普外科品管圈

普外科品管圈主題選定題目總分順序選定院政策重要性迫切性圈員能力提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)正確性3.7532.753.2512.752提高護(hù)理人員洗手依從性554.53.7518.251√提高留置針使用率43.52.6252.62512.752提高健康教育落實(shí)率3.752.3752.3752.2510.755降低壓瘡發(fā)生率3.8753.12522.87511.87542/2/2023主題選定理由手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的因素。追求“零感染〞是我們的終極目標(biāo)。文獻(xiàn)查閱：在醫(yī)療護(hù)理操作中，手污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑，通過(guò)院內(nèi)洗手可以減少30%的醫(yī)院感染。手衛(wèi)生能極大地減少醫(yī)院感染并降低感染的危險(xiǎn)性。2/2/2023活動(dòng)方案表：甘特圖WHATWHENWHOHOWWHERE月周項(xiàng)目4月5月6月7月8月9月10月11月負(fù)責(zé)人品管工具活動(dòng)地點(diǎn)2341234123412341234123412341234主題選定魯愛(ài)芹頭腦風(fēng)暴護(hù)辦室計(jì)劃擬定龐建玲甘特圖護(hù)辦室現(xiàn)況把握王丹丹查檢表護(hù)辦室目標(biāo)設(shè)定李小玲柱形圖護(hù)辦室解析龐建玲魚(yú)骨圖護(hù)辦室對(duì)策擬定魯愛(ài)芹頭腦風(fēng)暴護(hù)辦室實(shí)施檢討推移圖護(hù)辦室效果確認(rèn)柱形圖護(hù)辦室標(biāo)注2/2/2023現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)象普外科全體護(hù)理人員時(shí)間2015年4月30日～2015年5月30日方法采取觀(guān)察并記錄的方式對(duì)一個(gè)月內(nèi)隨機(jī)抽取的150名在科內(nèi)進(jìn)行護(hù)理操作的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。人員類(lèi)型護(hù)士人員類(lèi)型護(hù)士人員類(lèi)型護(hù)士數(shù)量數(shù)量數(shù)量

數(shù)量

時(shí)機(jī)指征手衛(wèi)生行為時(shí)機(jī)指征手衛(wèi)生行為時(shí)機(jī)指征手衛(wèi)生行為時(shí)機(jī)指征手衛(wèi)生行為時(shí)機(jī)指征手衛(wèi)生行為時(shí)機(jī)指征手衛(wèi)生行為1□病人前□手消6□病人前□手消1□病人前□手消6□病人前□手消1□病人前□手消6□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確2□病人前□手消7□病人前□手消2□病人前□手消7□病人前□手消2□病人前□手消7□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確3□病人前□手消8□病人前□手消3□病人前□手消8□病人前□手消3□病人前□手消8□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確4□病人前□手消9□病人前□手消4□病人前□手消9□病人前□手消4□病人前□手消9□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確5□病人前□手消10□病人前□手消5□病人前□手消10□病人前□手消5□病人前□手消10□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□體液后□無(wú)□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確邯鋼醫(yī)院手衛(wèi)生依從性調(diào)查表科室：普外科檢查人員：檢查日期：年月日2/2/20232/2/2023需要進(jìn)行手衛(wèi)生的操作執(zhí)行次數(shù)未執(zhí)行次數(shù)依從性無(wú)菌操作前81633%接觸病人前62420%接觸病人后401869%接觸病人環(huán)境后112728.9%合計(jì)658543%現(xiàn)狀把握2/2/2023目標(biāo)設(shè)定：柱形圖目標(biāo)值醫(yī)院評(píng)審中對(duì)于手衛(wèi)生依從性的規(guī)定為90%

提高47%2/2/2023原因分析要因確認(rèn)問(wèn)題點(diǎn)圈員打分情況總分魚(yú)骨圖中要因魚(yú)骨圖小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8人

工作太忙，沒(méi)有足夠時(shí)間√√√√√√6個(gè)人在工作中對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)

有足夠的重視√√√√√√√√8醫(yī)務(wù)人員被病人感染機(jī)率很低√√√3忘記了什么情況下應(yīng)該洗手或手消√1接觸同一患者污染到清潔

部位是同一人沒(méi)必要洗手√√√3認(rèn)為戴手套就不用洗手√√√√4診療前手是干凈的可以不洗手√√√√√√6頻繁洗手對(duì)皮膚有損傷√√√√√5清潔劑、消毒劑刺激皮膚引起皮膚干燥√√√√√√6管理

科室對(duì)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員洗手

或手消沒(méi)有足夠重視√√2未對(duì)洗手或手消的效果進(jìn)行有效的監(jiān)控√√√√4環(huán)境

手速干消毒劑數(shù)量太少√√√√√5手消毒劑位置不方便√√√√4工作環(huán)境中洗手池位置不方便√√√√

4洗手池旁沒(méi)有配備足夠的清潔劑√√√√4洗手池旁沒(méi)有干手設(shè)施或干手設(shè)施不夠√√√√√√√7經(jīng)濟(jì)手消液、干手紙費(fèi)用太高√

√

√3手消液無(wú)法收費(fèi)，科室控制用量√√√√√5合計(jì)802/2/2023序號(hào)類(lèi)別選項(xiàng)1個(gè)人在工作中對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視82洗手池旁沒(méi)有干手設(shè)施或干手設(shè)施不夠73工作太忙，沒(méi)有足夠時(shí)間64診療前手是干凈的可以不洗手65清潔劑、消毒劑刺激皮膚引起皮膚干燥66手消液無(wú)法收費(fèi)，科室控制用量57手速干消毒劑數(shù)量太少58頻繁洗手對(duì)皮膚有損傷59未對(duì)洗手或手消的效果進(jìn)行有效的監(jiān)控410洗手池旁沒(méi)有配備足夠的清潔劑411手消毒劑位置不方便412認(rèn)為戴手套就不用洗手413工作環(huán)境中洗手池位置不方便414醫(yī)務(wù)人員被病人感染機(jī)率很低315手消液、干手紙費(fèi)用太高316接觸同一患者污染到清潔317科室對(duì)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員洗手218忘記了什么情況下應(yīng)該洗手或手消12/2/2023要因確認(rèn)確認(rèn)一：個(gè)人在工作中對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視要因確認(rèn)過(guò)程通過(guò)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率和依從性的比較可以發(fā)現(xiàn)人的重視程度是很大的因素2/2/2023手衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)考試評(píng)分表時(shí)間：姓名：合計(jì)：口述項(xiàng)目要求分值得分洗手的指征缺少一條扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相對(duì)、手指并攏、相互揉搓（內(nèi)）按六步洗手法洗手各步驟均做，少做幾步則扣相應(yīng)分值，認(rèn)真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心對(duì)指背沿指縫揉搓、交互進(jìn)行（外）10掌心相對(duì)兩手交叉相互揉搓（夾）10兩手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)揉搓，交互進(jìn)行（大）10指尖在掌中揉搓，交互進(jìn)行（立）10流動(dòng)水下沖洗雙手，干手5其他充分揉搓雙手不做不得分5皂液均勻涂抹到整個(gè)手掌、手背、指縫不均勻扣2分5整個(gè)洗手過(guò)程1分鐘內(nèi)完成超時(shí)扣3分5雙手指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖超過(guò)不得分595分以上為合格2/2/2023手衛(wèi)生知識(shí)知曉率考試人數(shù)合格人數(shù)合格率1515100%2/2/2023要因確認(rèn)洗手池旁沒(méi)有干手設(shè)施或干手設(shè)施不夠

確認(rèn)過(guò)程調(diào)查一周發(fā)現(xiàn)干手紙用完后不能及時(shí)供給，護(hù)理人員洗完手后只能用白大衣擦干，或自然甩干。要因2/2/2023要因確認(rèn)工作太忙，沒(méi)有足夠時(shí)間

確認(rèn)過(guò)程通過(guò)調(diào)查上午和下午依從性的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)下午工作量少時(shí)洗手依從性明顯高于上午。要因時(shí)間需洗手次數(shù)執(zhí)行次數(shù)未執(zhí)行次數(shù)依從性上午60253542%下午60402067%2/2/2023要因確認(rèn)診療前手是干凈的可以不洗手確認(rèn)過(guò)程調(diào)查發(fā)現(xiàn)有2/3的護(hù)理人員認(rèn)為我的手只要沒(méi)進(jìn)接觸病人或病人的環(huán)境，我只在治療室接觸就認(rèn)為手是干凈的。要因2/2/2023要因確認(rèn)清潔劑、消毒劑刺激皮膚引起皮膚枯燥確認(rèn)過(guò)程檢查消毒液說(shuō)明書(shū)，發(fā)現(xiàn)里面含有護(hù)膚成份，不存在刺激皮膚的現(xiàn)象。不是要因2/2/2023要因確認(rèn)手消液無(wú)法收費(fèi)，科室控制用量確認(rèn)過(guò)程護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)過(guò)多年感控員，熟知手衛(wèi)生的重要性，從未控制過(guò)手消的用量，只是大家手消的使用量較少，所以未敢多領(lǐng)用。不是要因2/2/2023要因確認(rèn)手速干消毒劑數(shù)量太少確認(rèn)過(guò)程走廊無(wú)扶手，手消液無(wú)法放置。治療車(chē)上配有手消，但僅有三輛，無(wú)法滿(mǎn)足每人一輛的需求。治療盤(pán)內(nèi)無(wú)手消。要因2/2/2023要因確認(rèn)頻繁洗手對(duì)皮膚有損傷確認(rèn)過(guò)程頻繁用肥皂洗手確實(shí)可以損傷皮膚，但無(wú)明顯污漬時(shí)可以用手消液，降低對(duì)皮膚的損傷。不是要因2/2/2023原因分析對(duì)策擬定問(wèn)題主要因素對(duì)策措施措施負(fù)責(zé)人人洗手池旁沒(méi)有干手設(shè)施或干手設(shè)施不夠指定主班及時(shí)補(bǔ)充確保干手紙不間斷主班每日早晨將一日所需干手紙量備齊工作太忙，沒(méi)有足夠時(shí)間增人數(shù)減少工作量1、彈性排班，病人多時(shí)適當(dāng)增加護(hù)士人數(shù)2、護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出要人申請(qǐng)。個(gè)人在工作中對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視培訓(xùn)，了解不洗手的危害。觀(guān)看手衛(wèi)生宣傳片提示標(biāo)語(yǔ)粘貼標(biāo)語(yǔ)：你洗手了嗎診療前手是干凈的可以不洗手工作人員互相提醒發(fā)現(xiàn)有不洗手時(shí)及時(shí)互相提醒。物手速干消毒劑數(shù)量太少增加手消放置數(shù)量1、領(lǐng)取手消存放裝置，每個(gè)病房一瓶手消。2、領(lǐng)取小瓶手消，便于治療盤(pán)或口袋內(nèi)放置對(duì)策實(shí)施：〔一〕對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)指定主班及時(shí)補(bǔ)充確保干手紙不間斷主要原因洗手池旁沒(méi)有干手設(shè)施或干手設(shè)施不夠改善前：1.干手紙周一至周五能保證半天用量。2、干手紙用量為26包/月。對(duì)策內(nèi)容：1.主班每日早晨將一日所需干手紙量備齊2、及時(shí)清點(diǎn)科室?guī)齑妫蛔銜r(shí)及時(shí)領(lǐng)貨對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：趙俊芳實(shí)施時(shí)間：8月1日—10月30日實(shí)施地點(diǎn)：治療室對(duì)策處置：主班將干手紙列為日常必備補(bǔ)充物品，每日及時(shí)補(bǔ)充。對(duì)策效果確認(rèn)：干手紙使用量由之前的每月26包增至45包。PD

CA2/2/2023對(duì)策實(shí)施：〔二〕對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)增人數(shù)減少工作量主要原因工作太忙，沒(méi)有足夠時(shí)間改善前：1、本科護(hù)士人，每天一名治療班，六名責(zé)任班。對(duì)策內(nèi)容：1、彈性排班，病人多時(shí)適當(dāng)增加護(hù)士人數(shù)2、護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出要人事申請(qǐng)，增加見(jiàn)習(xí)護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士，盡量做到每日兩名治療班每組三名責(zé)任班另配一名見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)人員。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：8月20日—10月30日實(shí)施地點(diǎn)：普外科病區(qū)

對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)增加護(hù)士人手，減少了工作緊張程度，使護(hù)理人員有時(shí)間洗手。

對(duì)策效果確認(rèn)：工作忙時(shí)不洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前20人/周，減少到10人/周。.PD

CA2/2/2023對(duì)策實(shí)施：〔三〕對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)培訓(xùn)，了解不洗手的危害主要原因1、診療前手是干凈的可以不洗手2、個(gè)人在工作中對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視改善前：1.對(duì)不洗手所造成的危害了解不深入。對(duì)策內(nèi)容：觀(guān)看手衛(wèi)生宣傳片對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：8月10日—8月13日實(shí)施地點(diǎn)：護(hù)士站對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，1、通過(guò)對(duì)人員培訓(xùn)，了解了不洗手的危害，照片過(guò)目難忘。2、將此內(nèi)容列為新護(hù)士入科培訓(xùn)必備內(nèi)容。對(duì)策效果確認(rèn)：認(rèn)為診療必須洗手的人數(shù)由以前5人的增至15人PD

CA2/2/2023對(duì)策實(shí)施〔四〕對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)提示標(biāo)語(yǔ)主要原因1、診療前手是干凈的可以不洗手2、個(gè)人在工作中對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視改善前：1.不遵守洗手的指征，處置前不常規(guī)洗手。2.沒(méi)有養(yǎng)成習(xí)慣，有時(shí)候處置開(kāi)始了，才想起來(lái)沒(méi)有洗手。對(duì)策內(nèi)容：粘貼標(biāo)語(yǔ).對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：6月19日—7月23日實(shí)施地點(diǎn)：普外科病區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)提示標(biāo)語(yǔ)，減少了診療前不洗手的件數(shù)發(fā)生。對(duì)策效果確認(rèn)：診療前不洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前20人/天，減少到5人/天。PD

CA2/2/2023對(duì)策實(shí)施：〔五〕對(duì)策三對(duì)策名稱(chēng)工作人員互相提醒主要原因1、診療前手是干凈的可以不洗手2、個(gè)人在工作中對(duì)手衛(wèi)生沒(méi)有足夠的重視改善前：1.洗手的五個(gè)時(shí)刻范圍過(guò)大。年輕護(hù)士洗手時(shí)刻不明確。2、認(rèn)為別人不洗手與我無(wú)關(guān)。對(duì)策內(nèi)容：1.細(xì)化洗手的五個(gè)時(shí)刻。2、人人都是監(jiān)督員，發(fā)現(xiàn)對(duì)方?jīng)]有洗手及時(shí)出聲提醒。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：全體護(hù)理人員實(shí)施時(shí)間：6月20日—10月25日實(shí)施地點(diǎn)：普外科病區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)細(xì)化原則、互相提醒，有效減少了不洗手次數(shù)對(duì)策效果確認(rèn)：接觸病人環(huán)境后的洗手依人性由28.9%增至71.9%PD

CA2/2/2023對(duì)策實(shí)施：〔六〕對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)增加手消放置數(shù)量主要原因手速干消毒劑數(shù)量太少改善前：1病房?jī)?nèi)無(wú)手消2.走廊內(nèi)無(wú)扶手，無(wú)放置手消的地方。3.想洗手時(shí)發(fā)現(xiàn)周?chē)鷽](méi)有手消。對(duì)策內(nèi)容：1、取手消存放裝置，每個(gè)病房一瓶手消。2、每輛治療車(chē)上懸掛一瓶手消對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：6月25日—9月30日實(shí)施地點(diǎn)：普外科病區(qū)

對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果