~1.06)MWS：EPT使子宮內(nèi)膜癌RR：0.71(CI0.56~0.90)THEBES：替勃龍1.25mg和2.5mg治療2年，既不引起絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增生（0％），也不誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌發(fā)生（0％）JAMA290:1739–1748Lancet365:1543–1551JClinEndocrinolMetab.2007;92:911-8乳腺脹痛處理？患者感覺乳房輕中度脹痛，向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱年度體檢乳腺彩超或鉬靶檢查乳腺增生：向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱乳腺結(jié)節(jié)：乳腺外科就診定期隨診：加強(qiáng)監(jiān)測，乳腺超聲可縮短至4至6個(gè)月一次手術(shù)：暫停HRT治療，參考病理結(jié)果確定下一步治療方案因素每1,000例婦女乳腺癌基線*

每1,000例婦女增加的癌癥每1,000例婦女總的癌無HRT使用(基線)*45045HRT使用5年45247HRT使