婦科一病區(qū)并發(fā)癥查房新

婦科一病區(qū)并發(fā)癥查房新宮頸癌圍手術期并發(fā)癥的預防和護理

????下肢靜脈血栓婦科一病區(qū)蔡燕2017-06-28查房目的目錄一般信息：姓名胡春芳

年齡51歲性別女職業(yè)農(nóng)民身高160cm體重67kg入院主訴同房后陰道出血半年入院診斷宮頸癌入院日期2017-06-02入院時生命體征T36.5℃，P82次/分，R18次/分，Bp109/70mmHg病例介紹現(xiàn)病史：

病例介紹陰道鏡下宮頸活檢既往史：1996年“雙側輸卵管結扎術”

雙下肢靜脈曲張10余年月經(jīng)史：19??

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，量中，色紅，痛經(jīng)（-）生育史：2-0-2-2家族史：父親食道癌去世，母親冠心病去世病例介紹4-530-60床邊評估（術前一日）床邊評估責任護士：床邊評估責任組長：霍曼氏征（Homans）即直腿伸踝試驗。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。

床邊評估護士長補充：床邊評估主任總結：關注Autar評分，關注5P征，關注患者的電解質，尤其是血鉀情況。這些評估不要全放在術前一日，有些措施應入院時就實施下去。急性動脈栓塞臨床表現(xiàn)可以概括為5P征：即疼痛pain，感覺異常paresthesia，麻痹paralysis，無脈pulselessness，蒼白pallor。LDVT的風險評估（術前）評分內容評估計分標準得分01234567年齡（歲）10-3031-4041-5051-6060歲以上3體質指數(shù)（kg/m2）16-1920-2526-3031-4041及以上2活動能力能走動借助輔助物活動需要人協(xié)助坐椅子：不能步行活動完全臥床特殊風險服用避孕藥服用避孕藥懷孕或產(chǎn)褥期20-35年35年以上創(chuàng)傷風險頭部創(chuàng)傷頭胸部創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷下肢創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷手術小手術﹤大手術急癥大手術整形（腰30min骨盆手術部以下）胸部手術脊柱損傷腹部手術內科疾病潰瘍引起的結腸炎貧血癥慢性心臟病心肌梗死惡性腫瘤靜脈曲張曾患深靜脈血栓或腦血管損傷6得分11LDVT的護理指引護理指引：高風險患者使用持續(xù)下肢靜脈泵加抗血栓襪中風險患者使用抗血栓襪，必要時使用持續(xù)下肢靜脈泵低風險者主要鼓勵患者做踝泵運動低風險≤10；中風險11-14；高風險≥15潛在并發(fā)癥（術前一日）護理目標患者術前不發(fā)生感染下肢靜脈血栓低血糖低血鉀護理措施感染1、關注生命體征，尤其是體溫情況2、關注陰道流血流液有無惡臭3、指導個人衛(wèi)生，做好陰道擦洗4、遵醫(yī)囑用藥，06-02始予奧硝唑陰道泡騰片（圣諾康）1片VAG至手術日(06-06)護理措施低血糖低血鉀1、重在預防2、及時關注檢測結果3、癥狀評估4、低血糖、低血鉀處理流程交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)：出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。腦功能障礙的表現(xiàn)：初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀，嚴重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡護理措施下肢靜脈血栓1、飲水2、活動3、彈力襪護理評價住院經(jīng)過術中（06-07）：手術名稱：經(jīng)腹腔鏡廣泛全子宮+雙側附件切除術+盆腹腔淋巴結清掃術手術時間：5小時術中體位：截石位麻醉方法：全身麻醉術中補液3000ml輸紅細胞3.5u，血漿400ml出血約1400ml，尿約300ml住院經(jīng)過術后一日：Ⅰ級護理，流質飲食，尿管，腹腔引流管各一根，夜間睡眠可，晨飲米湯80ml，護士協(xié)助下床活動，主訴頭暈。予奧硝唑，舒普深抗感染治療，沐舒坦化痰治療，新海能，海斯維等營養(yǎng)支持治療。評分項目分值疼痛4跌倒墜床風險評估1Braden21自理能力59咽部評分1LDVT的風險評估評分內容評估計分標準得分01234567年齡（歲）10-3031-4041-5051-6060歲以上3體質指數(shù)（kg/m2）16-1920-2526-3031-4041及以上2活動能力能走動借助輔助物活動需要人協(xié)助坐椅子：不能步行活動完全臥床2特殊風險服用避孕藥服用避孕藥懷孕或產(chǎn)褥期20-35年35年以上創(chuàng)傷風險頭部創(chuàng)傷頭胸部創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷下肢創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷手術小手術﹤大手術急癥大手術整形（腰330min骨盆手術部以下）胸部手術脊柱損傷腹部手術內科疾病潰瘍引起的結腸炎貧血癥慢性心臟病心肌梗死惡性腫瘤靜脈曲張曾患深靜脈血栓或腦血管損傷6得分16潛在并發(fā)癥（術后一日）護理目標1、患者術后不發(fā)生感染。2、患者術后若出血能及時被發(fā)現(xiàn)，配合醫(yī)生進行處理。3、患者術后不發(fā)生下肢靜脈血栓。護理措施感染1、密切觀察傷口有無紅腫，滲血、滲液，預防傷口感染2、遵醫(yī)囑用藥3、關注生命體征，尤其是體溫情況4、關注實驗室檢查結果5、翻身拍背，深呼吸有效咳嗽，預防肺部感染6、指導患者多飲水，保證補液量，加強會陰護理，預防泌尿系統(tǒng)感染護理措施出血1、患者主訴、一般情況（面色、神志）2、關注腹部體征3、密切關注腹腔引流量，顏色、性狀4、關注陰道有無出血，傷口有無出血5、關注生命體征的變化，尤其是血壓脈搏的變化（休克指數(shù)）6、關注尿量的變化7、關注實驗室檢查尤其是血紅蛋白下肢靜脈血栓預防(術后)2016版中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南基本預防

藥物預防物理預防補液體位靜脈穿刺活動彈力襪氣壓泵低分子肝素足底泵補液活動--踝泵運動運動時機及頻率：常規(guī)術后2h，每天總數(shù)不少于50個。鼓勵病人早期下床活動?；顒?-踝泵運動主動屈伸踝關節(jié)，躺位或者坐位，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內，盡最大角度地勾腳尖（“背伸”），讓腳尖朝向自己，之后再向下踩（“跖屈”），讓腳尖向下，注意要在最大位置保持5-10s左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。體位--抬高下肢抬高20-30下肢，膝關節(jié)屈曲5度目的：保護護膝關節(jié)運動功能和利于患肢血液回流藥物預防術后第二日加用克賽4000IUHDQD間歇充氣加壓(IPC)間歇充氣加壓設備是將一次性的或可重復使用的充氣腿套固定于腳踝至大腿處，充氣加壓，形成的壓力梯度可依次均勻加壓于下肢的踝部、小腿及大腿，將血液、淋巴液驅向肢體近心端，加速下肢靜脈血流回流速度，防止靜脈血液淤滯并促使淤滯的血液排出，形成脈沖式血流，預防凝血因子的聚集激活，減少血栓的形成。[1]

[1]錢素敏.黃岳.低分子肝素鈣對預防婦科腫瘤腹腔鏡術后深靜脈血栓的臨床效果觀察［J］．中國綜合臨床，2014，30(7):773－774.足底靜脈泵(VFP)VFP主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套組成，在足部無法活動時，中心控制器通過在極短的時間內對足底上的腳套充放氣，以壓縮足部肌肉，模仿人體正常行走時腳部的肌肉收縮狀態(tài)，促進血液的回流，防止血液淤滯和DVT，消除水腫。梯度壓力彈力襪(GCS)彈力襪自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，起到支持下肢靜脈并促使下肢淺靜脈血液向深靜脈回流，減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量，防止靜脈系統(tǒng)淤血，有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，減少因靜脈瓣膜破壞而引起的血液倒流，防止凝血因子的聚集及血管內膜的黏附，可有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生梯度壓力彈力襪(GCS)我科使用一級低壓預防型，膝長型注：鞋碼與小腿周長相沖突時以小腿周長為準梯度壓力彈力襪(GCS)KujathP，HoffmannM.PhysicalprophylaxisforThromboembolism：currentstateofknowledgeonuseofmedicalthromboprophylaxisstockings［J］.Chirurg，2013，84（12）：1057-1061.一翻二對三拉平A最佳時間是在早上起床活動前B仰臥位，腿部抬高20-30°C睡前脫下泡腳后再穿上梯度壓力彈力襪(GCS)每隔8～12h取下，檢查皮膚狀況并即刻重新穿上(間隔時間應＜30min)，每4h檢查1次彈力襪是否在合適的位置上?；颊咴谠\斷為近端深靜脈血栓2～3周后開始穿及膝的梯度彈力襪，每天白天使用，至少2年，患者血栓后綜合征的發(fā)病率減少了50.0%王亮.宋菁華.李斌.婦科盆腔術后下肢深靜脈血栓預防方法的研究分析［J］．中國婦幼保健,2017,32（3):442-446ENOXACANStudyGroup.Efficacyandsafetyofenoxaparinversusunfractionatedheparinforpreventionofdeepveinthrombosisinelectivecancersurgery:adouble-blindrandomizedmulticentretrialwithvenographicassessment[J].BrJSurg,1997,84(8):1099-1103.物理預防的禁忌癥IPC充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢DVT、血栓性靜脈炎或PE；下肢局部嚴重病變（如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病以及下肢嚴重畸形GCS充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢局部嚴重病變（如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病以及下肢嚴重畸形住院經(jīng)過術后予抗炎補液支持治療于06-15拔除引流管帶尿管出院護理評價術后至出院，未發(fā)生相關感染護理評價術后未發(fā)生出血，引流液在正常范圍時間量（ml）顏色術后1天350暗紅術后2天350暗紅術后3天650暗紅術后4天800淡紅術后5天700淡紅術后6天650淡紅術后7天380淡黃護理評價患者未發(fā)生下肢靜脈血栓。深靜脈血栓相關知識深靜脈血栓Geerts等報道，接受婦科手術的患者發(fā)生DVT的風險為17%～40%，而接受婦科腫瘤手術者發(fā)生DVT的風險更高。GeertsWH，PineoGF，HeitJA，etal．Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy［J］．Chest，2004，126(3Suppl):338-400深靜脈血栓常見概念：深靜脈血栓(DVT):是指血液非正常地在深靜脈內凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。肺動脈栓塞(PTE)：是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態(tài)，最常見的栓子是血栓。深靜脈血栓需要整體理解的概念：DVT-深靜脈血栓PTE-肺動脈血栓栓塞癥LDVT-下肢靜脈血栓VTE-靜脈血栓栓塞癥VTE=DVT+PTE不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式深靜脈血栓成因：19世紀著名醫(yī)學家魏爾嘯（VIRCHOW）曾經(jīng)提出：血流滯緩、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態(tài)是形成靜脈血栓的三大因素靜脈壁損傷血流淤滯高凝狀態(tài)深靜脈血栓婦科腫瘤術后的患者是DVT的高危人群深靜脈血栓好發(fā)部位：可發(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深靜脈為多。LDVT形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位，由于左髂總靜脈回流到下腔靜脈的流入角度大，同時受髂總動脈和乙狀結腸的壓迫，左側的發(fā)病率是右側的2.5倍。張福先,金英姬,馬佐田,等.肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關系探討[J].中華結核和呼吸雜志,2000,23(9):531-533.下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)：癥狀：腫脹，疼痛是LDVT最常見的癥狀，活動后加劇，抬高患肢可好轉。體征：患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫，皮膚溫度增加、皮膚色澤正?；蜉p度淤血，若影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。深靜脈血栓診斷：1、臨床癥狀2、彩色多普勒超聲--篩查的首選方法3、放射性核素血管掃描檢查—有價值的無創(chuàng)檢查4、螺旋CT靜脈造影--可同時檢查腹部，盆腔，下肢靜脈情況5、深靜脈造影--“金標準”，但為有創(chuàng)檢查6、血漿D-二聚體含量的檢測也是DVT篩查的一種有效手段診斷DVT時，應同時考慮有無PTE存在，反之亦然。D－二聚體D－二聚體是交聯(lián)蛋白被纖維蛋白酶溶解活動后的纖維蛋白分解產(chǎn)物，是一種止血和纖維蛋白分解的生物標記物，對保持血管壁的正常通透性、維持血液的流動狀態(tài)和組織修復起著重要作用，在正常人體血漿中含量很低。由于D－二聚體在血栓形成時的提高，被常規(guī)用于可疑急性血栓早期評估的臨床指標。D－二聚體有研究證實，D－二聚體＞0.500mg/L對深靜脈血栓、肺栓塞、彌漫性血管內凝血的診斷價值較高;而D－二聚體＜0.500mg/L基本可除外該類疾病。趙伯翔，顧健平.D－二聚體在靜脈血栓栓塞癥中的應用［J］．醫(yī)學綜述，2014，20(2):218－222.D－二聚體術后短期內患者D-二聚體幾乎都成陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高危患者的篩查。D-二聚體對VTE的診斷并非特異性，如腫瘤、炎癥、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D－二聚體也可＞0.500mg/L，故預測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。風險評估量表：外科住院患者靜脈血栓栓塞癥的風險評估表（Caprini評分）內科住院患者靜脈血栓栓塞癥風險評估表(Padua評分）Autar評分量表下肢靜脈血栓預防中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）［J］.中華普通外科雜志，2013，27（7）：605-607.中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J/CD].中華關節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(3):380-383.基本預防物理預防藥物預防基本預防中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J/CD].中華關節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(3):380-383.物理預防注意事項1、應與藥物預防聯(lián)合應用。2、應用前應篩查禁忌癥。3、單獨預防僅適用于高危出血患者，出血風險下降后建議與藥物聯(lián)用4、針對普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術，指南推薦預防時間應持續(xù)至患者出院，對于癌癥手術治療和有DVT病史的患者，出院后至少28d內仍應采取措施預防D